由 田,胡友主(廣州市暨南大學(xué)微創(chuàng)外科研究所,廣東 廣州,510632)

完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展

由 田,胡友主
(廣州市暨南大學(xué)微創(chuàng)外科研究所,廣東 廣州,510632)

隨著人們對美容要求的提高及腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy,ET)應(yīng)運(yùn)而生。ET由于具有切口隱蔽、美容效果良好的優(yōu)點(diǎn),已迅速得到廣大患者的接受。近年,ET術(shù)式逐漸豐富,手術(shù)路徑與建立操作空間方法各異,已取得了較好的臨床效果,但也帶來了一定的并發(fā)癥,值得研究重視。其中,完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是主流術(shù)式之一,作者綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,現(xiàn)就經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究進(jìn)展作一綜述。

甲狀腺切除術(shù);內(nèi)窺鏡檢查;手術(shù)后并發(fā)癥;乳暈入路

甲狀腺疾病是常見病、多發(fā)病,好發(fā)于年輕女性,手術(shù)切除是其主要治療方式之一。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)后會(huì)在患者頸部留有長約60 mm的手術(shù)瘢痕,對患者日后的生活會(huì)產(chǎn)生一定的心理陰影。Gagner[1]1996年報(bào)道了世界首例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù),Hüscher等[2]1997年成功進(jìn)行了世界首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù),開創(chuàng)了頸部腔鏡手術(shù)的先河,國內(nèi)仇明等[3]于2001年成功完成了國內(nèi)第一例腔鏡甲狀腺手術(shù)。隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的不斷深入研究,出現(xiàn)了口腔入路、腋窩入路、頸部徑路、完全乳暈入路等[4-7]多種入路,它們在手術(shù)路徑與建立操作空間方面各有優(yōu)缺點(diǎn)[8]。完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是其中一種安全、可行、美容效果較好的術(shù)式。王存川、胡友主等[7]于2009年最先報(bào)道,隨后在我院廣泛開展,并逐步推廣。筆者現(xiàn)綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,就此入路的并發(fā)癥研究進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)方法及要點(diǎn)

以腔鏡甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)為例。(1)麻醉及體位:采取氣管內(nèi)插管全身麻醉,患者取平臥大字形,頭后仰,監(jiān)視器置于患者頭端左側(cè),術(shù)者立于患者兩腿間。(2)手術(shù)空間的建立:沿患者右乳暈內(nèi)上緣做10 mm切口,穿刺10 mm Trocar,注入CO2,壓力維持在6 mmHg,置入腔鏡,直視下分別于左側(cè)乳暈內(nèi)上緣、右側(cè)乳暈外上緣穿刺5 mm Trocar作為主輔操作孔,超聲刀進(jìn)行皮下分離,完成手術(shù)空間的制作。(3)超聲刀分離前胸壁皮下間隙與頸闊肌下間隙,向上達(dá)甲狀軟骨,兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外緣,切開頸白線,以充分暴露甲狀腺。用超聲刀游離甲狀腺患側(cè)葉,并離斷甲狀腺血管,盡量在甲狀腺后被膜前進(jìn)行銳性分離。目標(biāo)腺體完全游離后,置入標(biāo)本袋送快速冰凍病理檢查。同法處理對側(cè)。(4)鏡下用可吸收線縫合頸前肌群,創(chuàng)口放置引流管一條,引流管經(jīng)一側(cè)乳暈切口引出,拔除穿刺管,縫合切口[8-9]。

2 并發(fā)癥

2.1 術(shù)后出血 腔鏡甲狀腺術(shù)后出血是較少見但非常嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,國外文獻(xiàn)(病例數(shù)大于2 000例)報(bào)道發(fā)生率為0.70% ～1.25%[10-11],國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為 0.30% ～1.56%[12-13]。雖然其發(fā)生率較低,但如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或發(fā)現(xiàn)后不及時(shí)恰當(dāng)處理,會(huì)引起進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺,甚至發(fā)生窒息。目前認(rèn)為,甲狀腺術(shù)后出血的因素包括外科技術(shù)、患者因素、甲狀腺病例類型等[14]。完全乳暈入路甲狀腺切除術(shù)由于利用了腔鏡技術(shù),皮下空間較開放手術(shù)大,因此出血時(shí)血液進(jìn)入頸前上胸部皮下空間,對氣管的壓迫較輕,量較少時(shí)不會(huì)很快表現(xiàn)出呼吸困難,而是表現(xiàn)為頸前上胸部腫脹及波動(dòng)感,窒息較晚出現(xiàn)。完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后因頸前上胸裸露無敷料覆蓋,因此比較容易觀察到頸前上胸隆起而發(fā)現(xiàn)出血,及時(shí)采取措施,可有效避免術(shù)后出血引起的窒息[15]。Promberger等[16]認(rèn)為,外科醫(yī)生也是術(shù)后出血的獨(dú)立因素之一,胡友主等[9]為80例甲狀腺患者行完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺手術(shù)后指出具有一定腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,經(jīng)過約20例完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)后,可安全度過這一手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線,有助于減少術(shù)后出血。

完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后出血可采用腔鏡處理。處理方法:拆開手術(shù)切口的皮膚縫線即可進(jìn)入皮下間隙,清除血液,找到出血點(diǎn),腔鏡下用凝固、結(jié)扎、套扎、縫合等方法止血。有學(xué)者[15]指出,遲發(fā)性出血及“高氣壓后暫時(shí)不出血現(xiàn)象”應(yīng)引起充分重視,“高氣壓后暫時(shí)不出血”現(xiàn)象是指因頸前及上胸皮下靜脈管壁較薄,當(dāng)皮下空間充滿CO2(壓力為6 mmHg)時(shí)靜脈已塌陷,破裂時(shí)不會(huì)明顯出血,術(shù)畢排氣后皮下空間無高氣壓,靜脈仍塌陷,暫時(shí)不出血或出血不明顯。亦有學(xué)者提出隧道出血的說法[17],認(rèn)為觀察隧道及隧道中段容易發(fā)生出血,隧道外口出血可用超聲刀凝血,隧道中段及內(nèi)口出血可用經(jīng)皮縫扎壓迫止血。

2.2 喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)損傷是腔鏡甲狀腺切除術(shù)較常見的并發(fā)癥,可分為暫時(shí)性損傷與永久性損傷,暫時(shí)性損傷多為術(shù)中牽拉、神經(jīng)水腫、血腫或瘢痕壓迫所致;永久性損傷則是由喉返神經(jīng)的直接損傷如切割、離斷、縫扎、鉗夾等所致。國內(nèi)報(bào)道甲狀腺切除術(shù)后喉返神經(jīng)的暫時(shí)性損傷發(fā)生率為0.56%,永久性損傷為0.08%[18]。國外Lang的Meta分析報(bào)道,喉返神經(jīng)的暫時(shí)性損傷率為3.3%[19]。

喉返神經(jīng)損傷與以下因素有關(guān):(1)解剖變異。一些學(xué)者通過尸體解剖及臨床試驗(yàn)得出解剖變異是甲狀腺切除術(shù)喉返神經(jīng)損傷的因素之一,鄰近甲狀腺下動(dòng)脈處的喉返神經(jīng)、入喉處的喉返神經(jīng)最容易損傷[20]。(2)腺體切除量:甲狀腺切除術(shù)切除的腺體重量也對喉返神經(jīng)損傷有一定影響。Thomusch等[21]的大宗病例前瞻性研究發(fā)現(xiàn),雙側(cè)甲狀腺全切除者的喉返神經(jīng)損傷率(2.3%)最高,一側(cè)全切除加對側(cè)次全切除損傷率(1.4%)、雙側(cè)次全切除損傷率(0.8%)緊隨其后。(3)再次手術(shù)。國內(nèi)外均有報(bào)道[22-23]指出,甲狀腺再次手術(shù)者喉返神經(jīng)損傷率較首次手術(shù)者高。再次手術(shù)的患者,由于首次手術(shù)后所致的瘢痕組織粘連,使再次手術(shù)難度增加,增加了喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Thomusch等[21]指出為避免復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時(shí)增加喉返神經(jīng)的損傷概率,無論性質(zhì)及大小均應(yīng)行甲狀腺全切除或側(cè)葉全切除。(4)超聲刀的不正確使用。近年隨著超聲刀在術(shù)中的應(yīng)用,超聲刀熱損傷亦成為損傷喉返神經(jīng)的原因之一。腺體周圍組織達(dá)到的溫度與超聲刀刀頭的距離及持續(xù)工作時(shí)間有關(guān),超聲刀刀頭距腺體組織越近、持續(xù)工作的時(shí)間越長,其周圍組織的溫度越高,越容易造成組織損傷。有文獻(xiàn)[24]報(bào)道在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中因超聲刀使用不當(dāng)導(dǎo)致喉返神經(jīng)等副損傷。超聲刀與喉返神經(jīng)間的安全距離,文獻(xiàn)報(bào)道意見各不相同。Owaki 等[25]認(rèn)為超聲刀距神經(jīng)3 mm外是安全的,且要使用慢檔,時(shí)間不超過20 s。國內(nèi)有學(xué)者[26]則認(rèn)為,超聲刀距神經(jīng)5 mm,工作時(shí)長小于5 s對其不會(huì)造成明顯影響。

針對術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),是否術(shù)中顯露喉返神經(jīng)一直存有爭議。Lahey等[27]于1938年最先提出了甲狀腺切除術(shù)中常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)以降低損傷率的觀點(diǎn)。大多數(shù)學(xué)者對常規(guī)解剖、顯露喉返神經(jīng)持比較積極的態(tài)度,認(rèn)為術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可降低損傷率。一宗Meta分析[28]發(fā)現(xiàn),顯露喉返神經(jīng)患者的損傷率(1.46%vs.4.6%)較不顯露患者低,認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)可在一定程度上降低損傷率;亦有學(xué)者[29]認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)可確保甲狀腺足夠、合理的切除范圍,消除手術(shù)切除不徹底的隱患。但喉返神經(jīng)顯露過程中必然要進(jìn)行組織分離與解剖操作,這樣就增加了出血的可能,隨之而來的止血過程亦增加了切斷、牽拉、鉗夾等操作,也可能增加喉返神經(jīng)的損傷概率,因此Danesh等不主張常規(guī)顯露喉返神經(jīng)[30]。他們認(rèn)為,顯露喉返神經(jīng)過程中的分離會(huì)造成術(shù)后瘢痕粘連,導(dǎo)致神經(jīng)損傷,同時(shí)喉返神經(jīng)顯露過度容易造成神經(jīng)滋養(yǎng)血管缺血性損傷。有研究[31]認(rèn)為,應(yīng)根據(jù)患者病情實(shí)施個(gè)體化的喉返神經(jīng)顯露方案,根據(jù)術(shù)中遇到的具體情況進(jìn)行喉返神經(jīng)的部分顯露或完全顯露。對良性病變且無需行后被膜切除的患者,多采用部分顯露或躲避喉返神經(jīng)的方法,對甲狀腺癌或多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等需行腺葉全切除或行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者,考慮顯露。作者贊同實(shí)行個(gè)體化喉返神經(jīng)顯露的做法。

2.3 喉上神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)分內(nèi)(感覺)、外(運(yùn)動(dòng))兩支。如果損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷,則喉部黏膜感覺喪失,進(jìn)食尤其飲水時(shí),容易誤咽發(fā)生嗆咳。喉上神經(jīng)損傷臨床并不少見,國外有文獻(xiàn)報(bào)道,僅喉上神經(jīng)外支損傷的發(fā)生率可達(dá)28%[32],國內(nèi)亦有文獻(xiàn)報(bào)道,喉上神經(jīng)的損傷發(fā)生率為1.0% ～4.3%[33],由于喉上神經(jīng)損傷患者臨床癥狀、體征多不是很明顯,患者多于術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù),還有部分癥狀被誤診斷為氣管炎、水腫等,因此一直未引起臨床醫(yī)師的足夠重視[34]。

喉上神經(jīng)損傷多發(fā)生于術(shù)中處理甲狀腺上極時(shí)。術(shù)中大出血、盲目慌亂鉗夾組織進(jìn)行止血、神經(jīng)走行變異、與周圍組織粘連嚴(yán)重、操作粗暴、大塊結(jié)扎、過度牽拉腺體等均是喉上神經(jīng)損傷的常見原因[34]。喉上神經(jīng)的解剖多變[35],也給術(shù)中處理喉上神經(jīng)時(shí)帶來了不少麻煩,因此有效避免術(shù)中喉上神經(jīng)損傷,詳細(xì)了解其局部解剖結(jié)構(gòu)必不可少。近年,術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測也在減少術(shù)中神經(jīng)損傷方面起到一定作用[36]。

2.4 甲狀旁腺損傷 甲狀旁腺損傷一直是阻礙甲狀腺外科發(fā)展的障礙,也是甲狀腺手術(shù)后引起醫(yī)療糾紛的常見原因。Meltzer等對16 458例甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病例分析,低鈣血癥的發(fā)生率為3.25%[37]。Pattou等[38]報(bào)告甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為5.4%,其中永久性為0.5%。甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)手足抽搐即是因手術(shù)時(shí)誤傷甲狀旁腺或造成其血液供給受累所致,手術(shù)時(shí)如果不慎造成甲狀旁腺損傷,可引起甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥,血鈣濃度降至2.0 mmol/L以下,嚴(yán)重者可降至1.0～1.5 mmol/L(正常為2.25～2.75 mmol/L),神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高,多于術(shù)后1～3 d出現(xiàn)手足抽搐。多數(shù)手術(shù)后患者僅面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強(qiáng)直感,經(jīng)過2～3周后,未受損傷的甲狀旁腺逐漸增大,漸漸起到代償?shù)淖饔?癥狀便可消失。嚴(yán)重者則可出現(xiàn)面肌及手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣,每天發(fā)作很多次,每次持續(xù)10～20 min或更長,嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉、膈肌痙攣,引起窒息死亡。如發(fā)生永久性甲狀旁腺損傷、低鈣血癥,則患者需長期服藥,生活質(zhì)量下降,精神痛苦,給生活帶來諸多不便。

腔鏡手術(shù)中如何避免甲狀旁腺損傷,一直是學(xué)者們研究的問題。在完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中,與其他腔鏡甲狀腺手術(shù)一樣,由于腔鏡的放大作用,能更清楚的看到甲狀腺的局部解剖結(jié)構(gòu),喉返神經(jīng)及甲狀旁腺均可清晰顯露[39]。只要操作規(guī)范,其損傷發(fā)生率與開放手術(shù)無差異[40]。因在腔鏡手術(shù)中多使用超聲刀對組織進(jìn)行切割分離等操作,因此超聲刀的操作相當(dāng)重要。文獻(xiàn)指出超聲刀刀頭與甲狀旁腺的安全距離至少在5 mm以上[41],有學(xué)者[42]指出,甲狀旁腺附近使用超聲刀時(shí),將擬切除的腺體上翻,盡量不讓功能刀頭接近它們,并且分次凝固切斷,連續(xù)使用超聲刀的時(shí)間過長時(shí),清洗刀頭以使刀頭溫度降低,可減少甲狀旁腺損傷的可能。有研究表明[43],煙霧的正確處理能保證有清晰的手術(shù)視野,減少甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

筆者認(rèn)為,在完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中,血管、神經(jīng)、甲狀旁腺等解剖結(jié)構(gòu)的顯示較傳統(tǒng)手術(shù)更加清晰,腔鏡?？漆t(yī)師在完成學(xué)習(xí)曲線后進(jìn)行完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)可有效降低術(shù)后甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9,44]。外科醫(yī)師應(yīng)在深入理解甲狀旁腺解剖及血供特點(diǎn)的基礎(chǔ)上,掌握腔鏡技術(shù),才能有效避免手術(shù)導(dǎo)致的甲狀旁腺損傷。

2.5 皮下積氣積液、皮下淤斑 完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是人為的通過充入CO2制造出操作空間,并非像胸、腹腔那樣是自然密閉的空間。如果注入壓力過高會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的皮下氣腫、高碳酸血癥,影響呼吸、循環(huán)功能。頸、胸及上臂的皮下氣腫多于術(shù)后1～2 d逐漸消失。如出現(xiàn)呼吸性酸中毒,可加大吸氧量,增加呼吸的頻率與肺通氣量,及時(shí)排出體內(nèi)的CO2,以改善高碳酸血癥。有報(bào)道[45]指出,首先控制好術(shù)中的氣腔壓力,一般維持在6 mmHg左右;其次,手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行常規(guī)排氣,包括腔內(nèi)殘余的CO2及周圍皮下組織術(shù)中滲透的CO2,使氣體自穿刺孔排出,術(shù)后充分負(fù)壓引流排氣、排液。皮下積液系手術(shù)時(shí)分離皮下層次不清所致;其次為術(shù)后引流不暢,拔除引流管過早;患者肥胖、年齡較大等也是其誘發(fā)因素[46]。對于這些并發(fā)癥的處理主要是對癥處理,如發(fā)現(xiàn)脂肪液化,一般可拆除切口的縫線,使其自然引流,定時(shí)換藥,同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,如液體較多,必要時(shí)可放置引流管引流。皮下淤斑一般會(huì)自行消失,不必特殊處理,嚴(yán)重者術(shù)后采用熱敷,再予以活血化淤等對癥治療即可。

2.6 其他并發(fā)癥 除上述主要并發(fā)癥外,乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)還會(huì)出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛、腦循環(huán)紊亂綜合征、甲狀腺危象、手術(shù)切口感染等。罕見、危重并發(fā)癥包括氣管損傷、食管損傷等[45-46]。

3 展 望

完全乳暈入路在胸乳入路基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良,避免了胸骨前乳溝處切口的疤痕增生,具有更好的美容效果。但腔鏡乳暈入路甲狀腺切除術(shù)還是存在一些并發(fā)癥,如術(shù)后出血、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等,值得重視。規(guī)范操作、熟練掌握并應(yīng)用新設(shè)備如神經(jīng)檢測儀等有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生,不過最有效的莫過于術(shù)者對解剖基礎(chǔ)知識及技術(shù)的熟練掌握。假以時(shí)日,完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)有望成為治療甲狀腺外科疾病尤其良性外科疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。

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1009-6612(2017)04-0308-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.308

2016-09-15)

1通訊作者:胡友主,E-mail:drhyz@hotmail.com