被認為會因觸及太多利益而難以推動的藥品零加成改革，也可以成為公立醫(yī)院管理效率改善的契機。

改革進入深水區(qū)，醫(yī)改尤其如此。

面對這個世界難題，中國最新一輪醫(yī)改從不同的側面，為醫(yī)改開出了一組頗為繁雜的“復方”。其中針對藥價虛高，醫(yī)改從藥品采購、流通和公立醫(yī)院零加成的全環(huán)節(jié)，出臺了一系列措施。藥品零加成是藥品流通中涉及公立醫(yī)院的最后一環(huán)，也是被認為推行阻力最大的一環(huán)。

今年兩會的新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生計生委回應了遏制藥價虛高的問題。國家衛(wèi)計委副主任王賀勝介紹，按照今年政府工作報告的要求，2017年要全面推開公立醫(yī)院的綜合改革，全部取消藥品加成。這意味著我國公立醫(yī)療機構將徹底告別“以藥補醫(yī)”的時代。

公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”將在中國完全終結，但是，公立大醫(yī)院為此都做好準備了嗎？

新聞發(fā)布會上，兩座內(nèi)地名不見經(jīng)傳的城市——福建三明和安徽天長，得到了衛(wèi)計委的點名表揚，這兩座城市由于在本地大刀闊斧地推行藥品零加成，擺脫了以藥補醫(yī)的舊模式，在醫(yī)改中備受矚目。上海也是200個藥品零加成改革試點城市之一。在改革過程中，一些醫(yī)院結合自身情況，主動探索出一套控制藥價虛高的管理方法。上海市第一人民醫(yī)院就借助SPD供應鏈新模式、完善臨床藥師制度，不僅完成了藥品零加成改革任務，還提高了醫(yī)院內(nèi)藥物管理的效率，同時，臨床藥師重新發(fā)揮了保證用藥安全和控制藥費的重要作用。

這些寶貴的經(jīng)驗說明，被認為會因觸及太多利益而難以推動的藥品零加成改革，也可以成為公立醫(yī)院管理效率改善的契機。

63年藥品加成退出歷史

多年來，醫(yī)改是全國兩會最受關注的話題之一。3月11日，國家衛(wèi)生計生委主任李斌、副主任王培安和副主任、國務院醫(yī)改辦主任王賀勝就“‘十三五開局之年衛(wèi)生計生改革發(fā)展”的相關問題，回答中外記者的提問。

有媒體提問關于藥品零加成全面實施的問題，國務院醫(yī)改辦主任王賀勝確認了這一消息。

藥品加成在我國已經(jīng)運行60多年，是建國初期經(jīng)濟困難環(huán)境下誕生的一項政策。

建國初期，我國制藥工業(yè)落后，同時由于受到封鎖，藥品嚴重匱乏。當時，國內(nèi)醫(yī)院常用藥品只有400-600種，臨床用藥簡單，不合理用藥的情況幾乎沒有。1954年，“藥品加成政策”出臺，提出“國家允許醫(yī)療機構在零售藥品時，可以在批發(fā)價格基礎上進行加成，形成藥品的零售價格”。由于處于計劃經(jīng)濟時代，政府承擔了公立醫(yī)院的盈虧，民眾就醫(yī)幾乎是福利性質(zhì)的，所以藥品加成政策，對患者就醫(yī)沒有影響。

從上世紀80年代開始，情況發(fā)生了很大的變化。中國市場開放，經(jīng)濟發(fā)展，中國制藥工業(yè)崛起，外企大量進入，使得藥品品種和供應量都大大提高，處方藥達到約7000種。這個階段，各類新藥層出不窮，供患者使用的藥品多了，醫(yī)生選擇的余地也大了。這一方面給治療帶來了好處，但同時也顯現(xiàn)出“副作用”——藥物濫用現(xiàn)象加重，流通領域不規(guī)范競爭嚴重。

當然，僅僅是藥品品種增加并不足以產(chǎn)生“副作用”，同樣上世紀80年代開始，政府向公立醫(yī)療機構的投入比例從30%逐漸下降到10%，醫(yī)院有了自負盈虧的壓力，在醫(yī)療服務價格沒能合理上漲的前提下，藥品收入，就成了公立醫(yī)院重要的業(yè)務收入來源。到2008年，公立醫(yī)院藥品收入占業(yè)務收入的比例，達到46%。

這個簡單的數(shù)字背后，是患者感受到的“看病貴”?；颊咚^的看病貴，很大部分是花在藥品和檢查上的費用。醫(yī)生有了開“大處方”的動力，一些醫(yī)生也開始從形形色色的醫(yī)藥代表那里獲得豐厚的“回報”。曾經(jīng)一度，一些醫(yī)生在各種“回報”中獲得的收益，比正常收入還要多。

對這一段歷史，國務院醫(yī)改辦主任王賀勝如此評價：“藥品加成”政策是我國上世紀50年代困難時期實行的一個政策，當時是具有積極意義的。但是，隨著我們國家經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，“以藥補醫(yī)”逐步演化成為一種逐利機制，大處方、大輸液、濫用抗菌素等問題日益嚴重，推高了醫(yī)療費用，削弱了公立醫(yī)療機構的公益性，損害了群眾的利益，人民群眾反映強烈，我們迫切需要通過改革來解決。

醫(yī)改最難啃的“硬骨頭”

2009年新一輪醫(yī)改以來，主管部門一直把取消“藥品加成”作為破除“以藥補醫(yī)”機制的切入點和突破口。2011年起，所有政府辦的基層公立醫(yī)療機構取消了藥品加成。2015年，在縣級公立醫(yī)院全部取消了藥品加成。

2016年，藥品零加成的改革開始涉足大型公立醫(yī)院，200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開始逐步取消藥品加成?！懊磕杲档退幤焚M用，公立醫(yī)院的藥占比由2009年的46%下降到40%，一定程度上減輕了群眾的醫(yī)療負擔。據(jù)今年不完全統(tǒng)計，預計將再次為群眾節(jié)省藥品費用600億-700億元?！?/p>

改革前，公立醫(yī)院有服務收費、藥品加成收入和政府補貼這三個補助渠道。改革后，取消藥品加成，公立醫(yī)院只剩下服務收費和政府補助兩個渠道，其中必然會遇到阻力。王賀勝說：“要實現(xiàn)這樣的目標，改變以前的運行機制，還是很難的。因為它既涉及了深刻的利益調(diào)整，改的是體制機制，又涉及到醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革。所以，我們說取消‘以藥補醫(yī)這個機制，是我們深化醫(yī)改的重中之重，也是我們今年最難啃的‘硬骨頭。”

取消藥品加成，對于公立醫(yī)院來說可謂牽一發(fā)而動全身。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院院長郭小毛今年1月接受《健康報》采訪時介紹，取消藥品加成后，補償不足成為上海各大醫(yī)院面臨的普遍問題，而這一問題在腫瘤?？漆t(yī)院表現(xiàn)得更為突出。借鑒一些地方的做法，實行“一院一策”的補償方式，成為許多?？漆t(yī)院的期待。

“與綜合性醫(yī)院相比，腫瘤醫(yī)院手術患者的均次費用和藥占比相對較低，但由于為許多患者提供化療服務，導致醫(yī)院總體藥占比相對偏高。因此，取消藥品加成給醫(yī)院運行帶來的影響十分明顯?！惫∶f，由于實行了藥品零加成，2016年，該院收入比前一年減少了1.3億元，而獲得的調(diào)價補償只有大約4000萬元，還有7000萬～8000萬元的缺口沒有補齊。盡管上海市已提高了門診掛號費、手術費等部分醫(yī)療服務價格標準，但對腫瘤專科醫(yī)院的補償效果有限，還需要盡快有針對性地開展放射治療等技術的成本測算，并及時調(diào)整服務價格。

上海市第一人民醫(yī)院是一家大型綜合三甲醫(yī)院，院長王興鵬也向記者攤開了賬本。在這家醫(yī)院，近年來政府加大對預算內(nèi)大型設備、基本建設等項目投入。除此以外，以2016年為例，醫(yī)院扣除項目收入以外的收入結構分別為：來自政府的基本補助收入占4.5%，醫(yī)療服務收入占41.5%，藥品收入占33.6%，耗材收入占18.5%。王興鵬認為，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院的收入將主要依靠醫(yī)療服務收入，這會對醫(yī)院運轉(zhuǎn)帶來不小的壓力，同時也會進一步倒逼公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務結構，為轉(zhuǎn)型升級發(fā)展提供了難得的機遇。

一箭多鳥的改革探索

今年，將成為中國“以藥補醫(yī)”的終結年，但擺在公立醫(yī)院面前的改革難題，卻剛剛展開。

國務院醫(yī)改辦主任王賀勝給出了原則性的改革思路：重點是要按照“騰籠換鳥”的思路，按照騰空間、調(diào)結構、保銜接的路徑，破除舊機制、建立新機制。騰空間，就是要開展藥品的生產(chǎn)流通使用全流程改革，要擠壓藥品價格的虛高水分，還要開展醫(yī)保支付方式的改革，來激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)務人員合理用藥、控制費用的內(nèi)生動力。調(diào)結構，就是把降低藥品價格、規(guī)范醫(yī)療服務行為騰出的空間用于調(diào)整醫(yī)療服務價格，要把檢查、檢驗的價格降下去，把服務的價格提上來，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務的價值，優(yōu)化醫(yī)院的收入結構。保銜接，就是醫(yī)保支付和財政補助，醫(yī)保支付和財政補助政策要同步跟進、無縫對接，確保群眾負擔總體不增加。

在這些原則性的指導意見中，公立醫(yī)院只能在能夠掌控的環(huán)節(jié)中尋找突破。

2013年開始，上海市第一人民醫(yī)院開始了自己對藥物流通環(huán)節(jié)的改革。中國公立醫(yī)院傳統(tǒng)的做法是，自己的藥劑科掌管藥品進入醫(yī)院以后的所有工作，包括進貨、分發(fā)、管理、結賬等等，這些事務性的繁瑣工作，讓藥劑科變成了一個“準物流公司”，藥劑科的藥師們未能發(fā)揮專業(yè)能力。同時，藥劑科粗放式的管理方式，也給各個環(huán)節(jié)帶來了“回扣”空間。為了改變這種現(xiàn)狀，上海市第一人民醫(yī)院開始推行SPD供應鏈新模式。

記者在這家醫(yī)院采訪時看到，所謂SPD供應鏈新模式，核心在“讓專業(yè)的人做專業(yè)的事”。醫(yī)院將專業(yè)的藥品物流企業(yè)引入醫(yī)院，這家公司提供一支專業(yè)院內(nèi)服務團隊進駐醫(yī)院。過去，藥品物流企業(yè)只負責將藥品送到醫(yī)院藥劑科倉庫，現(xiàn)在，專業(yè)的物流管理人員將服務延伸到院內(nèi)，他們會管理庫存、負責將藥物發(fā)放到各個需要的部門，在門診藥房和病房藥房，也有企業(yè)的專業(yè)人員與醫(yī)院員工一起工作。

藥品物流企業(yè)的進駐，大大提高了醫(yī)院藥品管理的效率。改革后，自動發(fā)藥機、智能存儲、RFID、毒麻柜等智能設備被應用到醫(yī)院中。藥品物流企業(yè)工作人員給記者展示一張交通卡模樣的卡片，這張卡片隨著耗材送到某個科室的智能儲存柜中，如果耗材開箱使用，卡片會將信息反饋到管理系統(tǒng)，耗材用完，科室里的人只要將卡片放到固定的位置，管理系統(tǒng)就知道用完了，需要補充，倉庫就會立即進行補貨。

物流服務全程的信息化管理和專業(yè)化管理，使醫(yī)護人員從繁雜的物流工作中剝離出來，專注醫(yī)務工作，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。院長王興鵬說，通過改革，醫(yī)院進一步梳理了藥品目錄。在滿足臨床治療需求前提下，最大限度地減少醫(yī)生在選擇藥物時的隨意性。

SPD供應鏈新模式，讓專業(yè)藥師得以從事務性工作中釋放出來，由此，臨床藥師制度的改革也得以推行。

經(jīng)過3年的探索，臨床藥師制度已經(jīng)成為這家醫(yī)院的特色之一，復旦大學醫(yī)院管理研究所發(fā)布的“2015年度中國醫(yī)院最佳專科聲譽排行榜”上，上海市第一人民醫(yī)院臨床藥學學科名列全國第四。

臨床藥學在我國長期被忽視，臨床藥師也一直被認為是醫(yī)院里可有可無的角色。上海市第一人民醫(yī)院有60多名接受過系統(tǒng)教育的臨床藥學專業(yè)人員。過去，他們大多“蜷縮”在辦公室里做一些整理資料、研究性的工作，承擔著事后管理的責任。改革后，60多名臨床藥師下沉到各個科室，面對面地服務病人，在用藥上為臨床醫(yī)生提供專業(yè)幫助。

記者在心外科病房見到了臨床藥師李琴，這位擁有藥理學博士學位的臨床藥師，每天都在心外科上班。

一早，李琴要參加科室交班，與臨床醫(yī)生一起討論患者病情。交班結束后，李琴開始了她自己的藥學查房。與臨床醫(yī)生查房不同，李琴關注的是患者的用藥情況。如果有新病人入院，她要先調(diào)查入院前病人吃了哪些藥，評估這些藥對即將進行的手術是否有影響。她還要監(jiān)測患者在入院接受治療后，是否有藥物不良反應，已用的藥是否需要調(diào)整。對于即將出院的病人，李琴要交代出院后的用藥規(guī)范?！拔覀冞@個科室的藥，有的藥用超量會有出血風險，用得不夠會發(fā)生血栓，所以用藥教育非常重要?！崩钋僬f。

李琴的用藥教育，會細致到飯前還是飯后服用，多久需要到醫(yī)院監(jiān)測，用量怎樣調(diào)整等等。在中國的大醫(yī)院，臨床醫(yī)生往往無暇如此細致地為患者提供用藥教育，臨床藥師的作用更加重要。

除了對患者的用藥監(jiān)測和教育，作為臨床藥師，李琴還負責為臨床醫(yī)生提供藥物方面的專業(yè)指導，逐漸與臨床醫(yī)生形成了合作關系。有了臨床藥師的參與，臨床醫(yī)生在開藥時，行為會更加規(guī)范。另外，醫(yī)院醫(yī)政管理部門根據(jù)臨床藥師在各學科監(jiān)測用藥情況，每月進行動態(tài)分析。發(fā)現(xiàn)有異動現(xiàn)象，則及時約談科主任及醫(yī)療組長，從源頭把控用藥上的不良行風行為。

中國“以藥補醫(yī)”的終結，必然會影響到醫(yī)院傳統(tǒng)藥劑科的存在價值，上海市第一人民醫(yī)院的系列改革措施，將過去側重在藥物流通管理的藥劑科，改造成為如今將主要精力都用在臨床藥學服務上的臨床藥學服務團隊。這樣的改革，事實上也讓醫(yī)院為應對藥品零加成等醫(yī)改舉措給公立醫(yī)院帶來的沖擊，做好了準備。

從“醫(yī)藥補醫(yī)”終結年開始，中國大型公立醫(yī)院將面對更多的考驗。