柳偉華

[摘要]目前，我國(guó)人口老齡化速度快、絕對(duì)基數(shù)大、失能老年人不斷增多、生活質(zhì)量下降、護(hù)理費(fèi)用不斷上漲，亟需建立適合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。文章通過分析國(guó)外相關(guān)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)我國(guó)在探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的過程中有所啟示。

[關(guān)鍵詞]人口老齡化；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度；分析；啟示

[DOI]1013939/jcnkizgsc201650189

1引言

截至2015年年底，我國(guó)60歲以上老年人口已超22億，高齡老人和失能老人數(shù)量也在大幅增長(zhǎng)，其中失能和半失能人數(shù)超過4000萬(wàn)，需要被長(zhǎng)期照料、看護(hù)。失能老年人的護(hù)理問題，既關(guān)系到老年人的生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量，又關(guān)系到傳統(tǒng)文化傳承和社會(huì)的和諧穩(wěn)定，需要國(guó)家和全社會(huì)高度重視。由于家庭結(jié)構(gòu)小型化，人口流動(dòng)和婦女就業(yè)比例擴(kuò)大，通過家庭成員撫養(yǎng)來(lái)解決失能老人護(hù)理的傳統(tǒng)方式已經(jīng)難以為繼。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，我國(guó)城鄉(xiāng)老年空巢家庭超過50%，部分大中城市老年空巢家庭甚至達(dá)到70%。隨著第一代獨(dú)生子女進(jìn)入老年，老年空巢家庭將進(jìn)一步增多?！八亩弧奔彝ツＪ降钠毡榛沟弥心耆艘袚?dān)照顧老年和幼年兒女的雙重責(zé)任，壓力巨大。因而，通過構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度來(lái)應(yīng)對(duì)“未富先老”的挑戰(zhàn)就顯得越發(fā)重要。本文通過分析國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)我國(guó)在探索試點(diǎn)階段有所啟示。

2長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概述

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是指對(duì)被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無(wú)法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長(zhǎng)期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時(shí)支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險(xiǎn)。[1]分為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)兩種存在模式。

3國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

31美國(guó)

美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為商業(yè)保險(xiǎn)模式，產(chǎn)生于20世紀(jì)70年代，任何年齡段的人都可以自愿購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但以老年人為主，且健康狀況差的人一般不能投保。被保險(xiǎn)人在任何地方（除醫(yī)院急病治療部分外）因接受各種個(gè)人護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用，都可以得到保險(xiǎn)賠償。保險(xiǎn)費(fèi)率是以投保時(shí)被保險(xiǎn)人的年齡為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的，按照均衡保費(fèi)的方式收取。對(duì)于老年人和低收入家庭，保費(fèi)分別有老年醫(yī)療輔助計(jì)劃（Medicare）和低收入家庭醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的支持（Medicaid），[2]減輕了消費(fèi)者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。投保人可以個(gè)人購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，也可以單位團(tuán)體購(gòu)買，即由雇主為雇員購(gòu)買。保險(xiǎn)項(xiàng)目包括護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理，鼓勵(lì)居家護(hù)理，給予選擇在家庭的環(huán)境下接受護(hù)理服務(wù)的被保險(xiǎn)者更多的福利。同時(shí)可以使被護(hù)理的老年人得到更好的精神慰藉，減輕被護(hù)理者家屬的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于節(jié)省社會(huì)護(hù)理服務(wù)資源以及提高護(hù)理機(jī)構(gòu)的利用效率。但保險(xiǎn)項(xiàng)目規(guī)定了給付期和每天的最高支付限額，并且通常有一個(gè)幾十天的等待期。保險(xiǎn)金的給付以現(xiàn)金給付為主，充分考慮到通貨膨脹的因素，執(zhí)行“通貨膨脹保護(hù)”條款；此外，輔以“管理式看護(hù)”給付，避免道德風(fēng)險(xiǎn)?？傮w來(lái)說(shuō)，美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要是面向高收入人群，低收入人群雖有低收入家庭醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃，但還是難以承受商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，所以，其覆蓋面較窄。

32德國(guó)

德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是先有立法后有制度實(shí)施。1994年頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，1995年1月1日正式生效。此后在實(shí)施過程中，于2007年10月出臺(tái)《護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》，[3]進(jìn)一步完善護(hù)理保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)模式采取“護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則，強(qiáng)制參加保險(xiǎn)，同時(shí)要求購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的人至少參加一項(xiàng)護(hù)理保險(xiǎn)，使得近90%的德國(guó)人口被德國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋，同時(shí)，有約9%的人購(gòu)買了商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，體現(xiàn)了德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的廣覆蓋性。

其保費(fèi)采取的固定保費(fèi)制，與收入無(wú)關(guān)，給付方式為現(xiàn)收現(xiàn)付制，提供貨幣形式或?qū)嵨镄问降慕o付，不以被保險(xiǎn)人的需求為導(dǎo)向，是事先規(guī)定好的。保費(fèi)根據(jù)不同人群采取不同的支付方式，保費(fèi)的繳納和給付的形式，體現(xiàn)了社會(huì)互助原則和人性化原則，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的制度內(nèi)互濟(jì)原則，具有鮮明的收入再分配功能，有利于維護(hù)社會(huì)公平。

保險(xiǎn)項(xiàng)目包括家庭護(hù)理和住院護(hù)理，其中，家庭護(hù)理分為家庭自配人員護(hù)理、護(hù)理機(jī)構(gòu)上門護(hù)理和兩者兼有三種形式，[3]且住院護(hù)理的申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)較為苛刻；另，護(hù)理服務(wù)分等級(jí)，分為中度護(hù)理、重度護(hù)理和最重度護(hù)理，不同級(jí)別的護(hù)理，護(hù)理員與患者比不同，以保障被護(hù)理者享受到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

33日本

日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度采用的社會(huì)保險(xiǎn)模式，亦是先有保險(xiǎn)法再配套相關(guān)制度實(shí)施。于1997年12月通過《護(hù)理保險(xiǎn)法》，2000年4月1日開始實(shí)施。[4]

被保險(xiǎn)人分為兩類：第一類為65歲及以上的老年人；第二類為40歲到64歲的中老年人；保費(fèi)的收取也不同，第一類人的保費(fèi)與收入有關(guān)，1年的金額高于18萬(wàn)日元，直接從相應(yīng)的支付年金中扣除；低于18萬(wàn)日元的，根據(jù)市町村發(fā)出的繳費(fèi)通知書各自以轉(zhuǎn)賬等方式向市町村有關(guān)部門繳納。第二類人在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)一并繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)給付主要是實(shí)物給付，即為被保險(xiǎn)者直接提供護(hù)理服務(wù)，“保險(xiǎn)金”給付為輔。其護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容十分廣泛，分為居家服務(wù)和設(shè)施服務(wù)兩大類，包括醫(yī)生、看護(hù)人員上門進(jìn)行訪問護(hù)理；接送老人去日間護(hù)理設(shè)施或保健設(shè)施進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；以及出借輪椅、特殊床等福利用具等三大部分。對(duì)保險(xiǎn)給付的申請(qǐng)必須經(jīng)過嚴(yán)格的審核程序，且每半年要重新接受一次專家認(rèn)定。

被保險(xiǎn)人在享受護(hù)理服務(wù)即實(shí)物給付的同時(shí)，還要再支付10%的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，另外90%的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用由公費(fèi)和被保險(xiǎn)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)，各占50%；其中，公費(fèi)負(fù)擔(dān)部分由國(guó)家、都道府縣和市町村分別按2∶1∶1的比例共同承擔(dān)，[5]減輕了中央和地方的財(cái)政壓力；這種費(fèi)用負(fù)擔(dān)機(jī)制充分體現(xiàn)了社會(huì)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的原則。

4啟示

41保險(xiǎn)模式

根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，借鑒德國(guó)和日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式，筆者認(rèn)為我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以采取“職工、居民護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)為輔”的模式。其中，“職工、居民護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”模式按照國(guó)家“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則強(qiáng)制實(shí)施，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)自愿參加。

411人口老齡化的速度、絕對(duì)基數(shù)大決定其必要性

我國(guó)是在“未富先老、未備先老”的社會(huì)背景下步入老年社會(huì)的，老齡人口呈現(xiàn)高齡化、獨(dú)居化的特點(diǎn)，面臨老齡化速度快、老年人口絕對(duì)基數(shù)大，失獨(dú)、失能老人不斷增加的困難，這使得需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老年人迅速增加。而社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的壓力、家庭結(jié)構(gòu)的變化又使得傳統(tǒng)家庭護(hù)理功能逐漸削弱，護(hù)理費(fèi)用逐年上漲，亟需建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以分散風(fēng)險(xiǎn)。故建議采取在職職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，退休職工從退休金中扣取相應(yīng)的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，以解決需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理費(fèi)用及費(fèi)用逐年遞增的問題，體現(xiàn)了保險(xiǎn)的大數(shù)法則和社會(huì)互濟(jì)原則。

412我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了現(xiàn)有的模式設(shè)計(jì)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度涉及養(yǎng)老和醫(yī)療等保險(xiǎn)領(lǐng)域，是一種交叉的保險(xiǎn)制度，關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是建立在人口老齡化和經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)基礎(chǔ)上的。我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各地不均衡，城鄉(xiāng)、地區(qū)差異較大，老年護(hù)理需求的復(fù)雜，決定了護(hù)理保險(xiǎn)的內(nèi)容和形式應(yīng)具多樣性，要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。職工、居民護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決基本的護(hù)理服務(wù)，對(duì)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、市民保險(xiǎn)意識(shí)強(qiáng)、護(hù)理需求較大的被保險(xiǎn)人，商業(yè)保險(xiǎn)靈活的保單設(shè)計(jì)能更好地滿足這一要求，且可以借鑒美國(guó)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式的成功經(jīng)驗(yàn)。

42籌資方式

對(duì)“職工、居民護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”形式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，建議根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)測(cè)算，采取“以收定支、收支平衡”的原則，由政府、企業(yè)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的費(fèi)用機(jī)制。費(fèi)用征集形式與醫(yī)療保險(xiǎn)相同，職工以工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按一定比例征集；居民按一定數(shù)額繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，政府、地方財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)根據(jù)不同年齡的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精算，制定適宜的保費(fèi)。

43保險(xiǎn)責(zé)任和給付方式

根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定義，保險(xiǎn)責(zé)任可界定為被保險(xiǎn)人因?yàn)槟昀?、?yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無(wú)法自理，需要接受長(zhǎng)期的康復(fù)和支持護(hù)理所產(chǎn)生的護(hù)理服務(wù)及其費(fèi)用。

目前我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，均采用固定金額的現(xiàn)金給付方式（如定額包干），既不考慮實(shí)際護(hù)理費(fèi)用的發(fā)生額，也不允許被保險(xiǎn)人選擇提供護(hù)理服務(wù)，這種“一刀切”的給付方式，不僅使產(chǎn)品的技術(shù)含量大打折扣，也抑制了投保人的有效需求。事實(shí)上，實(shí)際發(fā)生額給付方式，可以一定程度上減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而直接提供護(hù)理服務(wù)可以節(jié)約總體護(hù)理費(fèi)用開支，緩解資金籌集的困難。所以，建議給付方式為對(duì)產(chǎn)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行現(xiàn)金補(bǔ)償；設(shè)立居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理三種類型，供參保人選擇；規(guī)定起付金額、最高支付金額和分擔(dān)比例，以增加參保人的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，降低道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，患者的失能程度決定著護(hù)理服務(wù)的強(qiáng)度、時(shí)間和花費(fèi)。建議設(shè)立失能等級(jí)鑒定和護(hù)理服務(wù)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)不同護(hù)理類型，在不同身體條件下設(shè)置不同的照料要求和待遇，即制定差別化的待遇報(bào)銷政策，同時(shí)鼓勵(lì)居家護(hù)理，在政策上給予一定傾斜。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)在設(shè)計(jì)給付時(shí)，增加通貨膨脹保護(hù)條款。

44加快護(hù)理保險(xiǎn)立法

德國(guó)、日本均為先有護(hù)理保險(xiǎn)立法再有制度實(shí)施，美國(guó)是在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施的過程中逐步形成護(hù)理保險(xiǎn)法，對(duì)制度不斷加以完善。我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也不例外，要在現(xiàn)行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，盡快建立《護(hù)理保險(xiǎn)法》，以規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)營(yíng)和管理，切實(shí)保障參保人的利益。我國(guó)2006年出臺(tái)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)并列為健康保險(xiǎn)的四大險(xiǎn)種，這是我國(guó)法律首次將護(hù)理保險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種進(jìn)行界定。但這是以商業(yè)保險(xiǎn)的形式進(jìn)行界定，不包含筆者建議實(shí)施的“職工、居民護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”為主的社會(huì)保險(xiǎn)模式。

45加強(qiáng)護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員的培訓(xùn)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施需要大量的護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員，護(hù)理人員或者要具備專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，或者要具備基本的護(hù)理水平，目前的護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員遠(yuǎn)不能滿足護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求。應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)資本建立護(hù)理機(jī)構(gòu)，由勞動(dòng)技能培訓(xùn)部門進(jìn)行護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員的培訓(xùn)，以滿足市場(chǎng)需求。這一舉措亦將有利于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和拓展護(hù)理從業(yè)人員就業(yè)渠道，有利于增加人民群眾在共建共享改革發(fā)展成果中的獲得感和幸福感。

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