大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 李 環(huán)云南省第三人民醫(yī)院 胡紅文,李 寅

B超引導(dǎo)下宮腹腔鏡聯(lián)合診治斜隔子宮1例

大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 李 環(huán)
云南省第三人民醫(yī)院 胡紅文,李 寅

斜隔子宮是子宮畸形中極罕見的一種類型,它是子宮縱隔下端偏向一側(cè)宮腔并融合引起的,形成一個(gè)閉鎖的宮腔及單角樣宮腔,閉鎖的宮腔如果有正常功能,會(huì)出現(xiàn)積血而引起進(jìn)行性加重的痛經(jīng),青春期痛經(jīng)明顯,多無生育史[1-2]或多次自然流產(chǎn)史,盲腔積血增多反流可出現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)癥狀[3-4],而臨床上通過婦科檢查及常規(guī)B超、碘油造影容易被誤診為有功能的殘角子宮[5],2015年7月6日我院收治斜隔子宮1例,現(xiàn)報(bào)道如下?；颊吲?26歲,未婚有性生活史,2015年7 月6日因“下腹隱痛3年,月經(jīng)量減少2個(gè)月”收入我科,平素月經(jīng)正常,14歲月經(jīng)初潮,經(jīng)期6 d,月經(jīng)周期35～37 d,經(jīng)量中等(每月用10+個(gè)衛(wèi)生巾),無痛經(jīng),末次月經(jīng)2015年6月22日,前末次月經(jīng)2015年5月22日。2012年起無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛,與月經(jīng)周期無關(guān),患者未重視、未就診;2012年患者體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)“子宮縱隔”,未予特殊處理,至2014年1月起患者無明顯誘因出現(xiàn)痛經(jīng),于月經(jīng)第1～2天明顯,需服用止痛藥腹痛才可好轉(zhuǎn),既往否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史,否認(rèn)慢性病史、外傷史、輸血史、藥敏史?；橛?未婚,有性生活史,有2次人流,末次人流為2011年,2015年3月患者停經(jīng)57 d,陰道不規(guī)則流血9 d,增多伴下腹疼痛2 d因“不全流產(chǎn)”于我科行清宮術(shù),術(shù)中未發(fā)現(xiàn)異常。婦檢:外陰發(fā)育正常;陰道暢、分泌物不多;宮頸光滑;子宮前位、正常大小、質(zhì)中、無壓痛、活動(dòng)度可;雙側(cè)附件區(qū)未及異常。入院診斷考慮:(1)盆腔粘連?(2)子宮畸形:縱隔子宮?入院后完善相關(guān)檢查,婦科B超示:子宮內(nèi)膜回聲改變,完全縱隔子宮可能(圖1、圖2)。2015年7月8日在全麻插管下行腹腔鏡下盆腔粘連分解術(shù)+宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù),腹腔鏡下見子宮稍增大,表面光滑,宮底稍扁寬,無凹陷;雙側(cè)輸卵管及卵巢外觀正常,雙側(cè)輸卵管與同側(cè)卵巢膜狀粘連,行腹腔鏡下盆腔粘連分解術(shù),恢復(fù)雙側(cè)附件的正常解剖位置。轉(zhuǎn)行宮腔鏡手術(shù),膨?qū)m液:5%葡萄糖,膨?qū)m壓力:130 mmHg,宮腔鏡下見:左側(cè)宮腔形態(tài)失常,狹窄呈管狀,子宮內(nèi)膜薄,粉紅色,可見左側(cè)宮角及輸卵管開口,反復(fù)探查未探及宮頸與右側(cè)宮腔通道,未見右側(cè)宮腔孔道(圖3),術(shù)中請(qǐng)B超會(huì)診,B超下見宮腔分為左右兩個(gè),右側(cè)宮腔內(nèi)少許積液,考慮斜隔子宮可能,行子宮斜隔切除術(shù):針狀電極在B超引導(dǎo)下沿宮腔右側(cè)壁逐步切開肌層(圖4),至右側(cè)宮底部發(fā)現(xiàn)一個(gè)直徑約1 cm的宮腔,內(nèi)有少量暗紅色積血(圖5),用膨?qū)m液沖出積血后,見腔內(nèi)有子宮內(nèi)膜,其頂端有一輸卵管口(圖6),用針狀電極修理其側(cè)壁與左側(cè)宮腔形成近乎正常的宮腔,術(shù)后子宮收縮欠佳,出血較多,約100 ml,予宮腔內(nèi)放置球囊(注入生理鹽水25 ml)壓迫止血,結(jié)束手術(shù),術(shù)中5%葡萄糖總用量500 ml×23,膨?qū)m液入量11 500 ml,膨?qū)m液出量9 500 ml,用時(shí)140 min。術(shù)后觀察3 d,宮腔球囊引流管未見引流液,予以拔除宮腔引流管,同時(shí)放置“宮形環(huán)”1枚,患者病情穩(wěn)定,于2015年7月16日出院,出院后予以人工周期(補(bǔ)佳樂4片/早+克齡蒙1片/晚)治療3個(gè)月,促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù),服藥期間月經(jīng)周期為28～30 d,月經(jīng)量正常。

患者于2015年10月13日回我科按計(jì)劃復(fù)查宮腔鏡,宮腔鏡下見子宮形態(tài)失常,宮腔偏右側(cè)見一宮形環(huán),前壁正中見條索狀肌性粘連至子宮下段,將宮腔分為左右兩個(gè),左側(cè)偏小,右側(cè)偏大(圖7),檢查見雙側(cè)宮角及輸卵管開口,根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分8分,考慮中度粘連,行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)+取環(huán)術(shù)+放環(huán)術(shù),術(shù)后宮腔稍偏大,左右側(cè)宮角可見,其兩側(cè)宮角后方各見一輸卵管口,放置宮形環(huán)1枚,術(shù)后予以補(bǔ)佳樂4片/d,克齡蒙1片/d,治療3個(gè)月,用藥期間月經(jīng)量可(20片左右/次)。2016年1月12日回院再次復(fù)查宮腔鏡,宮腔鏡下見宮腔形態(tài)基本正常,子宮內(nèi)膜中等,粉紅色,雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見(圖8),節(jié)育環(huán)與宮腔未見粘連,取出節(jié)育環(huán),雙側(cè)輸卵管推注美藍(lán)液順利,術(shù)后繼續(xù)人工周期治療,3個(gè)月后建議患者試孕。

圖1 為子宮縱切面,子宮內(nèi)膜線 清晰

圖2 為子宮橫切面,子宮內(nèi)膜呈 現(xiàn)貓眼癥

圖3 鏡下只見左側(cè)宮腔,未見右側(cè) 宮腔孔道

圖4 切開的子宮隔肌層

圖5 見右側(cè)小宮腔

圖6 右側(cè)宮腔頂端可見一輸卵管口

圖7 初次復(fù)查鏡下見宮腔形態(tài)失常,左右宮腔不等大

圖8 第二次復(fù)查鏡下宮腔形態(tài)正常,雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見

討 論 斜隔子宮是1970年Robert首次報(bào)道,因此又被稱為Robert子宮,在歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)及歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的女性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常的分類方法中斜隔子宮為完全性中隔子宮亞型(U2b),是極為罕見的不對(duì)稱阻塞性完全中隔子宮畸形[6]。本例患者術(shù)中B超聯(lián)合宮腹腔鏡才確診為斜隔子宮,結(jié)合術(shù)前B超提示子宮縱隔可能,表明斜隔子宮在術(shù)前容易誤診或漏診,而多于術(shù)中被確診,本例患者既往有痛經(jīng)及自然流產(chǎn)史,符合斜隔子宮臨床表現(xiàn),也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道可出現(xiàn)閉鎖的宮腔妊娠,發(fā)生此情況時(shí)可應(yīng)用B超聯(lián)合宮腹腔鏡電切切開子宮隔,取出妊娠組織[7],同時(shí)或待準(zhǔn)備充分后行B超聯(lián)合宮腹腔鏡子宮斜隔切除術(shù),因此患者既往如果B超提示完全縱隔子宮可能并出現(xiàn)漸進(jìn)性加重的痛經(jīng)時(shí),應(yīng)警惕斜隔子宮的可能,此時(shí)為防止疾病進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)癥狀及閉鎖的宮腔妊娠,應(yīng)盡早完善相關(guān)檢查,甚至宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)明確診斷,從而盡早地緩解痛經(jīng)癥狀、防止并發(fā)癥的發(fā)生。因斜隔子宮極罕見,臨床缺乏相關(guān)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),容易導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),進(jìn)而膨?qū)m液吸收量增多,出現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)綜合征[8]的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高,因此術(shù)中控制膨?qū)m液的出入量尤為重要。本例患者第一次復(fù)查可見宮腔仍有粘連,粘連分解及人工周期治療3個(gè)月后,再次復(fù)查宮腔鏡見子宮腔形態(tài)基本正常,表明B超引導(dǎo)下宮、腹腔鏡治療斜隔子宮的效果較滿意。

[1] 周文娟,孟躍進(jìn).宮腹腔鏡聯(lián)合子宮輸卵管造影診治子宮斜隔1例[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2015,21(1):109-110.

[2] 肖松舒,薛敏,萬亞軍,等.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治未婚婦女子宮斜隔2例分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2012,21(2):157-158.

[3] Gupta N,Mittal S,Dadhwal V,et al.A unique congenital mullerian anomaly:Robert’s uterus[J].Arch Gynecol Obstet,2007, 276(6):641-643.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).女性生殖器官畸形診治的中國(guó)專家共識(shí)[S].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(10):729-733.

[5] 梁麗,薛蕓香.子宮斜隔誤診1例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(6):662.

[6] 夏恩蘭.子宮畸形診治新紀(jì)元[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2014,41(5):570-574.

[7] Singhal S,Agarwai U,Sharma D,et al.Pregnancy in asymmetric blind hemicavity of Robert's uterus-a previously unreported phenomenon[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,107(1):93-95.

[8] 夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜[M].2版.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2009:69-70.

1009-6612(2017)04-0319-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.319

2016-06-16)

1通訊作者:胡紅文,E-mail:18687126600@163.com