歐 燕，張雪峰 ，王 淼

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院·石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830002）

·合理用藥·

我院2013年至2015年麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用回顧性分析

歐 燕，張雪峰 ，王 淼

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院·石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830002）

目的了解醫(yī)院中心藥房麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用情況，初步評(píng)價(jià)癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則的推行情況，為合理應(yīng)用麻醉藥品提供參考。方法通過用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（DDC）及藥物利用指數(shù)（DUI）分析醫(yī)院中心藥房2013年至2015年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況。結(jié)果該院中心藥房所用9種麻醉性鎮(zhèn)痛藥DUI均不超過1．0，癌痛患者口服及外用制劑處方比例由87．53%升至96．74%，芬太尼透皮貼、枸櫞酸舒芬太尼注射液、嗎啡注射液年銷售金額增長(zhǎng)率均下滑。結(jié)論該院中心藥房麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用基本合理，符合癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥；用藥頻度；限定日費(fèi)用；合理用藥

麻醉藥品對(duì)中樞神經(jīng)有麻醉作用，可減輕或緩解疼痛，臨床常用于劇烈疼痛的短期使用或癌癥患者癌性疼痛的治療，又稱“麻醉性鎮(zhèn)痛藥”。連續(xù)使用、濫用或不合理使用麻醉藥品，患者易產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性，因此屬于國(guó)家特殊管理的藥品。在美國(guó)，麻醉藥品有獨(dú)立的麻醉藥品管理體系，并與各地區(qū)藥品監(jiān)督管理局配合形成各地區(qū)麻醉藥品管理網(wǎng)，以規(guī)范其使用，從而降低使用風(fēng)險(xiǎn)[1]。2005年，國(guó)務(wù)院頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》及相關(guān)管理辦法的制定，對(duì)我國(guó)麻醉藥品規(guī)范化管理和使用提出了明確指示。筆者統(tǒng)計(jì)并分析了我院2013年至2015年麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用情況，旨在為該類藥的臨床合理使用和規(guī)范化管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導(dǎo)出我院中心藥房2013年至2015年麻醉鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用及相關(guān)科室情況，統(tǒng)計(jì)各類藥品的通用名、規(guī)格、包裝、單位、銷售量及銷售金額。

1．2 方法

使用 Excel軟件處理數(shù)據(jù)。采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析方法，計(jì)算各麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（defined daily cost，DDC）及藥物利用指數(shù)（DUI）。

DDD值：指為達(dá)到治療目的而用于成人的平均日劑量，參照2010年版《中國(guó)藥典》、第17版《新編藥物學(xué)》[2]及藥品說明書規(guī)定的日劑量而定，相關(guān)計(jì)算公式如下。

DDDs值：DDDs＝某藥的總用藥量／該藥的DDD值。同一藥物不同劑型因DDD值不同，需分別計(jì)算DDDs后相加得到總DDDs。DDDs可衡量藥品的使用頻率，反映不同年度的藥物使用動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，其值越大，說明藥物使用頻率越高。

DDC值：DDC＝該藥年銷售總金額（元）／該藥的DDDs值。DDC表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，代表藥品的總價(jià)格水平。DDC越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

表1 2013年至2015年麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量及使用合理性

表2 2013年至2015年麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥總金額情況及DDC

藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）：DUI＝DDDs／用藥天數(shù)，DUI≤1為用藥合理。

2 結(jié)果

2．1 治療方案

2013年至2015年，我院中心藥房所用麻醉性鎮(zhèn)痛藥有9種，其中口服制劑3種，外用貼劑1種，注射劑5種，能滿足臨床患者個(gè)性化用藥需求。癌痛患者口服及外用制劑處方比例由87．53%升至96．74%，且遠(yuǎn)大于注射劑處方量。符合WHO制訂的癌痛三階梯止痛治療方案中首選口服制劑和無(wú)創(chuàng)途徑給藥的原則。

2．2 用藥量

可待因?yàn)榘┩吹诙A梯麻醉鎮(zhèn)痛藥，3年間DDDs有增長(zhǎng)趨勢(shì)；嗎啡緩釋片DDDs排序也有所提高，僅次于手術(shù)用麻醉鎮(zhèn)痛藥。中心藥房9種麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DUI均不超過1．0，提示我院麻醉藥品的臨床應(yīng)用較合理，詳見表1。

2．3 用藥金額及DDC

3年間，麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥總金額有增長(zhǎng)趨勢(shì)，但部分價(jià)格較高藥品的DDC明顯降低，如芬太尼透皮貼、枸櫞酸舒芬太尼注射液、嗎啡注射液、嗎啡緩釋片年銷售金額增長(zhǎng)率均有所下滑，其中，前兩者下滑與DDC值較大有關(guān)；可待因片與鹽酸瑞芬太尼注射液年銷售金額增長(zhǎng)率均有上升趨勢(shì)，特別是可待因片，2015年年銷售金額較2014年增長(zhǎng)85．97%，而其DDC值較小，詳見表2。表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，用藥更合理。

3 討論

3．1 用藥量整體分布趨勢(shì)

3．1．1 硫酸嗎啡緩釋片

硫酸嗎啡緩釋片是美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛臨床實(shí)踐指南推薦治療重度癌痛的首選藥，也是WHO推薦控制重度癌痛的首選藥物[3－4]。其釋藥時(shí)間長(zhǎng)且能恒定釋放藥量，避免了釋藥不穩(wěn)定導(dǎo)致的不良反應(yīng)和疼痛再發(fā)生。且使用方便，鎮(zhèn)痛效果好，成癮性相對(duì)小于注射劑，在我院的DDDs連續(xù)3年居我院前3位，2014年年銷售金額較 2013年增長(zhǎng)88．42%，2015年年銷售金額增長(zhǎng)率有所下降，主要因不同規(guī)格混合統(tǒng)計(jì)所致，其中10 mg規(guī)格藥年銷售金額增長(zhǎng)率明顯增加，而30 mg規(guī)格藥年銷售金額有所下降。2015年硫酸嗎啡緩釋片DDDs顯著升高，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加至達(dá)到理想緩解疼痛且無(wú)明顯不良反應(yīng)為止。

3．1．2 磷酸可待因片

磷酸可待因片可選擇性抑制延髓的咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／12～1／7，但強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥。其能抑制支氣管腺體的分泌，可使痰液黏稠，難以咳出，故不宜用于痰多黏稠的患者，但適用于伴有胸痛的劇烈干咳。磷酸可待因片作為第二階梯弱阿片類藥物，年銷售金額增長(zhǎng)率明顯增加，且DDDs由第7位升至第4位，DDC較其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥低，可緩解長(zhǎng)期用藥患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

3．1．3 芬太尼透皮貼

芬太尼透皮貼適用于需要應(yīng)用阿片類止痛藥物的重度慢性疼痛，為無(wú)法口服止痛藥或需長(zhǎng)時(shí)間使用止痛藥但無(wú)法耐受肌肉注射患者的最佳選擇。其可在72 h內(nèi)持續(xù)、系統(tǒng)、勻速地釋放芬太尼，釋藥速率由異分子聚合物釋放膜及芬太尼透皮的速率決定。持續(xù)使用同樣大小的72 h貼劑，血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，使用方便，同時(shí)也可避免口服給藥造成的首過效應(yīng)和胃腸滅活，為癌痛第三階梯止痛推薦藥物[5]。阿片類鎮(zhèn)痛藥改用芬太尼透皮貼劑的患者中，可能會(huì)出現(xiàn)阿片類藥物的戒斷癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、焦慮和寒戰(zhàn)，需注意。我院芬太尼透皮貼DDDs和年銷售金額增長(zhǎng)率有明顯下降趨勢(shì)，與其DDC值偏高而患者經(jīng)濟(jì)承受能力有限相關(guān)。

3．1．4 枸櫞酸芬太尼、瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼針劑

枸櫞酸芬太尼針分子結(jié)構(gòu)與嗎啡類似，作用強(qiáng)度為嗎啡的50～100倍，成癮性較嗎啡小。其作用與嗎啡相近，除鎮(zhèn)痛作用外，還能減慢心率、抑制呼吸、減少平滑肌蠕動(dòng)等，適用于各種疼痛及外科、婦科等手術(shù)后和手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛；也用于防止或減輕手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄；還可作為麻醉輔助藥，與麻醉藥合用。其不良反應(yīng)與嗎啡類似，過量使用會(huì)引起呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。

瑞芬太尼針為國(guó)家二類新藥，新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快，體內(nèi)無(wú)蓄積，血藥濃度平穩(wěn)，作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效價(jià)強(qiáng)，患者用藥后恢復(fù)迅速，不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。阿片受體激動(dòng)劑在人體內(nèi)1 min左右可迅速達(dá)到血－腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快、維持時(shí)間短，與其他芬太尼類似物明顯不同。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其不良反應(yīng)呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮 類藥物合用有協(xié)同作用。目前在國(guó)外廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)，如胸外科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、門診手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。

枸櫞酸舒芬太尼針為強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是特異性μ阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)μ受體的親合力比芬太尼（fentanyl）強(qiáng)7～10倍。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)好幾倍，且有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證足夠的心肌供氧[6]。

作為手術(shù)止痛藥，瑞芬太尼針在三者中排名居首，這與其起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)有關(guān)，雖其DDC值較高，但并未影響DDDs和年銷售金額增長(zhǎng)率；枸櫞酸舒芬太尼針DDDs和年銷售金額增長(zhǎng)率有下降趨勢(shì)，與其DDC值偏高有關(guān)，加之有同類麻醉鎮(zhèn)痛藥可以替代，從而限制了其使用；枸櫞酸芬太尼針雖然DDC值偏低，但臨床療效有限，其DDDs和年銷售金額增長(zhǎng)率均不高，并有下降趨勢(shì)。

3．1．5 鹽酸哌替啶注射液、鹽酸嗎啡注射液

鹽酸哌替啶注射液為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于各種劇痛，如創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、麻醉前用藥，或局部麻醉與靜吸復(fù)合麻醉輔助用藥等。用于內(nèi)臟絞痛時(shí)，應(yīng)與阿托品配伍；用于分娩止痛時(shí)，須監(jiān)護(hù)對(duì)新生兒呼吸的抑制作用；麻醉前給藥、人工冬眠時(shí)，常與氯丙嗪、異丙嗪組成人工冬眠合劑應(yīng)用；用于心源性哮喘，有利于消除肺水腫；慢性重度疼痛的晚期癌癥患者不宜長(zhǎng)期使用。

鹽酸嗎啡注射液為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛。心肌梗死而血壓尚正常者，應(yīng)用本品可使患者鎮(zhèn)靜，并減輕心臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)用于心源性哮喘可使肺水腫癥狀暫時(shí)緩解。麻醉和手術(shù)前給藥可保持患者寧?kù)o進(jìn)入嗜睡[7－9]。

上述兩藥作用時(shí)間短，一般不用于癌癥患者的止痛，DDDs和年銷售金額增長(zhǎng)率均不高，這和其臨床應(yīng)用范圍限制有很大關(guān)系。

3．2 用藥中的不足

3．2．1 藥物濫用

我院腫瘤科患者逐年增加，多數(shù)患者長(zhǎng)期使用麻醉藥鎮(zhèn)痛，部分醫(yī)師會(huì)依據(jù)患者開藥的要求，在規(guī)定允許的劑量外加大處方用藥量，而未對(duì)患者重新交代實(shí)際的用法用量，導(dǎo)致部分麻醉藥品不合理流入患者手里，造成麻醉藥品濫用。

3．2．2 患者用藥監(jiān)管缺失

麻醉鎮(zhèn)痛藥應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定間隔給藥。用藥前必須先測(cè)定能控制患者疼痛的劑量，下次給藥應(yīng)在前一次藥效消失前進(jìn)行以持續(xù)緩解疼痛。有些患者因突發(fā)劇痛，可按需給藥。由于患者對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥療效期望過高，當(dāng)目前給藥劑量無(wú)法滿足患者本人鎮(zhèn)痛需求，他們會(huì)自行加大給藥劑量或給藥頻次，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后果可能十分嚴(yán)重。

3．2．3 用藥單一

有的醫(yī)師在使用麻醉鎮(zhèn)痛藥過程中往往忽略了第一、第二階梯治療用藥，而是一味加大麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量[8－13]，較少與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用，這是不妥的。因?yàn)楹笳呒饶茉黾影⑵愃幬锏闹雇葱Ч挚蓽p少阿片類藥物用量，降低藥物成癮性。

3．2．4 臨床醫(yī)師藥理知識(shí)欠缺

如可待因片作為肺癌患者咳嗽鎮(zhèn)痛藥時(shí)，有的醫(yī)師誤以為增加劑量可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[9]，但加量使用可能導(dǎo)致臨床療效欠佳，甚至加重患者的疼痛，影響治療。

3．3 改進(jìn)與建議

3．3．1 積極干預(yù)

可通過專人進(jìn)行麻醉藥品處方點(diǎn)評(píng)，針對(duì)異常劑量處方及時(shí)與醫(yī)師溝通，詳細(xì)了解患者的病情，上報(bào)臨床藥師并實(shí)時(shí)跟蹤藥品流通狀態(tài)，為潛在的理性干預(yù)提供依據(jù)，保證整個(gè)環(huán)節(jié)藥品的正確使用。此外，嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，限定麻醉藥品用藥量。住院患者使用麻醉藥品，均應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管下進(jìn)行，杜絕患者直接接觸麻醉藥品，為保證麻醉藥品的監(jiān)管，其發(fā)放和使用過程必須經(jīng)醫(yī)務(wù)人員雙人審核、簽字，確保流通過程在監(jiān)管范圍之內(nèi)。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)疼痛程度選擇不同強(qiáng)度的止痛藥。輕度疼痛，首選三階梯用藥方案中第一階梯的非阿片止痛藥物（以阿司匹林為代表）；如達(dá)不到止痛效果或疼痛繼續(xù)加劇，則為中度疼痛，可選用非阿片類藥物加弱阿片類藥物（以可待因?yàn)榇恚?；若仍不能控制疼痛或疼痛加劇，則為重度疼痛，可選用強(qiáng)阿片類藥（以嗎啡為代表），并可同時(shí)加用非阿片類藥物，后者既能增加阿片類藥物的止痛效果，又可減少阿片類藥物用量，降低藥物成癮性[14－16]。藥師應(yīng)定期開展麻醉藥品用藥調(diào)查與分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出，糾正不合理用藥現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化使用麻醉藥品進(jìn)行培訓(xùn)，提高其專業(yè)水平。

3．3．2 形成網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)控

國(guó)際上較先進(jìn)的麻醉藥品管理系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)麻醉藥品的電子化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，并非停留在利用軟件記錄麻醉藥品的相關(guān)信息上，而是更多實(shí)現(xiàn)了麻醉藥品的實(shí)時(shí)監(jiān)控和實(shí)時(shí)分析。國(guó)內(nèi)的麻醉藥品管理已可與HIS聯(lián)網(wǎng)，具體如何推廣仍有待商榷。但值得肯定的是，我國(guó)麻醉藥品電子印簽卡網(wǎng)絡(luò)也能與國(guó)際水平接軌，麻醉藥品電子印簽卡網(wǎng)絡(luò)的普及，將進(jìn)一步提高麻醉藥品的管理水平。

[1]劉 勇，吳曉明，顧建琴．淺談美國(guó)麻醉藥品風(fēng)險(xiǎn)管理[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，34（13）：1131－1134．

[2]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第17版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：164－179．

[3]Yamaguchi T，Shima Y，Morita T，et al．Clinical guideline for pharmacological management of cancer pain：the Japanese Society of Palliative Medicine recommendations[J]．Jpn J Clin Oncol，2013，43(9)：896－909．

[4]Cheng D，Majlesi N．Emergency department opioid prescribing guidelines for the treatment of non－cancer related pain[J]．AmericanAcademyof EmergencyMedicine,2013，12(6)：325－328．

[5]呂小群，張 軍．我院2012年－2014年住院患者麻醉藥品使用分析[J]．中國(guó)藥房，2016，27（5）：590－593．

[6]史 軼．我院2008－2011年麻醉藥品應(yīng)用情況的回顧性分析[J]．中國(guó)新藥雜志，2012，21（16）：1950－1952．

[7]黃莉莉，劉 慧，王 欣，等．南京地區(qū)34家醫(yī)院2011－2013年麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用分析[J]．中國(guó)藥房，2014，25（30）：2802－2804．

[8]趙愛賢，王 鵬．麻醉藥品臨床管理與使用亂象分析與對(duì)策[J]．中國(guó)藥業(yè)，2015，24（18）：4－6．

[9]張 喬，丁玉峰，貢雪 ，等．腫瘤疼痛患者使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方點(diǎn)評(píng)[J]．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，34（10）：1376－1380．

[10]梁 悅．癌痛示范病房創(chuàng)建前后麻醉性鎮(zhèn)痛藥物臨床應(yīng)用的變化[J]．中國(guó)藥業(yè)，2016，25（10）：80－82．

[11]林梅英，陳維中，朱建喜，等．我院2010年至2012年住院藥房第二類精神藥品應(yīng)用分析[J]．中國(guó)藥業(yè)，2015，24（21）：171－172．

[12]邱 勤，李耘勝．2010年至2013年醫(yī)院麻醉藥品應(yīng)用分析[J]．中國(guó)藥業(yè)，2014，23（23）：83－84．

[13]劉文萍，劉緒林．我院2014年麻醉藥品和第一類精神藥品使用分析[J]．中國(guó)藥房，2016，27（5）：598－601．

[14]朱紅燕．癌癥患者三階梯止痛治療的認(rèn)知度及用藥分析[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（19）：1640－1641．

[15]李 端，殷 明．藥理學(xué)[M]．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：167．

[16]江 莉，陳丹摘，樊王冬，等．某二甲醫(yī)院2012－2014年麻醉藥品和第一類精神藥品使用分析[J]．中國(guó)藥房，2015，26（35）：4912－4915．

Retrospective Analysis of Narcotic Drug Application during 2013 to 2015 in the Hospital

Ou Yan，Zhang Xuefeng，Wang Miao
（Department of Pharmacy，Xinjiang Production and Construction Corps General Hospital·The Second Affiliated Hospital of Shihezi University，Wulumuqi，Xinjiang，China 830002）

Objective To investigate the utilization and tendency of narcotic drugs in center pharmacy of the hospital，to evaluate the practice of′Principle of Three Grade of Odynolvsis on Cancer′proposed，and to provide reference for clinical rational use of these drugs．M ethods DDDs，DDC，DUI were used to retrospective analysis of narcotic drug application during 2013 to 2015 in center pharmacy of the hospital．Results Narcotic drug application during 2013 to 2015 in the center pharmacy of the hospital had 9 varieties，DUI all≤1．0，injection and oral，external preparation to the prescription of cancer pain narcotic during 87．53% were raised to 96．74%，transdermal fentanyl，sufentanil citrate and morphine injection with the total amount of medication，sorting，growth rate all declined．Conclusion The application of narcotic drug in the hospital is basically reasonable and corresponds to the therapeutic principle．

narcotic drug；DDDs；DDC；rational drug use

R969．3；R971＋．2

A

1006－4931(2017)04－0076－04

2016－08－11；

2016－09－06)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．04．022

歐燕（1982－），女，陜西南鄭人，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）123748567＠qq．com。

張雪峰（1978－），男，河南內(nèi)鄉(xiāng)人，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）0991－8868402。