張瑞琳++方芳++敖姍姍

[摘要] 目的 分析、總結(jié)子宮內(nèi)膜各病變類型的聲像圖特征，為超聲診斷各型子宮內(nèi)膜疾病提供依據(jù)。 方法 對經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查并經(jīng)病理證實(shí)的269例子宮內(nèi)膜病變患者的超聲聲像圖進(jìn)行分析，并與病理結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果 269例子宮內(nèi)膜疾病患者中，子宮內(nèi)膜單純性增生171例、子宮內(nèi)膜息肉58例、子宮黏膜下肌瘤4例、子宮內(nèi)膜癌6例、子宮內(nèi)膜炎3例；超聲聲像圖表現(xiàn)以內(nèi)膜不同程度增厚為基礎(chǔ)，伴內(nèi)膜回聲大部或局部增強(qiáng)、大小不同囊性結(jié)構(gòu)、有無或多少不一的條形及點(diǎn)狀血流信號的不同，為不同類型子宮內(nèi)膜疾病的特征性診斷及鑒別要點(diǎn)。 結(jié)論 經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜圖像清晰，特征性內(nèi)膜聲像有利于子宮內(nèi)膜疾病的診斷。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜疾病；超聲檢查；陰道；診斷

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0101-03

Transvaginal Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of 269 Cases of Endometrial Diseases

ZHANG Ruilin FANG Fang AO Shanshan

Department of Ultrasonography， Guizhou Aviation No. 300 Hospital， Zunyi Medical University， Guiyang， Guizhou 550009， China

[Abstract] Objective To analyze and summarize the ultrasonographic features of various types of endometrial lesions， so as to provide the basis for ultrasonographic diagnosis of various endometrial diseases. Methods The ultrasonic images of 269 patients with endometrial lesions who were examined by transvaginal color Doppler ultrasound and were pathologically confirmed were analyzed， and were compared with the pathological results. Results Among the 269 cases of endometrial diseases， there were 171 cases of endometrial hyperplasia， 58 cases of endometrial polyps， 4 cases of uterine submucous myoma， 6 cases of endometrial carcinoma， and 3 cases of endometritis. Ultrasonographic manifestations were based on the different degrees of thickening of endometrial membrane， accompanied by large or local enhancement of the endometrial echo， different sizes of cystic structures， with or without stripes and punctate blood flow signals or with different amounts of them. The above findings were characteristic diagnosis and identification points for different types of endometrial diseases. Conclusion Transvaginal ultrasound examination of endometrial images is clear， and characteristic endometrial ultrasonography is helpful for the diagnosis of endometrial diseases.

[Key words] Endometrial diseases； Ultrasonography； Vagina； Diagnosis

子宮內(nèi)膜疾病主要包括子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜炎等，已成為婦科常見的一類疾病，多以陰道不規(guī)則流血及月經(jīng)紊亂等常見臨床癥狀就診，故臨床難以根據(jù)癥狀及體征判斷子宮內(nèi)膜病變的類型?，F(xiàn)利用陰道彩色多普勒超聲檢查子宮內(nèi)膜，并與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對照，分析、總結(jié)子宮內(nèi)膜病變類型的不同聲像圖特征性表現(xiàn)，以期能及早、準(zhǔn)確、無創(chuàng)地為臨床提供有價值的超聲診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月～2016年6月來我院就診，經(jīng)陰道超聲檢查及病理診斷證實(shí)為子宮內(nèi)膜病變的患者269例，其臨床癥狀多為不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)紊亂、經(jīng)期延長、腹痛等，年齡范圍在19～76歲。

1.2 儀器與方法

使用Philips HD15、GE Logiq 5彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz?；颊邫z查前排空膀胱，取膀胱截石位，將探頭涂耦合劑并覆以無菌避孕套，緩緩置入陰道穹隆部位，行常規(guī)縱、橫、斜掃查，遇子宮直位、盆腔氣體較多、圖像不清晰時，可用手于患者恥骨聯(lián)合上稍用力按壓，以獲得較好的圖像信息，仔細(xì)觀察子宮形態(tài)、大小、內(nèi)膜（包括宮腔）及肌層回聲，詳細(xì)記錄異?；芈暤奈恢?、大小、邊界、數(shù)量、內(nèi)部回聲及與周邊組織的關(guān)系，應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察周邊及內(nèi)部的血流情況，測量阻力指數(shù)（RI）。

1.3 病理標(biāo)本取材制作

對上述經(jīng)超聲檢查診斷為子宮內(nèi)膜疾病的患者，行診斷性刮宮術(shù)，刮出適量內(nèi)膜組織，用10%福爾馬林固定液固定后，取材、HE染色、制片，顯微鏡下（10×10倍數(shù)）觀察、診斷。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較

對269例子宮內(nèi)膜病變患者的病理結(jié)果進(jìn)行對照、分型，得到百分比統(tǒng)計(jì)：子宮內(nèi)膜單純性增生171例占總數(shù)約63.6%（171/269），其中超聲診斷139例，符合率約81%（139/171）；子宮內(nèi)膜息肉58例，占總數(shù)約21.6%（58/269），其中超聲診斷47例，符合率約81%（47/58）；子宮黏膜下肌瘤4例，占總數(shù)約1.5%（4/269），其中超聲診斷2例，符合率約50%（2/4）；子宮內(nèi)膜癌6例，占總數(shù)約2.2%（6/269），其中超聲診斷5例，符合率約83%（5/6）；子宮內(nèi)膜炎3例，占總數(shù)約1.1%（3/269），其中超聲診斷2例，符合率約66%（2/3）；其他類（包括子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生2例、增生紊亂14例、非典型性增生1例、子宮內(nèi)膜單純性增生并息肉形成3例、宮腔殘留物7例）27例，占總數(shù)10%（27/269），其中超聲診斷子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生0例、增生紊亂8例、非典型性增生0例、子宮內(nèi)膜單純性增生并息肉形成1例、宮腔殘留物6例。

在本次病例樣本中，子宮內(nèi)膜單純性增生是子宮內(nèi)膜疾病中最多的，其次是子宮內(nèi)膜息肉，再次是子宮黏膜下肌瘤和內(nèi)膜癌。

2.2 影像學(xué)資料與分析

2.2.1 子宮內(nèi)膜單純性增生 子宮內(nèi)膜單純性增生較多見，內(nèi)膜多厚約0.7～1.8 cm，內(nèi)膜邊界清晰，回聲均勻，可有彌漫性增厚或正常厚度，回聲稍增強(qiáng)，其內(nèi)可見多個細(xì)小均勻囊性結(jié)構(gòu)鑲嵌其中（封三圖4a），較多時可似蜂窩狀，一般無明顯血流信號，偶有散在細(xì)小星點(diǎn)狀血流信號（封三圖4b）。

2.2.2 子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生 子宮內(nèi)膜邊界清晰，呈非均勻性增厚，偶可有強(qiáng)光點(diǎn)或點(diǎn)狀血流信號（封三圖5）。

2.2.3 非典型性子宮內(nèi)膜增生 子宮內(nèi)膜邊界部分欠清晰，呈不均勻性明顯增厚，其內(nèi)小囊性結(jié)構(gòu)分布不均，大小形態(tài)不規(guī)整，血流信號不明顯（封三圖6）。

2.2.4 子宮內(nèi)膜增生紊亂 內(nèi)膜邊界清晰，呈不均勻性增厚，其內(nèi)可見多種強(qiáng)弱回聲混雜，未見明顯血流信號（封三圖7）。

2.2.5 子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜中間宮腔內(nèi)可見中高回聲團(tuán)，呈橢圓形，周邊可見低回聲暈包繞，其內(nèi)偏向一側(cè)可見一條形增粗血流信號（封三圖8a），部分息肉內(nèi)可見囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑值約1.5 cm（封三圖8b），內(nèi)膜單純性增生并息肉形成時，可見合并征象（封三圖8c）。

2.2.6 子宮黏膜下肌瘤 聲像圖表現(xiàn)為宮腔內(nèi)可見一低回聲類圓形團(tuán)塊，由肌層面向?qū)m腔突出，與肌層關(guān)系密切，表面有內(nèi)膜樣強(qiáng)回聲覆蓋，無明顯血流信號（封三圖9）。

2.2.7 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜不均勻性增厚，呈雜亂混合回聲，局部與肌層分界不清，可見雜亂、豐富血流信號，血管走行雜亂可見變形的新生血管橫跨到肌層和內(nèi)膜之間（封三圖10）。

2.2.8 子宮內(nèi)膜炎 內(nèi)膜不均勻增厚，局部回聲增強(qiáng)，有不規(guī)則透聲差的液性暗區(qū)及點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲，可見較多光帶樣回聲分布，血流信號不明顯（封三圖11）。

3 討論

經(jīng)陰道彩色超聲檢查可提高超聲對子宮內(nèi)膜疾病的診斷率，當(dāng)子宮內(nèi)膜發(fā)生病變時，通過陰道彩色多普勒超聲檢查內(nèi)膜邊界、厚度、回聲、形態(tài)、血流等提供的聲像圖特征，對診斷子宮內(nèi)膜疾病病理分型及相互鑒別具有明顯的優(yōu)勢。

3.1子宮內(nèi)膜增生

子宮內(nèi)膜單純性增生的多個細(xì)小均勻囊性結(jié)構(gòu)鑲嵌為其典型聲像圖特征表現(xiàn)，較多似蜂窩狀時需與葡萄胎鑒別，結(jié)合孕史及有無明顯血流信號可作為鑒別要點(diǎn)，偶有血流信號者易誤診為內(nèi)膜癌，而內(nèi)膜癌血流信號多豐富、較粗大且迂曲，頻譜易測得動脈頻譜，可資鑒別（封三圖4b、封三圖10）。

復(fù)雜性增生、增生紊亂、非典型性增生：其聲像圖特征交叉重疊，沒有特異性表現(xiàn)，不易互相鑒別，但本次14例增生紊亂患者中13例為40+歲，僅1例29歲，考慮增生紊亂可能多發(fā)生在圍絕經(jīng)期婦女的內(nèi)膜病變中，當(dāng)圍絕經(jīng)期婦女因不規(guī)則陰道流血就診，子宮內(nèi)膜無典型單純性增生表現(xiàn)，又排除其他內(nèi)膜病變時，可以考慮內(nèi)膜增生紊亂；非典型性增生被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌前病變，又可分為單純性增生伴非典型性和復(fù)雜性增生伴非典型性兩種病理亞型，即子宮內(nèi)膜增生同時伴有部分細(xì)胞的異型，在內(nèi)膜增生聲像圖伴內(nèi)膜與肌層間細(xì)小血流顯示時，考慮非典型性增生，應(yīng)行診斷性刮宮，警惕癌前病變的可能，并且應(yīng)追蹤觀察內(nèi)膜情況。

當(dāng)子宮內(nèi)膜偏薄，厚度在0.4～0.6 cm且無典型細(xì)小囊性結(jié)構(gòu)特征性聲像圖表現(xiàn)時，較易漏診，但多數(shù)內(nèi)膜回聲都是不均勻的，可隨診觀察。

3.2子宮內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)膜息肉聲像圖特征表現(xiàn)為突向?qū)m腔，位于內(nèi)膜內(nèi)，部分引起宮腔分離，有蒂，大小多在2cm左右，多較子宮內(nèi)膜及肌層回聲高，有時周邊可見低回聲暈包繞，其內(nèi)可見條形或星點(diǎn)狀血流信號，部分可見息肉根部（蒂內(nèi)）的增粗血流信號，動脈頻譜RI多大于0.4。子宮內(nèi)膜息肉要注意與內(nèi)膜局限性增生相鑒別，如高回聲位于子宮內(nèi)膜前層或后層，不突入宮腔，可能為內(nèi)膜局限性增生而非子宮內(nèi)膜息肉。

子宮內(nèi)膜息肉囊性病變時，內(nèi)膜也可見多個小囊性結(jié)構(gòu)，與子宮內(nèi)膜單純性增生聲像圖相似，兩者鑒別點(diǎn)在于息肉囊性變時囊性結(jié)構(gòu)徑直（多>0.4 cm）大于單純性增生的囊性結(jié)構(gòu)徑值（多<0.4 cm）（封三圖8b），且單純性增生一般無明顯血流信號，偶爾有血流也是散在較少星點(diǎn)狀細(xì)血流信號，息肉有蒂，蒂內(nèi)有條狀稍粗血流信號（封三圖5、封三圖8a）。若子宮內(nèi)膜單純性增生并息肉形成時，不易同時診斷出合并征象，而病理中也常見增生、息肉并存，可利用陰超檢查找出傾向性聲像圖特征，并結(jié)合臨床資料提供傾向性診斷意見（封三圖8c）。

需要注意的是，檢查子宮內(nèi)膜息肉的最佳時間為增殖早、中期，一般于月經(jīng)干凈后2～3 d檢查，此時內(nèi)膜較薄且回聲相對偏低，高回聲的息肉較易檢出； 而增殖晚期和分泌期子宮內(nèi)膜較厚， 內(nèi)膜也表現(xiàn)為高回聲，不易與息肉回聲區(qū)別開，尤其較小的息肉易被內(nèi)膜所遮蓋，較大的則可能因其發(fā)生壞死、 出血導(dǎo)致回聲不均勻而被誤診。

3.3子宮黏膜下肌瘤

子宮黏膜下肌瘤與子宮內(nèi)膜息肉聲像圖相似，都是突向?qū)m腔的團(tuán)塊組織，兩者鑒別點(diǎn)在于，黏膜下肌瘤可致內(nèi)膜基底層變形或中斷，息肉則內(nèi)膜基底層完整無變形；肌瘤回聲多偏低，息肉為高回聲，肌瘤有時可探及周圍環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號， 而息肉血流顯示可不豐富。

3.4子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，多見于50歲以上絕經(jīng)后婦女，超聲聲像圖表現(xiàn)可多種多樣，結(jié)合上述（2.2.7）超聲表現(xiàn)及年齡、癥狀多可診斷。當(dāng)探不到典型的低阻動脈血流、內(nèi)膜邊緣清楚、血流不豐富時，可類似內(nèi)膜增生，但內(nèi)膜涌動消失、肌層血流信號增多，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌。

3.5子宮內(nèi)膜炎

子宮內(nèi)膜炎時內(nèi)膜回聲雜亂，偶伴血流信號，超聲檢查時注意詢問臨床癥狀（如發(fā)熱、腹痛）及病史（曾有慢性內(nèi)膜炎未治愈），也有助于診斷。

3.6宮腔內(nèi)殘留物

宮腔內(nèi)殘留物多有明確孕流產(chǎn)史，陰道超聲顯示為內(nèi)膜強(qiáng)回聲或不均質(zhì)低回聲，形態(tài)不規(guī)則，多可見病灶有血流信號分布。宮腔內(nèi)有積液時表現(xiàn)為宮腔內(nèi)混合回聲，無合并感染者透聲尚可，有感染者透聲較差，彩色多普勒檢查可無明顯血流信號分布。結(jié)合病史及超聲聲像圖表現(xiàn)多可明確診斷。

綜上所述，當(dāng)以陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)紊亂為主要臨床癥狀的患者前來做陰道彩色超聲檢查時，首先應(yīng)確定是否內(nèi)膜（宮腔）病變，結(jié)合尿HCG及孕產(chǎn)史，排除早孕、流產(chǎn)、殘留、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，再根據(jù)年齡、體征、內(nèi)膜聲像圖表現(xiàn)及血流信息的數(shù)據(jù)排除占位性病變及炎性病變，最后根據(jù)內(nèi)膜回聲及上述各型內(nèi)膜疾病的鑒別要點(diǎn)分辨內(nèi)膜病變類型。

本文以病理診斷結(jié)果為指導(dǎo)，利用陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜的優(yōu)勢，收集各類子宮內(nèi)膜病變的超聲聲像圖，分析總結(jié)出特征性圖像表現(xiàn)，并在各型子宮內(nèi)膜疾病的交叉重疊影像中尋找細(xì)微差異相鑒別，達(dá)到了與廣大同行分享子宮內(nèi)膜各型病變的超聲診斷依據(jù)的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張丹. 子宮內(nèi)膜病變的超聲診斷與病理基礎(chǔ)[J/CD]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（5）：708-716.

[2] 何衛(wèi)東. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜病變[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（10）：1937-1939.

[3] 吳靜，張倩，王萍. 超聲檢查診斷子宮內(nèi)膜病變的臨床價值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（9）：696-698.

[4] 姜玉新. 超聲醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社.

[5] 莫元春. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉分析[J]. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2014，30（2）：155-156.

[6] 朱冬梅，劉學(xué)彬，楊嬌，等. 陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜癌56例臨床分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（34）：7231.

[7] 于春梅，盧德華，戰(zhàn)云. 超聲檢查對絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變診治價值分析[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，（11）：146-148.

[8] 沈柏蘭，吳成平. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查子宮內(nèi)膜息肉的臨床價值[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1534.

[9] 張翠萍. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對子宮內(nèi)膜病變的診斷[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（2）：271.

[10] Arie B，Goldchmit C，Laviv Y. The malignant potential of endometrial polyps[J]. Eur Obstet Gynecol，2004，115（2）：206.

[11] 陳小蘭. 經(jīng)陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉60例臨床分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（23）：109-110，113.

[12] Grimbizis GF，Tsolakidis D，Mikors T，et al. A prospective comparison of transvaginal ultrasound，saline infusion sonohysterography，and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology[J]. Fertil Steril，2010， 94（7）：2720-2725.

[13] 林秋蘭，許春梅. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜病變診斷中的價值[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，29（6）：940-942.

[14] 李瑞苗. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對子宮內(nèi)膜病變的診斷價值[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（29）：6081-6082.

[15] 陳瑩，劉斌月. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜病變69例分析[J]. 中國基層醫(yī)藥，2011，18（14）：1888-1889.

[16] 潘燕芳，嚴(yán)春華，陳陶玲. 超聲診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的臨床應(yīng)用價值分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2014（1）：205-205.

（收稿日期：2016-10-27）