黃玉蘭++曾貞++韋珊

[摘要] 目的 探討系統(tǒng)性護(hù)理對(duì)直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響。 方法 選取四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院2014年1月～2016年5月收治的116例行直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其入院順序分成兩組，其中奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對(duì)照組，每組58例。觀察組給予系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，比較兩組干預(yù)后自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)后4個(gè)月自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平各維度評(píng)分及ESCA總分均明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組術(shù)后4個(gè)月認(rèn)知功能、情緒功能、軀體功能、角色功能、社會(huì)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組造口水腫、造口周?chē)ぱ住⒃炜诿摯?、造口狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者行系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)可有效提高患者的自我護(hù)理能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性護(hù)理；直腸癌；結(jié)腸造口術(shù)；自我護(hù)理能力；生活質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）02（a）-0162-04

The effect of systematic nursing on self nursing ability of patients with rectal cancer Miles enterostomy and quality of life

HUANG Yulan ZENG Zhen WEI Shan

Department of Anus and Intestine Surgery， the Second People′s Hospital in Neijiang，Sichuan Province，Neijiang 641100，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of systematic nursing on self nursing ability of patients with rectal cancer Miles enterostomy and quality of life. Methods 116 cases of rectal cancer Miles enterostomy patients treated in the Second People′s Hospital in Neijiang of Sichuan from January 2015 to May 2016 were selected as the research object， according to the order of admission and were divided into two groups， the odd number is the observation group， the even number is the control group， with 58 cases in each. The observation group was given systematic nursing intervention， while the control group was given routine nursing intervention. Then the self-care ability， quality of life and the occurrence of postoperative complications of the two groups were compared. Results The self-care skills， self-care responsibility， self-concept， health knowledge level of each dimension score and ESCA score in the 4 months after the operation of the observation group were significantly higher than those of the control group （P < 0.01）； the cognitive function， emotional function， physical function， role function and social function score of the observation group were significantly higher than those of the control group （P < 0.01）； the incidence of stoma edema， peripheral dermatitis， stoma prolapse and stoma stenosis in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Systemic nursing intervention can effectively improve the self-care ability of patients， reduce the incidence of postoperative complications， and improve the quality of life of patients for rectal cancer Miles enterostomy patients.

[Key words] Systematic nursing； Rectal cancer； Colon stoma； Self nursing ability； Quality of life

直腸癌為消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌及食管癌，并有逐年升高的趨勢(shì)[1]。在我國(guó)，低位直腸癌占到直腸癌總數(shù)的65%～75%，在其手術(shù)治療中，吻合器的使用使得多數(shù)患者能實(shí)現(xiàn)保肛，但仍有不少患者需行永久性結(jié)腸造口術(shù)[2]。腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）目前是直腸癌主要的根治術(shù)式，具有病變切除徹底、局部復(fù)發(fā)少等優(yōu)點(diǎn)，可有效延長(zhǎng)患者的壽命，但缺點(diǎn)是排便通道的永久性改變[3-4]。原有正常排便方式的改變以及結(jié)腸造口的存在，可使患者的生理功能及軀體形象發(fā)生改變，不僅護(hù)理起來(lái)困難，也嚴(yán)重影響了患者的心理健康及生活質(zhì)量[5-7]。為增強(qiáng)直腸癌Miles術(shù)后患者結(jié)腸造口自我護(hù)理的能力，提高其生活質(zhì)量，本研究對(duì)四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院胃腸肛腸外科近年來(lái)收治的行直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者給予了系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，臨床取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院胃腸肛腸外科2014年1月～2016年5月收治的116例行直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)直腸指檢及腸鏡檢查證實(shí)，腹部CT或B超檢查未發(fā)現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移；（2）行Miles術(shù)治療；（3）無(wú)嚴(yán)重臟器功能障礙；（4）具有正常的溝通與理解能力，文化程度小學(xué)以上；（5）精神正常，意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾?。唬?）合并其他部位癌癥；（3）精神異常、意識(shí)障礙、血管性癡呆；（4）酗酒、藥物成癮；（5）不愿配合此次研究。根據(jù)患者的入院順序進(jìn)行分組，其中奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對(duì)照組，每組58例。觀察組男31例，女27例，年齡40～74歲，平均（55.3±6.2）歲；Dukes分期：A型17例，B型23例，C型18例；文化程度：小學(xué)5例，初中12例，高中20例，大專(zhuān)及以上21例。對(duì)照組男33例，女25例，年齡41～75歲，平均（53.8±6.9）歲；Dukes分期：A型20例，B型22例，C型16例；文化程度：小學(xué)6例，初中10例，高中23例，大專(zhuān)及以上19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均對(duì)此次研究知情，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組患者僅給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院指導(dǎo)，圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，飲食指導(dǎo)，規(guī)律排便，常規(guī)造口護(hù)理，出院指導(dǎo)等。觀察組則給予患者系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 院內(nèi)護(hù)理 （1）術(shù)前1d：向患者及其家屬介紹Miles術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，詳細(xì)講解造口原理，護(hù)理方式等，盡可能緩解患者的恐懼、焦慮等不良情緒。護(hù)士根據(jù)患者的病情、行為習(xí)慣、腹部情況等進(jìn)行造口定位，結(jié)腸造口位置的選擇應(yīng)易于觀察，通常選擇在腹直肌上，以便于患者的自我護(hù)理。（2）術(shù)后1d：護(hù)士在開(kāi)放造口更換造口袋時(shí)要求患者及其家屬觀看，以增強(qiáng)患者對(duì)結(jié)腸造口的適應(yīng)性，觀察并記錄造口與造口部位皮膚黏膜情況。護(hù)士在更換造口袋的同時(shí)，向患者講解結(jié)腸造口自我護(hù)理的技巧，告知患者造口袋需要每隔3～5 d進(jìn)行1次更換。（3）術(shù)后3 d：鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者及其家屬參與造口袋的更換，鼓勵(lì)患者對(duì)傷口進(jìn)行觸摸，提高依從性。（4）術(shù)后7 d：指導(dǎo)患者家屬正確清洗造口，更換造口袋。同時(shí)指導(dǎo)患者定期擴(kuò)肛，防止腹內(nèi)壓升高，避免提舉重物，指導(dǎo)患者注意防止造口周?chē)l(fā)生皮炎，避免引起造口狹窄或脫垂等。（5）出院前：核查患者家屬對(duì)于造口護(hù)理的理論知識(shí)與操作情況，并登記好患者的有關(guān)信息。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括定期門(mén)診隨訪，飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。

1.2.2 院外延續(xù)護(hù)理 （1）電話隨訪：出院后每2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者近況，并對(duì)患者存在的造口護(hù)理相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解答指導(dǎo)。電話隨訪過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)患者有焦慮、抑郁等負(fù)性心理，應(yīng)及時(shí)給予有效的疏導(dǎo)，積極安慰、勸解患者，指導(dǎo)其采取合適的方式宣泄，使之保持積極健康的心態(tài)。（2）家庭隨訪：術(shù)后每月對(duì)患者進(jìn)行1次家庭隨訪，重點(diǎn)做好患者家屬的思想工作，積極鼓勵(lì)、安慰患者，給予患者家庭支持，使其樹(shù)立積極治療的信心，以健康、樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)生活。同時(shí)對(duì)患者的日常生活進(jìn)行了解，并給予患者飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理、性生活指導(dǎo)等，促使患者掌握造口護(hù)理技巧，提高生活質(zhì)量。（3）舉辦聯(lián)誼活動(dòng)：術(shù)后每2個(gè)月舉辦1次聯(lián)誼會(huì)，重點(diǎn)讓患者之間相互溝通，分享經(jīng)驗(yàn)，相互支持，增強(qiáng)回歸社會(huì)的勇氣。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)聯(lián)誼會(huì)介紹結(jié)腸造口的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，包括一些新產(chǎn)品及新措施，現(xiàn)場(chǎng)為患者答疑解惑。連續(xù)干預(yù)4個(gè)月。于出院后4個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力實(shí)施量表（ESCA）[8]對(duì)兩組患者對(duì)于結(jié)腸造口的適應(yīng)及自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。ESCA量表由4個(gè)維度組成，即自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平，共包含43個(gè)有效條目，每項(xiàng)0～4分，總分172分，評(píng)分越高提示自我護(hù)理能力越好。（2）生活質(zhì)量：采取生活質(zhì)量量表（QLO-C30）[9]對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。QLO-C30量表包括5個(gè)功能領(lǐng)域，即認(rèn)知功能、情緒功能、軀體功能、角色功能及社會(huì)功能，共包含30個(gè)條目，各項(xiàng)總分均為100分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越好。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后4個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括造口水腫、造口表面出血、造口周?chē)ぱ住⒃炜诿摯?、造口狹窄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后4個(gè)月ESCA量表評(píng)分比較

觀察組術(shù)后4個(gè)月自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平各維度評(píng)分及ESCA總分均明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后4個(gè)月QLO-C30量表評(píng)分比較

觀察組術(shù)后4個(gè)月認(rèn)知功能、情緒功能、軀體功能、角色功能、社會(huì)功能評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后4個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組造口水腫、造口周?chē)ぱ?、造口脫垂、造口狹窄發(fā)生率分別為3.45%、0%、3.45%、1.72%，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

Miles術(shù)是低位直腸癌最常使用的根治性術(shù)式之一，其在徹底切除病灶、延長(zhǎng)患者壽命方面效果明顯。但行直腸癌Miles術(shù)治療的患者既需要承受手術(shù)及放化療等帶來(lái)的痛苦，還需面臨肛門(mén)切除與結(jié)腸造口引起的排便方式的改變，由于上述病理、生理的改變，可引起患者的生理功能與軀體技能發(fā)生改變，加之結(jié)腸造口護(hù)理起來(lái)較為困難，患者無(wú)法隨意控制排便，易引發(fā)自卑、焦慮、抑郁等不良心理，嚴(yán)重影響到患者參與社會(huì)活動(dòng)的信心及能力[10]。且術(shù)后患者自我護(hù)理能力掌握不足不僅會(huì)加重上述消極情緒，還易誘發(fā)一系列并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量[11]。因此，對(duì)直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者給予有效的護(hù)理干預(yù)措施至關(guān)重要，有效的護(hù)理可促使患者接受造口、緩解不良情緒，并能促使其主動(dòng)參與到社交活動(dòng)中，提高其生活質(zhì)量[12]。本研究對(duì)我院收治的行直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者給予系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)后取得了滿意效果，該系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)不僅包括了圍手術(shù)期院內(nèi)護(hù)理干預(yù)，同時(shí)也包含了院外延伸護(hù)理干預(yù)。

自我護(hù)理能力指的是個(gè)體為促進(jìn)及維護(hù)身體健康與身心發(fā)展，主動(dòng)參與到自我照顧過(guò)程中，并有效完成自我行為過(guò)程的能力[13]。大量研究顯示[14-15]，永久性結(jié)腸造口患者的自我護(hù)理能力多處在中等水平，由于自我護(hù)理能力不足，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，生活質(zhì)量也隨之下降。因此，提高直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者的自我護(hù)理能力意義重大[16]。本研究中，給予患者院內(nèi)系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)的目的在于緩解患者的不良心理情緒，避免影響手術(shù)療效，同時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)對(duì)結(jié)腸造口進(jìn)行正確護(hù)理。其中術(shù)前1d的訪視，有助于患者加強(qiáng)對(duì)Miles術(shù)及結(jié)腸造口知識(shí)的掌握，根據(jù)病情及患者的行為習(xí)慣等確定造口位置，可便于患者對(duì)造口進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。院外延續(xù)護(hù)理的目的則在于提高患者對(duì)于結(jié)腸造口護(hù)理的能力及技巧，改善患者的負(fù)性情緒，幫助患者回歸社會(huì)[18]。通過(guò)定期電話隨訪，有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的近況，掌握患者的病情及心理變化情況，并對(duì)患者的疑問(wèn)給予及時(shí)解答，對(duì)其不良心理給予及時(shí)疏導(dǎo)。家庭隨訪過(guò)程中，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的思想工作，可使患者家屬能積極主動(dòng)地關(guān)心患者，有助于增強(qiáng)患者治療及生活的信心。聯(lián)誼活動(dòng)的舉辦旨在為相同疾病患者之間提供交流及經(jīng)驗(yàn)分享的平臺(tái)，通過(guò)病友之間的相互鼓勵(lì)、支持，有利于患者主動(dòng)回歸社會(huì)。本研究中，觀察組患者術(shù)后4個(gè)月自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平各維度評(píng)分及ESCA總分均明顯高于對(duì)照組，表明系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)有助于提高患者的自我護(hù)理能力。

研究顯示[19]，永久性腸造口患者在存在自我護(hù)理能力低下的同時(shí)，生活質(zhì)量也明顯下降。通過(guò)增強(qiáng)直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者的自我護(hù)理能力，有助于改善其功能狀態(tài)，減輕癥狀反應(yīng)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。其原因在于，自我護(hù)理能力增強(qiáng)后，患者可提高對(duì)自我行為的管理，并能對(duì)自身病情進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，促進(jìn)健康行為的形成以及病情的穩(wěn)定[20]。此外，健康知識(shí)水平的提高也可使患者掌握好造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)，提高自我護(hù)理技能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。健康的自我護(hù)理理念，可使患者產(chǎn)生自我認(rèn)同，接受現(xiàn)實(shí)，積極樂(lè)觀地面對(duì)生活，主動(dòng)參與社會(huì)活動(dòng)，患者在獲取社會(huì)及情感支持的同時(shí)，生活質(zhì)量也會(huì)明顯提高[21]。本研究中，觀察組患者術(shù)后ESCA量表評(píng)分顯著提高的同時(shí)，QLO-C30量表評(píng)分也有明顯提高，且這兩項(xiàng)指標(biāo)改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)能更好地提高患者的自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。其原因與觀察組患者術(shù)后自我護(hù)理能力的顯著提升密切相關(guān)。

綜上所述，系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)可有效提高直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者的自我護(hù)理能力，同時(shí)改善患者的生活質(zhì)量，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也可因此顯著降低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-10-27 本文編輯：唐芳芳）