戚亞菲， 何泳藍(lán)， 丁寧， 李源， 馬良坤， 薛華丹， 金征宇

·綜述·

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕的影像學(xué)評(píng)估

戚亞菲， 何泳藍(lán)， 丁寧， 李源， 馬良坤， 薛華丹， 金征宇

隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的提高，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕相關(guān)的并發(fā)癥也得到重視，瘢痕相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與瘢痕的恢復(fù)不良密切相關(guān)。如何準(zhǔn)確、客觀地評(píng)價(jià)瘢痕恢復(fù)情況具有重要意義。目前對(duì)于瘢痕的評(píng)價(jià)集中于厚度和形態(tài)，評(píng)價(jià)時(shí)間主要集中于孕晚期，也有非妊娠狀態(tài)下進(jìn)行的評(píng)估，主要方法有經(jīng)腹壁超聲、經(jīng)陰道超聲、注入生理鹽水B超、子宮輸卵管造影、盆腔MRI等，也有研究嘗試用MRI評(píng)價(jià)子宮瘢痕功能，但對(duì)于瘢痕的厚度、形態(tài)、功能尚未提出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕的影像學(xué)評(píng)估的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

子宮瘢痕； 超聲檢查； 磁共振成像

近年來(lái)，我國(guó)育齡期婦女的剖宮產(chǎn)率明顯升高，田曉波等[1]于2010年在我國(guó)內(nèi)地30個(gè)省份調(diào)查了8420位1978～2010年有孕產(chǎn)史的的婦女，共分娩11440例嬰兒，總剖宮產(chǎn)率由1978～1985年的2%上升到2006～2010年的36.6%，且2001～2010年間升高速度最快。侯磊等[2]對(duì)2011年全國(guó)14個(gè)省份39家醫(yī)院的112138位住院分娩產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行了多中心研究，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)率為54.472%。隨著剖宮產(chǎn)率的提升，相關(guān)并發(fā)癥也得到了更多關(guān)注，“二胎政策”又使其問題更為突顯，郎景和院士為此提出了后剖宮產(chǎn)時(shí)代的概念。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕相關(guān)的急性并發(fā)癥有膀胱子宮間隙血腫、筋膜下血腫、子宮裂開、子宮破裂等，瘢痕相關(guān)的急性并發(fā)癥的評(píng)價(jià)主要應(yīng)用增強(qiáng)CT(復(fù)雜情況下用MRI)；瘢痕相關(guān)的慢性或遠(yuǎn)期并發(fā)癥有瘢痕粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、瘢痕憩室、瘢痕妊娠、胎盤植入等，慢性并發(fā)癥的評(píng)價(jià)主要應(yīng)用經(jīng)陰道或腹部超聲、MRI。除了瘢痕相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于瘢痕本身恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)也具有重要意義[3，4]。

超聲評(píng)估剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕

1.超聲檢查

盆腔超聲在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕的評(píng)價(jià)中應(yīng)用最多，超聲具有應(yīng)用廣泛、價(jià)格便宜、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。相比于經(jīng)腹壁超聲，經(jīng)陰道超聲對(duì)于子宮、卵巢和附件具有更高的分辨力[4，5]。

相關(guān)學(xué)者曾對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕做過一些研究，其中瘢痕厚度是最能反映其恢復(fù)情況的指標(biāo)，大部分研究在孕晚期進(jìn)行。Uharcek等[6]研究了336例經(jīng)腹壁超聲測(cè)量單次剖宮產(chǎn)后孕晚期婦女子宮下段的瘢痕厚度，他們通過受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析得出2.5 mm可作為臨界值，對(duì)預(yù)測(cè)孕晚期呈透明狀態(tài)的子宮下段具有較高的特異度和敏感度，子宮下段全層厚度<2.5 mm提示有子宮裂開的風(fēng)險(xiǎn)。李學(xué)和等[7]研究了2006～2010年杭州市第三人民醫(yī)院98例再次行剖宮產(chǎn)的病例，采用超聲測(cè)量孕晚期子宮下段瘢痕厚度，研究結(jié)果表明，≤3 mm組有2例診斷為先兆子宮破裂進(jìn)行急診手術(shù)，8例無(wú)自覺癥狀者術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌層缺如僅留絨毛膜、蛻膜層、漿膜層；>3 mm組無(wú)先兆子宮破裂，術(shù)中出血、產(chǎn)后出血發(fā)生率和縮宮素用量均明顯少于≤3 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Sen等[8]也進(jìn)行了類似的研究，采用經(jīng)腹部超聲得到的臨界值為3.5 mm，Asakura等[9]采用陰道探頭得到的臨界值為1.6 mm。關(guān)于預(yù)測(cè)先兆子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的瘢痕厚度臨界值，目前并沒有明確的定論。

針對(duì)瘢痕恢復(fù)情況，相關(guān)學(xué)者曾提出“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損”的概念，也可稱之為瘢痕憩室，對(duì)此并沒有統(tǒng)一的定義，大部分研究是利用經(jīng)陰道超聲和鹽水灌注超聲子宮造影在剖宮產(chǎn)后婦女的非孕期完成，主要觀察瘢痕處肌層的變薄和不同形狀的缺損，Ofili-Yebovi等[10，11]比較了瘢痕處殘留肌層與相鄰正常肌層的厚度比，定義比值小于50%為嚴(yán)重缺損，其中殘留肌層厚度是指從缺損頂點(diǎn)到肌層外緣的距離。Vikhareva等[12]將瘢痕處殘留肌層厚度經(jīng)陰道超聲測(cè)量≤2.2 mm、注入生理鹽水B超測(cè)量≤2.5 mm定義為較大缺損。子宮輸卵管造影也可用于診斷瘢痕缺損，表現(xiàn)為對(duì)比劑填充進(jìn)入瘢痕處的缺損中。Wang等[13]測(cè)量了瘢痕處缺損的深度、寬度及殘余肌層厚度，發(fā)現(xiàn)有月經(jīng)后零星出血、月經(jīng)不規(guī)律、慢性盆腔痛、子宮后曲等表現(xiàn)的志愿者瘢痕缺損寬度大于沒有這些表現(xiàn)的志愿者，但瘢痕缺損深度、殘余肌層厚度與這些因素?zé)o明顯關(guān)系；在剖宮產(chǎn)次數(shù)較多的志愿者中，瘢痕缺損的深度和寬度也較大。

2.3D超聲檢查

3D超聲檢查在女性生殖系統(tǒng)中的應(yīng)用正在快速發(fā)展。相比于2D超聲檢查，3D超聲可獲得子宮冠狀面圖像，不僅可以清晰顯示子宮外部形狀，同時(shí)也可提供宮腔內(nèi)的相關(guān)信息。其中，診斷敏感度和特異度最高的是女性生殖系統(tǒng)先天畸形，在盆腔良惡性腫瘤的診斷中也有應(yīng)用[14]。Glavind等[15]嘗試將3D超聲檢查用于瘢痕評(píng)估，他們選擇了58位剖宮產(chǎn)后6～15個(gè)月、存在瘢痕憩室的志愿者，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)瘢痕憩室的深度、長(zhǎng)度、寬度及瘢痕相鄰部位的子宮肌層進(jìn)行了測(cè)量，得出兩位測(cè)量者之間一致性較差的結(jié)論。能否將3D超聲檢查用于剖宮產(chǎn)后瘢痕評(píng)估還需要更多研究的驗(yàn)證。

MRI評(píng)估剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕

1.MRI評(píng)價(jià)瘢痕形態(tài)

MRI可以提供更大的視野和更高的軟組織分辨力，因此在超聲不可行或結(jié)論不確定的情況下，MRI是一個(gè)很好的方法。MRI不僅可對(duì)瘢痕及其相鄰子宮結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量評(píng)估，也可對(duì)瘢痕形態(tài)作出分類。Fiocchi等[16]采用經(jīng)陰道超聲和MRI研究了19例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕，將瘢痕的形態(tài)分為兩類：①線型，子宮內(nèi)膜并未改變；②回縮型，子宮內(nèi)膜發(fā)生改變，子宮肌層變薄或子宮內(nèi)膜中斷。瘢痕水平變薄回縮的子宮肌層導(dǎo)致漿膜面和內(nèi)膜面形成一個(gè)楔形缺損；他們采用MRI和經(jīng)陰道超聲同時(shí)測(cè)量了瘢痕處子宮肌層厚度、瘢痕上緣正常肌層厚度和瘢痕下緣近宮頸內(nèi)口處肌層厚度來(lái)評(píng)價(jià)瘢痕，結(jié)果顯示對(duì)于線型瘢痕，MRI測(cè)得的瘢痕處子宮肌層厚度平均值為7.81 mm,經(jīng)陰道超聲測(cè)量的平均值為5.83 mm，MRI測(cè)得的瘢痕上緣正常肌層厚度和瘢痕下緣正常肌層厚度也均大于經(jīng)陰道超聲的測(cè)量結(jié)果；對(duì)于回縮型瘢痕，兩種方法對(duì)瘢痕處子宮肌層厚度及瘢痕下緣正常肌層厚度的測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，瘢痕上緣正常肌層厚度仍是MRI的測(cè)量結(jié)果較大。除了對(duì)瘢痕及相鄰子宮結(jié)構(gòu)的定量測(cè)量，MRI和經(jīng)陰道超聲在對(duì)瘢痕類型的評(píng)估上也存在差異，MRI對(duì)回縮型瘢痕的檢出率更高。但上述研究為橫軸面研究，并未對(duì)子宮瘢痕隨時(shí)間的變化、瘢痕在再次妊娠過程中的改變及不同厚度瘢痕與再次妊娠結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行前瞻性研究。

MRI也可用于瘢痕憩室的評(píng)估，瘢痕憩室在MRI上表現(xiàn)為子宮前壁不完全破裂，包括內(nèi)膜和肌層的斷裂，但在T2WI上低信號(hào)的漿膜層則是完整的。MRI可對(duì)瘢痕憩室的位置、形態(tài)、大小進(jìn)行精確測(cè)量與評(píng)估。田曉梅等[17]對(duì)130例行MRI檢查且有過剖宮產(chǎn)史的患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)瘢痕憩室的檢出率為55.4%，憩室可位于子宮下段、子宮峽部和宮頸內(nèi)口，形狀可呈半圓形、三角形或其他形狀；他們也測(cè)量了憩室的長(zhǎng)度、寬度、深度及體積，同時(shí)統(tǒng)計(jì)了患者子宮異常出血情況，檢出者中45.8%存在子宮異常出血，異常出血與憩室體積、深度顯著相關(guān)，與憩室長(zhǎng)度、寬度、形狀無(wú)明顯相關(guān)。鐘婷等[18]的研究對(duì)112例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行MRI檢查，憩室的發(fā)生率為42.86%，得出子宮異常出血與憩室的長(zhǎng)度、寬度、深度相關(guān)，與憩室的形狀無(wú)關(guān)的結(jié)論。

盆腔MRI通常需要一些非標(biāo)準(zhǔn)平面的圖像，例如在評(píng)價(jià)子宮發(fā)育畸形時(shí)需要沿子宮長(zhǎng)軸方向的圖像，傳統(tǒng)MRI序列存在定位不準(zhǔn)確等問題。T2-3D序列具有各向同性的分辨率，可在任意方向進(jìn)行重建，有效解決了上述問題，T2-3D序列MRI被證實(shí)在評(píng)價(jià)盆腔疾病中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但標(biāo)準(zhǔn)T2-3D序列因?yàn)楂@取時(shí)間長(zhǎng)等原因在應(yīng)用上受到一定限制，T2-3D-SPACE序列可在能接受的時(shí)間內(nèi)獲得高分辨力圖像，如采用T2-3D-SPACE序列可在8 min內(nèi)獲得一個(gè)1 mm×1 mm×1 mm各向同性體素的完整盆腔圖像[19]，也有研究證明在女性生殖系統(tǒng)應(yīng)用T2-3D-SPACE序列可得到各層分界清晰的圖像。子宮瘢痕相對(duì)于子宮結(jié)構(gòu)，體積較小、形態(tài)多樣，需要各個(gè)方向更好的圖像來(lái)觀察。筆者期待可以將T2-3D-SPACE序列用于子宮瘢痕形態(tài)的評(píng)價(jià)，更好地觀察子宮瘢痕的立體形態(tài)。

2.MRI評(píng)價(jià)瘢痕功能

除了對(duì)子宮瘢痕形態(tài)的評(píng)估，也有學(xué)者利用磁共振擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)和纖維重建對(duì)子宮瘢痕的功能進(jìn)行評(píng)估。DTI通過測(cè)量組織內(nèi)水分子隨機(jī)擴(kuò)散的數(shù)量來(lái)反映組織形態(tài)，這種方法假定水分子擴(kuò)散的方向與肌纖維走形的方向一致，通過計(jì)算擴(kuò)散張量得到各向異性。利用可進(jìn)行纖維示蹤成像的后處理軟件，從每一個(gè)體素的水?dāng)U散曲線入手，評(píng)價(jià)每一個(gè)體素的張量?jī)r(jià)值，從而獲得纖維在三維圖像上的方向。將DTI與3D纖維示蹤成像相結(jié)合，可以描繪出子宮的肌纖維結(jié)構(gòu)，此方法也曾在體外及體內(nèi)被用來(lái)評(píng)價(jià)子宮肌纖維的方向和各向異性[16,20]。

Fiocchi等[21]采用3.0T磁場(chǎng)下的DTI序列在體內(nèi)研究子宮纖維走形，子宮纖維包括環(huán)形和縱行兩種方向，他們研究的5位有剖宮產(chǎn)史的志愿者在子宮前壁峽部并沒有表現(xiàn)出相同的纖維走形，同時(shí)，與未生育者的子宮相比，有剖宮產(chǎn)史者的子宮前壁下部的纖維數(shù)量和密度也有所減少，原來(lái)排列有序的子宮纖維在瘢痕處也變得紊亂。Fiocchi等[16]采用經(jīng)陰道超聲和3.0T MR-DTI研究了19例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕患者，并選取12位經(jīng)陰道生產(chǎn)者作為對(duì)照組，除了對(duì)瘢痕形態(tài)進(jìn)行描述和分類外，他們還將DTI與3D重建相結(jié)合，得到了子宮纖維分布的相關(guān)信息，結(jié)合子宮瘢痕類型的分類，他們發(fā)現(xiàn)回縮型瘢痕子宮前壁瘢痕處的肌纖維密度小于線型瘢痕子宮。

DTI在瘢痕評(píng)估中的應(yīng)用的相關(guān)研究樣本量較小，且主要為橫軸面及回顧性研究，未來(lái)有望擴(kuò)大樣本量，并實(shí)現(xiàn)前瞻性研究。

目前對(duì)于瘢痕的評(píng)價(jià)尚未得到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大部分研究還是應(yīng)用超聲、宮腔造影等方法，也有學(xué)者采用MRI評(píng)價(jià)子宮瘢痕的形態(tài)及功能，得到的結(jié)果與超聲有一定差異。此外，目前的研究主要為回顧性或橫軸面研究，我們期待能夠有更多新的影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于瘢痕的研究，同時(shí)，將前瞻性研究與目前的研究結(jié)果相結(jié)合，獲得評(píng)價(jià)瘢痕恢復(fù)情況的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

[1] 田曉波，吳久玲，李波華.1978-2010年我國(guó)40個(gè)縣剖宮產(chǎn)率及相關(guān)因素[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，48(5):391-395.

[2] 侯磊，李光輝，鄒麗穎.全國(guó)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(10):728-735.

[3] 李莉，陳漢威，劉德祥.MRI對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2014，29(1):81-84.

[4] Rodgers SK，Kirby CL，Smith RJ，et al.Imaging after cesarean delivery- acute and chronic complications[J].Radiographics，2012，32(6):1693-1712.

[5] Langer JE，Oliver ER，Lev-Toaff AS，et al.Imaging of the female pelvis through the life cycle[J].Radiographics，2012，32(6):1575-1597.

[6] Uharcek P，Brestansk A，Ravinger J，et al.Sonographic assessment of lower uterine segment thickness at term in women with previous cesarean delivery[J].Arch Gynecol Obstet,2015,292(3):609-612.

[7] 李學(xué)和,郭旻華,金博宏.B超檢測(cè)妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對(duì)再次剖宮產(chǎn)的意義[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(9):568-573.

[8] Sen S,Malik S,Salhan S.Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment thickness in patients of previous cesarean section[J].Int J Gynaecol Obstet,2004,87(3):215-219.

[9] Asakura H,Nakai A,Ishikawa G,et al.Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to the onset of labor[J].J Nippon Med Sch,2000,67(5):352-356.

[10] Ofili-Yebovi D,Ben-Nagi J,Sawyer E,et al.Deficient lower-segment cesarean section scars:prevalence and risk factors[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31(1):72-77.

[11] Tower AM,Frishman GN.Cesarean scar defects:an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[J].J Minim Invasive Gynecol,2013,20(5):562-572.

[12] Vikhareva Osser O,Valentin L.Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J].BJOG,2010,117(9):1119-1126.

[13] Wang CB,Chiu WW,Lee CY,et al.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number,defect size,clinical symptoms and uterine position[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):85-89.

[14] Turkgeldi E,Urman B,Ata B.Role of three-dimensional ultrasound in gynecology[J].J Obstet Gynaecol India,2015,65(3):146-154.

[15] Glavind J,Madsen LD,Uldbjerg N,et al.Cesarean section scar measurements in non-pregnant women using three-dimensional ultrasound:a repeatability study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,201(6):65-69.

[16] Fiocchi F,Petrella E,Nocette L,et al.Transvaginal ultrasound assessment of uterine scar after previous caesarean section:comparison with 3T-magnetic resonance diffusion tensor imaging[J].Radiol Med,2015,120(2):228-238.

[17] 田曉梅,陳守真,張國(guó)福,等.MRI對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷價(jià)值[J].腫瘤影像學(xué),2014,23(2):91-94.

[18] 鐘婷,謝潔林,楊國(guó)福,等.MRI對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷價(jià)值分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2016,27(8):1467-1468.

[19] Lim KK,Noe G,Hornsey E,et al.Clinical applications of 3D T2-weighted MRI in pelvic imaging[J].Abdom Imaging,2014,39(5):1052-1062.

[20] Weiss S,Jaermann T,Schmid P,et al.Three-dimensional fiber architecture of the nonpregnant human uterus determined ex vivo using magnetic resonance diffusion tensor imaging[J].Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol,2006,288(1):84-90.

[21] Fiocchi F,Nocetti L,Siopis E,et al.In vivo 3T MR diffusion tensor imaging for detection of the fibre architecture of the human uterus:a feasibility and quantitative study[J].Br J Radiol,2012,85(11):1009-1017.

R714.22; R445.1; R445.2

A

1000-0313(2017)09-0981-03

2016-06-30

2017-02-24)

100730 北京，北京協(xié)和醫(yī)院放射科

戚亞菲(1991-)，女，陜西西安人，博士后，主要從事女性生殖系統(tǒng)MRI及胰腺影像研究工作。

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.09.019