劉 南,曾慶東(山東大學齊魯醫(yī)院,山東 濟南,250012)

Miccoli甲狀腺手術的發(fā)展及現(xiàn)狀

劉 南,曾慶東
(山東大學齊魯醫(yī)院,山東 濟南,250012)

21世紀是微創(chuàng)外科的時代。甲狀腺外科微創(chuàng)手術方法目前分為多切口遠程隧道徑路腔鏡甲狀腺手術與小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(Miccoli術式)。Miccoli術式因手術基本框架特點,更符合“狹義”上的微創(chuàng)理念,1997年由意大利比薩大學Miccoli教授等首先提出,此技術是壓縮切口減少翻瓣,以達到“微創(chuàng)”的目的,帶來的結果是手術視野盲區(qū)增加,器械“筷子效應”明顯,手術建腔不足。因此,對患者有嚴格的篩選,從而影響了其發(fā)展。而外科醫(yī)生對此術式探索及改良的腳步從未停止,從手術建腔方法的改良、手術適應證的改良到術中神經監(jiān)測儀的應用,以增加手術空間的穩(wěn)定性及有效性,解放對微創(chuàng)理念的思想束縛,擴大其手術適用范圍,并降低術中神經損傷的幾率。作為具有發(fā)展?jié)摿Φ牟僮髂Ｊ?結合相關技術的改造,其應用價值會被外科醫(yī)生持續(xù)關注。

隨著腔鏡技術的誕生與發(fā)展,微創(chuàng)是外科技術發(fā)展的趨勢,并使患者從中受益。甲狀腺手術如何微創(chuàng)化也是一個命題。截至目前,國內外腔鏡甲狀腺手術已得到廣泛開展并日漸成熟。一種是多切口遠程隧道徑路腔鏡甲狀腺手術(全乳暈入路、胸乳入路或經口腔前庭入路)及達芬奇機器人甲狀腺手術(腋窩入路),雖達不到“生理”上的微創(chuàng),但其優(yōu)點是美容,可取得“心理”上的微創(chuàng)。另一種則是小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(Miccoli術式),操作創(chuàng)傷小,能達到“生理”上的微創(chuàng)。目前對于何為微創(chuàng)手術尚無統(tǒng)一標準。在新的“生物-心理-社會”醫(yī)學模式下,我們不僅要關注患者生理上的微創(chuàng),同時也要兼顧心理微創(chuàng)的需求。在面對患者需求時,兩種腔鏡技術均有獨特的價值。Miccoli術式因其手術基本框架特點,更符合“狹義”上的微創(chuàng)理念。從而具有一定的發(fā)展?jié)摿?。本文現(xiàn)就經典Miccoli術式的特點及相關技術發(fā)展應用作一簡要回顧討論。

1 Miccoli術式的特點及局限性

1.1 術式框架 Miccoli術式由意大利比薩大學Miccoli教授等于1997年首先提出,開始時用于甲狀旁腺手術[1],稱之為小切口腔鏡輔助甲狀旁腺切除術(minimally invasive video assisted parathyroidectomy,MIVAP),于1999年應用到甲狀腺手術中[2],稱為小切口腔鏡輔助甲狀腺切除術(minimally invasive video assisted thyroidectomy,MIVAT)。2004年《外科理論與實踐雜志》首次稱之為“Miccoli手術”[3],2006年《中華外科雜志》也采用了這一稱謂[4]。

基本步驟為:于頸前正中胸骨上約兩橫指處做1～2 cm單一切口,在不游離皮瓣的情況下切開頸白線,借助機械牽拉直接于頸前肌群下建立腔隙,在鏡下視野進行甲狀腺上極游離、喉返神經探查、甲狀旁腺剝離等操作,切斷甲狀腺峽部后將甲狀腺提于切口外,完成喉返神經的解剖游離、Berry韌帶離斷、甲狀腺切除等切口外操作。

1.2 特點及局限性 從設計上看,此技術是壓縮切口減少翻瓣,以達到“微創(chuàng)”的目的,帶來的結果是手術視野盲區(qū)增加、器械“筷子效應”明顯、手術建腔不足。但借助腔鏡的輔助作用,視野的顯露問題得以解決。首先,其能“內窺”,即將切口外看不到的內在解剖通過“顯示器”很好地展示;而且鏡桿可變的靈活視角,使更加隱蔽的區(qū)域得以呈現(xiàn)。其次,能清晰地放大細節(jié)。在目前常用基本視野條件下能將物體放大4～6倍,更利于喉返神經的探查、甲狀旁腺的識別;如組織表面毛細血管網呈條索狀或放射狀分布,且為棕黃色、扁橢圓形,基本上確定為甲狀旁腺。而如果條索狀結構更扁平,且有特殊的亮白色澤,甚至可見纖維狀,則基本可確定為神經。第三是照明充足的光源,可為手術提供適宜的術野亮度。

通過使用特殊手術器械來節(jié)省切口入路空間,避免筷子效應的相互干擾。2001年前,Miccoli手術主要使用雙極電凝及鈦夾。但電凝容易損傷鄰近重要結構,且斷端凝固性也不甚可靠[1]。鈦夾雖安全性較好,但因其為異物,不宜大量使用。2001年后,超聲刀的使用不僅使血管凝閉切斷的安全性提高,同時兼具游離、切斷、凝閉等多種功能于一身,從而節(jié)省了切口空間;而像吸引剝離子、耳科抓鉗、耳科剪刀等精細器械的使用,均是出于這一目的。

Miccoli手術通過拉鉤簡單提拉而建腔[1-2],方法簡單。但對助手的配合要求很高,容易產生疲勞,從而腔室穩(wěn)定性欠佳。歸根到底還是建腔不足、空間利用不充分的問題。在內鏡輔助的情況下,Miccoli術式雖無需很大的腔隙,但操作區(qū)的高度或器械軸與矢狀軸的夾角越大,對器械回旋運動越有利。但經典Miccoli術式一直未能很好地解決這一問題。

2 Miccoli術式的改良

2.1 手術建腔方法的改良 上述提到Miccoli術式局限性的本質是建腔不足、空間利用不充分。為克服這一困難,國內高力醫(yī)生設計研制了一種機械臂式懸吊-調節(jié)裝置(working space maker,WSM)[4-5]。該裝置由調節(jié)器本體、懸掛支撐件兩部分組成。其功能主要是借助球頭關節(jié)轉動實現(xiàn)吊鉤鉤端水平角度、矢狀方向翹度的調節(jié)。其次是經滑行槽及螺紋升降桿粗細調整吊鉤高度,可保持腔室穩(wěn)定性,實現(xiàn)空間的充分利用,且對已有空間進行再分配、重塑。同時,高力醫(yī)生亦提出可通過拮抗性牽引創(chuàng)建暫時性腔隙,即利用甲狀腺及軟組織的延展性、可推移性,通過器械有意識的配合與技巧性切換來增加手術空間。

2.2 手術適應證的改良 一般而言,經典Miccoli術式的切口為1.5～2.0 cm[2]。其對甲狀腺體積及結節(jié)大小有一定要求:甲狀腺體積小于20 ml,結節(jié)小于2 cm,隨著手術技術水平的提高,可適當放寬到體積小于25 ml,結節(jié)小于3 cm。對于Graves病、橋本甲狀腺炎、中高危甲狀腺癌的患者,則不適用。因此,有學者提出對于甲狀腺體積或結節(jié)較大的患者,將手術切口延長到大于2 cm是否還是Miccoli術式?筆者認為Miccoli術式作為微創(chuàng)術式,其核心思想是微創(chuàng),而并未對切口長度進行限制。對甲狀腺體積較小的患者,在切口2 cm的條件下完成手術是微創(chuàng)的,而甲狀腺體積較大,切口在3～4 cm也能完成的手術,同樣是微創(chuàng)手術,同樣符合Miccoli術式的核心思想。只要與傳統(tǒng)開放手術相比,手術切口小,皮瓣剝離小,患者創(chuàng)傷小,就是微創(chuàng)手術。因此,隨著切口大小局限思想的解放,Miccoli術式的手術適應證也得以擴大,對于以往不能施行Miccoli術式的患者,同樣可采用腔鏡輔助的方法,使切口縮小,皮瓣范圍減小,達到微創(chuàng)的目的。為了區(qū)別經典Miccoli術式,國內往往稱之為改良Miccoli術式。目前,改良Miccoli手術不僅可完成Graves病、橋本甲狀腺炎的手術,在甲狀腺癌的中央區(qū)淋巴結清掃中也有應用,甚至有專家開始嘗試采用腔鏡輔助技術完成側頸區(qū)的淋巴結清掃。

3 術中神經監(jiān)測儀的應用

甲狀腺手術由于手術區(qū)域鄰近喉返神經,神經損傷是甲狀腺手術常見的并發(fā)癥之一,損傷率可高達10%[6]。而且甲狀腺術后最常見的醫(yī)療訴訟原因為喉返神經損傷[7]。識別顯露神經是甲狀腺術中預防神經損傷的金標準[8-10]。然而,喉返神經連續(xù)性完整并不代表其功能完整。因此,1965年Shedd與Durham發(fā)明了術中神經電生理監(jiān)測技術,以進一步降低喉返神經的損傷風險[11]。

Miccoli手術因手術空間狹小,視野顯露欠佳,給喉返神經的顯露帶來了困難,而神經監(jiān)測技術恰好可幫助尋找、顯露神經,降低神經損傷率。據報道,腔鏡手術中神經監(jiān)測優(yōu)勢更明顯,可使神經解剖更輕松。

術中外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師緊密合作是神經監(jiān)測成功的關鍵。神經肌肉阻滯劑可減弱迷走神經、喉返神經與喉上神經外支的肌電反應,使神經損傷難以發(fā)現(xiàn),應盡可能謹慎或避免使用肌松藥。監(jiān)測導管表面附記錄電極,應選擇大小合適的導管,使記錄電極與雙側聲帶緊密接觸。為識別喉返神經、喉上神經外支并定位其走行,需應用刺激探針間斷探測組織。神經被其他組織覆蓋時,可用3 mA電流進行神經識別與初步定位,神經顯露后,應用1 mA電流探測確定為神經組織;也可將連續(xù)性周期性刺激探針(APS)留置于迷走神經進行連續(xù)監(jiān)測,可提前早期提示神經損傷的可能。外部設備的正確連接也是術中神經監(jiān)測成功進行的保證。刺激端、記錄端與界面盒相連,并連接接地電極,刺激端、記錄端的接地電極留置于患者肩部,界面盒連接于監(jiān)測儀主機。應仔細檢查,確保每一處設備正確有效的連接。30～70 μV的基線振幅表示氣管導管位置適宜。也可采用喉部叩擊試驗、纖維喉鏡檢查及經喉電刺激等方法檢查氣管導管的位置。術中于氣管食管溝近甲狀腺下動脈處使用“十字定位法”定位喉返神經,而定位喉上神經時,探針應在胸骨甲狀肌喉端、甲狀腺上極間探查[12]。探查喉返神經時監(jiān)測儀顯示肌電圖,而刺激喉上神經外支時,通常觀測不到肌電圖信號,因此應通過環(huán)甲肌震顫判斷。

作為借助腔鏡技術的微創(chuàng)設計,Miccoli術式有其可行性與合理性。通過腔室技術、器械及方法的改進,其臨床實用性得到增強,與傳統(tǒng)開放手術相比,其優(yōu)點顯而易見。作為具有發(fā)展?jié)摿Φ牟僮髂Ｊ?結合相關技術的改造,其應用價值會被外科醫(yī)生持續(xù)關注。

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