王曄+盧清秀+劉靜+符文艷+張芙蓉++李金娥

[摘要] 目的 觀察結(jié)腸中藥保留灌腸對輸卵管阻塞性不孕患者腸道內(nèi)中藥留存時間和輸卵管通暢度的影響。 方法 選取2014年12月～2015年10月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科住院的輸卵管阻塞性不孕患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42例。結(jié)腸灌腸組給予高位中藥結(jié)腸保留灌腸治療，常規(guī)灌腸組給予常規(guī)中藥保留灌腸治療，1個月為1個療程，共治療3個療程。 結(jié)果 （1）結(jié)腸灌腸組藥液在腸道內(nèi)留存時間為（7.08±2.00）h，常規(guī)灌腸組為（5.47±1.98）h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。（2）兩組患者治療后焦慮水平得分均比治療前提升，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但治療后兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。（3）結(jié)腸灌腸組妊娠率（67.5%）較常規(guī)灌腸組（52.6%）升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。（4）結(jié)腸灌腸組治療后12個月未孕患者輸卵管通暢度明顯優(yōu)于常規(guī)灌腸組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 結(jié)腸中藥保留灌腸可以顯著延長中藥液的腸道內(nèi)留存時間，提高患者一年內(nèi)受孕率，更好維持一年未孕患者的輸卵管通暢度，增進(jìn)臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸灌腸；中藥保留灌腸；輸卵管阻塞；不孕癥

[中圖分類號] R271.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（a）-0177-04

Chinese medicine colon's enema influence on the retention time in colon and the degree of fallopian tube patency during fallopian tube obstruction infertility

WANG Ye LU Qingxiu LIU Jing FU Wenyan ZHANG Furong LI Jin′e

Department of Traditional Chinese Medicine， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi′an 710004， China

[Abstract] Objective To observe the high retention enema influence on the retention time in colon and the degree of tubal patency during fallopian tube obstructive infertility patient. Methods 84 patients included in the standard of fallopian tube obstruction infertility from the second hospital of Xi′an Jiao Tong University， were randomly divided into two groups from December 2014 to October 2015， each group of 42 cases. Patients in colonic clyster group were given colonic reserved clyster with Chinese medicine enema， and patients in conventional clyster group were given conventional reserved clyster with Chinese medicine enema. Two groups were treated for 3 courses with 1 month in a course. Results （1） Liquid retention time during the intestinal tract after enema in colonic clyster group（7.08±2.00）h was longer than that in in conventional clyster group（5.47±1.98）h， and the difference was statistically significant（P < 0.05）.（2） Anxiety levels after treatment in both groups were significantly increased， and the difference was statistically significant（P < 0.05）， but the the anxiety level difference between the two groups was no statistically significant（P > 0.05）.（3） The pregnancy rate in colonic clyster group（67.5%） was higher than that in conventional clyster group（52.6%）， and the difference was statistically significant（P < 0.05）.（4） The tubal patency of non-pregnant patients after 12 months in colonic clyster group was better than that in conventional clyster group， and the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Chinese medicine colon retain enema can significantly extend the liquid retention time in the intestinal tract， improve patient conception rate within a year， maintain the degree of fallopian tube patency in unpregnancy after one year，and improve the clinical curative effectduring fallopian tube obstruction infertility.

[Key words] Colon's enema； Chinese medicine Retention enema； Fallopian tube obstruction； Infertility

中醫(yī)無輸卵管阻塞性不孕之名，根據(jù)其臨床癥狀歸結(jié)于“不孕”“徵瘕”等范疇，氣機(jī)阻滯加之濕熱與瘀血互結(jié)、瘀滯不通故而引起輸卵管阻塞性不孕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以腹腔鏡下分離粘連、反復(fù)輸卵管通液、抗炎等方法治療[1]，近年來即使是西醫(yī)醫(yī)院，輸卵管阻塞性不孕在臨床中也皆為中西醫(yī)結(jié)合治療，大多以活血化瘀為法則辨證施治[2]，絕大多數(shù)均結(jié)合中藥保留灌腸灌入中藥制劑或中藥煎劑。2014年12月～2015年10月本科室針對輸卵管阻塞性不孕灌腸方法查閱文獻(xiàn)，將保留灌腸的插管深度延長至40～50 cm，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，將2014年12月～2015年10月入住西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科的輸卵管阻塞性不孕84例患者隨機(jī)分為結(jié)腸灌腸組常規(guī)灌腸組，每組42例。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定[3]）：（1）女性無避孕性生活至少2年；（2）經(jīng)輸卵管造影術(shù)或通液術(shù)確診為輸卵管性不孕者。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中女性不孕癥擬定[4]）：必要條件為婚久不孕，另加2項主癥；或3項主癥加2項次癥。主癥包括帶下增多、少腹疼痛、腰骶酸困疼痛、舌質(zhì)暗或有瘀斑，次癥包括月經(jīng)不調(diào)、神疲乏力、乳脹或有瘕、脈弦細(xì)或沉細(xì)。

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡18～45歲；（2）計劃高位中藥灌腸7次以上；（3）能正常進(jìn)行語言溝通交流并獨(dú)立完成問卷；（4）自愿參加并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并生殖器、盆腔急性感染期或結(jié)合者；（2）合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；（3）近一月內(nèi)有便秘或腹瀉疾患者；（4）未按規(guī)定用藥無法判斷療效或資料不全者。

1.2 研究方法

兩組84例患者入院后由本病區(qū)的責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行整體評估，并按照西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科輸卵管阻塞性不孕患者的臨床護(hù)理路徑給予患者護(hù)理措施。所有患者均治療3個療程，每個療程為1個月。首個療程采用輸卵管介入術(shù)通管一次，后兩個療程均選擇輸卵管通液術(shù)間隔治療2次。三個療程均給予中藥保留灌腸方案。所有患者均在月經(jīng)干凈第8天開始至下次月經(jīng)來潮前進(jìn)行治療。選用我科自擬方水煎200 mL灌腸，其中常規(guī)灌腸組的中藥保留灌腸肛管插入深度為25～30 cm[5]，結(jié)腸灌腸組的中藥保留灌腸肛管插入深度為40～50 cm[6]。

兩組患者灌腸中藥均選用我科自擬方“化瘀通管湯”進(jìn)行加減[7]。本方組成：紅藤30 g、敗醬草30 g、蒲公英各30 g、連翹15 g、丹參30 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、桃仁10 g、紅花10 g、王不留行30 g、穿山甲6 g、路路通18 g、炙甘草6 g、皂刺18 g。肝郁氣滯型加香附9 g、柴胡10 g；腎虛血瘀型加淫洋藿15 g，肉蓯蓉20 g；寒凝瘀阻型加小茴香9 g、桂枝9 g；濕熱瘀阻型主方加薏苡仁15 g、土茯苓15 g；輸卵管積水加澤瀉15 g；附件包塊加莪術(shù)20 g、三棱20 g。保留灌腸均在本科室灌腸室內(nèi)由同一護(hù)士進(jìn)行，患者選取左側(cè)臥位，屈膝，水煎200 mL藥液選用50 mL注射器加肛管進(jìn)行灌注，每日1次。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 中藥液腸道內(nèi)留存時間 即從護(hù)士將中藥液通過灌腸灌入患者腸道注藥開始時間計時，到患者灌腸后第一次入廁排泄糞便計時結(jié)束，由灌腸操作者記錄灌腸的開始時間，患者記錄灌腸后首次排便時間，兩者之差即為灌腸液的保留時間。連續(xù)記錄患者7天的灌腸保留時間，按例次取平均值。

1.3.2 焦慮自評量表[8] 本量表共包含20個條目，采用四級評分法，分別為：沒有或很少時間；小部分時間；相當(dāng)多時間；絕大部分或全部時間。<50分為正常；50～59分為輕度焦慮；60～69分者為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.3.3 治療后12月內(nèi)妊娠率 電話隨訪追蹤統(tǒng)計所有參與研究患者，統(tǒng)計宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠，分別計算比率。

1.3.4 輸卵管通暢度[9] 檢查輸卵管造影劃分為6度、三個等級：Ⅵ度為輸卵管完全通暢；Ⅳ～Ⅴ度為輸卵管通而不暢；Ⅰ～Ⅲ度為輸卵管阻塞。追蹤治療后12個月仍未妊娠者，協(xié)助檢查輸卵管通液術(shù)或者子宮輸卵管造影以了解輸卵管通暢度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。檢驗水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

在3個月的治療期間，常規(guī)灌腸組42例中，3例由于不能堅持連續(xù)灌腸退出研究，1例由于灌腸期間有腹瀉疾患退出研究，最終常規(guī)灌腸組共納入38例，且治療后12個月內(nèi)無失訪；結(jié)腸灌腸組42例中，2例由于不能堅持連續(xù)灌腸退出研究，最終結(jié)腸灌腸組共納入40例，且治療后12個月內(nèi)無失訪。

2.1 一般資料比較

兩組研究對象在年齡、文化程度、輸卵管通暢度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者灌腸液留存時間及灌腸治療前后焦慮水平的比較

結(jié)腸灌腸組較常規(guī)灌腸組能顯著延長中藥液腸道內(nèi)留存時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表2。兩組患者治療后焦慮水平均比治療前提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但治療后兩組焦慮水平得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表3。

2.3 治療后12月內(nèi)妊娠率比較

2.3.1 宮內(nèi)妊娠 結(jié)腸灌腸組40例中妊娠27例，妊娠率67.5%，常規(guī)灌腸組38例中，妊娠20例，妊娠率52.6%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3.2 輸卵管妊娠 結(jié)腸灌腸組0例，常規(guī)灌腸組1例（1/38，占2.6%），追蹤該例病人行腹腔鏡下輸卵管開窗縫合術(shù)。

2.4 兩組治療后12個月未孕患者輸卵管通暢度比較

治療后12個月，常規(guī)灌腸組有18例未孕，1例曾因輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)，輸卵管共計35條；結(jié)腸灌腸組有13例未孕，1例曾因輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)，輸卵管共計25條。采用秩和檢驗比較兩組未孕患者的輸卵管通暢度，結(jié)腸灌腸組輸卵管通暢度明顯優(yōu)于常規(guī)灌腸組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-7.176，P=0.001）。

3 討論

輸卵管阻塞性不孕是由于各種因素引起的輸卵管壁纖毛運(yùn)動減弱、肌肉收縮功能減退或積水梗阻、粘連等導(dǎo)致輸卵管拾卵功能或傳輸卵子功能喪失而致其不能與精子結(jié)合。多由于性交不潔、人工流產(chǎn)或子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾患未愈導(dǎo)致輸卵管不通或通而不暢，根據(jù)疾病的臨床特點均為“瘀”，臨床治療大多均結(jié)合中藥煎劑保留灌腸[10-11]。

3.1 結(jié)腸保留灌腸可延長中藥液腸道內(nèi)留存時間

中藥保留灌腸是指經(jīng)腸道灌入中藥煎劑用以達(dá)到治療效果，由于腸道內(nèi)有豐富的動靜脈和淋巴叢，更利于藥物吸收，相對于口服，灌腸可避免胃腸酶對藥物的影響，并且吸收后藥物直接進(jìn)入大循環(huán)減少藥物肝臟負(fù)擔(dān)[12] 。中藥保留灌腸能促進(jìn)輸卵管功能的康復(fù)，目前已成為輸卵管阻塞性不孕癥的重要治療手法，可以有效改善輸卵管局部微循環(huán)，促進(jìn)輸卵管功能修復(fù)[13]。此前，通過Meta分析已經(jīng)有可靠理論支持灌腸操作時可將插管深度由15～20 cm延長至25～30 cm[5]。結(jié)腸保留灌腸又稱為高位保留灌腸是指將灌腸管插入40～50 cm[6]，通過將藥液注入結(jié)腸更易于所灌入藥物的彌散、腸黏膜的吸收、滲透和交換從而達(dá)到治療效果。直腸加肛管加肛門全長16～21 cm，固傳統(tǒng)保留灌腸中藥液在直腸內(nèi)積聚，直腸壁感受器即產(chǎn)生強(qiáng)烈興奮引起排便反射[14]。傳統(tǒng)灌腸藥液直接進(jìn)入直腸并在直腸內(nèi)聚集，僅少部分或不進(jìn)入結(jié)腸，所以灌腸液對直腸壁產(chǎn)生壓力刺激，使患者產(chǎn)生便意，灌腸液來不及到達(dá)結(jié)腸，患者就開始排便[15]。

本研究中所采用的結(jié)腸灌腸大膽將傳統(tǒng)的插管深度增加到40～50 cm，固肛管插入的注藥部位可以達(dá)到乙狀結(jié)腸中上段，并且藥液在單位時間內(nèi)由注藥部位流入到直腸的速度減慢，可以減小或避免所灌藥液對直腸的刺激，從而更易于腸道保留中藥液，固延長藥物在腸道內(nèi)的留存時間，文中表2保留灌腸組數(shù)據(jù)結(jié)果支持這一理論。

3.2 結(jié)腸灌腸未比傳統(tǒng)灌腸方式提升患者的焦慮水平

焦慮是一種負(fù)性情緒，是一種常見的軀體疾病所致的異常心理反應(yīng)，影響著軀體疾病的康復(fù)及預(yù)后，它作為負(fù)性情緒廣泛存在于一般人群中，多見于慢性疾病或生活事件的精神創(chuàng)傷后[16-17]，輸卵管阻塞與子女需求的矛盾導(dǎo)致輸卵管阻塞性不孕患者其心理上常出現(xiàn)自卑感、自我歧視等壓力。國外相關(guān)報道不孕患者的焦慮水平明顯高于常模[18]；我國學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院在就診不孕患者中，焦慮的發(fā)生率低則為8.6%～71.83%之間，焦慮在不孕女性中已經(jīng)成為一個不可忽視的心理問題[19]。由于結(jié)腸灌腸插管較深，操作時間較長等因素導(dǎo)致結(jié)腸灌腸會增加患者的生理不適，固可能影響輸卵管阻塞性不孕患者的焦慮水平。從表3中可看出兩組患者治療前后焦慮標(biāo)準(zhǔn)分均提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而兩組患者治療后兩組焦慮水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），故推測無論傳統(tǒng)保留灌腸還是結(jié)腸保留灌腸，均提升輸卵管阻塞性不孕患者的焦慮水平，兩組患者焦慮水平前后的變化跟灌腸操作本身有關(guān)，跟插管深度無關(guān)。在觀察病例中，少數(shù)患者初期有腹痛、輕微腹瀉等不良反應(yīng)，適應(yīng)后可逐漸緩解，患者依從性較好故推測結(jié)腸保留灌腸提升輸卵管阻塞性不孕患者的焦慮水平。在觀察病例中，少數(shù)患者初期有腹痛、輕微腹瀉等不良反應(yīng)，適應(yīng)后可逐漸緩解，患者依從性較好。

3.3 結(jié)腸灌腸可提高輸卵管阻塞性不孕患者的輸卵管通暢度和受孕率

不孕癥女性生育力的評估主要包括卵巢儲備功能、輸卵管通暢度和子宮內(nèi)膜容受性，鑒于輸卵管性不孕在女性不孕中可占半數(shù)，準(zhǔn)確評估輸卵管結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)極為重要。輸卵管是精子與卵子相遇受精的場所，全長8～14 cm，從內(nèi)向外分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘端4部分。嚴(yán)重的粘連會增加術(shù)后異位妊娠的風(fēng)險[20]。輸卵管功能評價指標(biāo)的權(quán)重分析果顯示一級指標(biāo)中權(quán)重最高的是輸卵管通暢度[21]，對輸卵管性不孕患者，在生殖手術(shù)中評價輸卵管功能的最重要指標(biāo)也是輸卵管通暢度，輸卵管通暢度檢查的主要目的是檢查輸卵管是否通暢，并了解其形態(tài)及阻塞部位[22]。

結(jié)腸灌腸在患者一年內(nèi)受孕率高于傳統(tǒng)灌腸組，追蹤治療后一年未孕患者，其輸卵管通常度亦明顯高于傳統(tǒng)灌腸組，固推測結(jié)腸灌腸相比傳統(tǒng)灌腸更有助于輸卵管功能的恢復(fù)。

綜上所述，結(jié)腸灌腸可使藥液直接接觸病灶，使病灶部位藥液濃度高，能充分發(fā)揮藥物的療效，活血化瘀中醫(yī)通過腸道的透析治療，可清除部分炎性分泌物、滲出物等，從而提高輸卵管通暢度，有助于輸卵管功能恢復(fù)，提高妊娠率，療效可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2016-10-21 本文編輯：唐芳芳）