胡錢美

摘要：改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)的公立醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)飛速發(fā)展，公立醫(yī)院的績(jī)效分配制度也越來(lái)越受到重視。隨著醫(yī)療市場(chǎng)的改革，我們要正確處理績(jī)效改革實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，從而改善醫(yī)院的醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量，調(diào)動(dòng)職工的積極性，從而提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，加快公立醫(yī)院的改革步伐。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 績(jī)效分配 問(wèn)題 改革

一、公立醫(yī)院現(xiàn)已實(shí)行的績(jī)效分配現(xiàn)狀分析

公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，人員工資由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資和國(guó)家規(guī)定的生活補(bǔ)貼、工齡補(bǔ)貼、崗位津貼、衛(wèi)生津貼組成。其中崗位工資和薪級(jí)工資為基本工資，按照國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放?？?jī)效工資主要由基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資組成，實(shí)行總量控制，單位自組分配。對(duì)于獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資（獎(jiǎng)金），目前普遍的公立醫(yī)院采用的是“（收入-支出）*提成比例”的獎(jiǎng)金的核算模式。這種核算模式加劇了公立醫(yī)院的趨利行為，背離了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，與醫(yī)改要求，患者需求和醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值相違背。這種分配制度對(duì)于不同崗位，不同技術(shù)人員以及同類技術(shù)崗位不同工作量之間都沒(méi)有拉開(kāi)分配差異，這樣嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性的提高。同時(shí)更是難以激勵(lì)那些具備高技術(shù)含量、高經(jīng)驗(yàn)積累、承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度工作的專業(yè)人員。

二、公立醫(yī)院績(jī)效分配存在的問(wèn)題

公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核多以經(jīng)濟(jì)運(yùn)行為基礎(chǔ)，通過(guò)指標(biāo)量化來(lái)進(jìn)行，而且經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)占的比重相當(dāng)大，因此，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)通過(guò)大開(kāi)處方、重復(fù)檢查等方式來(lái)提高科室收入，在很大程度上損害了患者的利益，加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。而公立醫(yī)院肩負(fù)著政府賦予的事業(yè)任務(wù)，要體現(xiàn)社會(huì)及患者需求，要把提高診療技術(shù)、保障生命安全、解決疑難重癥為己任。所以在績(jī)效考核中，應(yīng)該把非財(cái)務(wù)指標(biāo)加入其中，而且非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)在權(quán)重中占的比例要大，這樣就可以引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)對(duì)醫(yī)療的滿意度。

公立醫(yī)院片面追求創(chuàng)收的激勵(lì)機(jī)制與公益性相矛盾，違背了以病人為中心的服務(wù)宗旨，誘導(dǎo)了醫(yī)生的逐利行為。部分醫(yī)生在利益驅(qū)動(dòng)下在醫(yī)療過(guò)程中違背職業(yè)道德，導(dǎo)致不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)等不合理問(wèn)題嚴(yán)重。同時(shí)，藥品回扣等灰色收入成為部分醫(yī)生收入的重要補(bǔ)充。正是醫(yī)院這種以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，加劇了看病貴，也帶來(lái)了過(guò)度醫(yī)療、小病大治、大處方等行業(yè)不正之風(fēng)。所以在績(jī)效考核上，應(yīng)規(guī)定醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重越低越好，超過(guò)這個(gè)規(guī)定要給予嚴(yán)厲的處罰。這樣能間接規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理用藥，規(guī)范治療，減少開(kāi)大處方拿藥品回扣現(xiàn)象的發(fā)生，從而減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

在現(xiàn)行醫(yī)院績(jī)效方案分配模式下，對(duì)于不同的服務(wù)項(xiàng)目賦予相同的比例，或?qū)τ诓煌姆?wù)大類賦予相同的比例。這樣，不同服務(wù)項(xiàng)目或服務(wù)大類的差別僅體現(xiàn)在收費(fèi)價(jià)格上。而現(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院收費(fèi)目錄標(biāo)準(zhǔn)完全是由政府價(jià)格主管部門制定的。物價(jià)部門在定價(jià)過(guò)程中，雖然考慮到了醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù)成本，但并不能全面合理的反映不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的資源投入情況。例如，“闌尾切除術(shù)”定價(jià)為每臺(tái)670元，“食管癌根治術(shù)”每臺(tái)3460元。而這兩臺(tái)手無(wú)論是在風(fēng)險(xiǎn)，還是資源投入上差距不應(yīng)該是只有2800元。如果對(duì)所有醫(yī)療項(xiàng)目給予相同的分配系數(shù)，就無(wú)法全面反映提供不同醫(yī)療服務(wù)所需的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)因素等資源投入情況。如此以來(lái)，醫(yī)生可能更傾向于多做風(fēng)險(xiǎn)含量底，技術(shù)含量低的項(xiàng)目。這在一定程度上可能阻礙醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。

三、探討建立新的績(jī)效分配方案的思路

第一，國(guó)衛(wèi)辦發(fā)[2013]49號(hào)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》中規(guī)定：1.不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；2.不準(zhǔn)開(kāi)單提成等。明確要求各省市衛(wèi)生主管部門把“九不準(zhǔn)”的各項(xiàng)規(guī)定納入醫(yī)院整體績(jī)效考核體系設(shè)計(jì)，不得逾越“九不準(zhǔn)”紅線。但是普遍公立醫(yī)院原有的績(jī)效核算模式與九不準(zhǔn)間接有所抵觸，為了改變這種模式，遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性任務(wù)，建立一個(gè)基于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值績(jī)效分配制度顯的尤為重要。

第二，推行績(jī)效工資制度的主要目的之一就是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的趨利傾向，保證其公益性質(zhì)。公益性在醫(yī)院績(jī)效體系中的反映，包含在醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率、均次費(fèi)用和社會(huì)滿意度等方面?？己薎瞄床醫(yī)生的工作績(jī)效，不能簡(jiǎn)單看其創(chuàng)收能力，要從經(jīng)濟(jì)考核回歸至專業(yè)考核。公立醫(yī)院要將社會(huì)效益和病人預(yù)后效果作為考核的主要方面，弱化經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核，將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)和改善服務(wù)上來(lái)，避免醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入與其為醫(yī)院創(chuàng)造的毛收入直接掛鉤，通過(guò)重建規(guī)章制度和創(chuàng)建醫(yī)院文化氛圍相結(jié)合，杜絕過(guò)度診療；抓好臨床醫(yī)生的薪酬激勵(lì)，建立以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主要依據(jù)，綜合技術(shù)難度、勞動(dòng)數(shù)量、崗位風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)德考核評(píng)價(jià)等因素的績(jī)效考核制度，使之成為激勵(lì)臨床醫(yī)生通過(guò)提高診療水平和遵守醫(yī)德規(guī)范來(lái)提高收入，體現(xiàn)醫(yī)療工作技術(shù)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的手段。

第三，實(shí)行“以工作量核算為基礎(chǔ)，以效益評(píng)價(jià)為手段，以質(zhì)量控制為依據(jù)”，結(jié)合工作量考核分配與質(zhì)量考核分配為主的綜合考評(píng)模式，將績(jī)效獎(jiǎng)金分配到科室與個(gè)人。實(shí)行臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤四個(gè)核算單元分別進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)金考核。醫(yī)師的工作量績(jī)效分為執(zhí)行費(fèi)和判讀費(fèi)。執(zhí)行費(fèi)來(lái)自于親自執(zhí)行的醫(yī)療行為，如中醫(yī)門診、查房、會(huì)診、中醫(yī)處方數(shù)、手術(shù)、換藥、針灸推拿等，對(duì)技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)要求高的診療項(xiàng)目確定的相對(duì)價(jià)值計(jì)獎(jiǎng)比率也高。醫(yī)師參考檢查、檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行診斷，稱為“判讀”，但這些項(xiàng)目均由醫(yī)技科室完成，因而判讀費(fèi)的相對(duì)價(jià)值比率比執(zhí)行費(fèi)低很多。護(hù)士的績(jī)效獎(jiǎng)金完全與醫(yī)師工作脫鉤，對(duì)護(hù)理的績(jī)效獎(jiǎng)金采取綜合考核。一是護(hù)理工作量，包括直接和間接護(hù)理項(xiàng)目，直接護(hù)理為通過(guò)物價(jià)收費(fèi)如級(jí)別護(hù)理、注射、吸氧等，對(duì)這些項(xiàng)目根據(jù)技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)，逐項(xiàng)確定不同的相對(duì)價(jià)值比率計(jì)獎(jiǎng)；許多不易量化評(píng)估的非直接效益的護(hù)理勞動(dòng)，歸納為間接護(hù)理，該院把“實(shí)際占床日數(shù)”、“入出院病人數(shù)”作為間接護(hù)理項(xiàng)目核算獎(jiǎng)金。二是護(hù)理時(shí)數(shù)作為對(duì)各科護(hù)理績(jī)效考核的補(bǔ)充。護(hù)理時(shí)數(shù)即依據(jù)病種護(hù)理難易程度和技術(shù)要求、護(hù)理治療風(fēng)險(xiǎn)等對(duì)不同病區(qū)確定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，這在病區(qū)之間有相當(dāng)差異。如眼科同心血管內(nèi)科一級(jí)護(hù)理比較，后者的勞務(wù)付出遠(yuǎn)高于眼科；又由于目前的級(jí)別護(hù)理收費(fèi)并未就臨床?？频膶傩宰鞒雒鞔_區(qū)分，因而通過(guò)護(hù)理時(shí)數(shù)來(lái)對(duì)護(hù)理人員的工作量作進(jìn)一步的權(quán)衡。醫(yī)院將全院護(hù)理單元分為不同等級(jí)五類，分別確定護(hù)理時(shí)數(shù)，時(shí)數(shù)越高績(jī)效獎(jiǎng)金就越高。總的來(lái)說(shuō)，護(hù)士績(jī)效獎(jiǎng)金是按照護(hù)理病人的人數(shù)及難易程度來(lái)核算的。對(duì)醫(yī)技人員績(jī)效獎(jiǎng)金的考核，主要按檢查、檢驗(yàn)量，并根據(jù)具體技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)的大小，檢查花費(fèi)的時(shí)間多少，使用設(shè)備的價(jià)值消耗等，對(duì)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)確定不同的相對(duì)價(jià)值比率或效益單價(jià)進(jìn)行計(jì)獎(jiǎng)。對(duì)行政后勤人員的工作量核算則以突出“管理”與“服務(wù)”為側(cè)重點(diǎn)考核指標(biāo)?；卺t(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績(jī)效分配制度，反映了醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、知識(shí)、勞動(dòng)的要素價(jià)值，實(shí)現(xiàn)了不同技術(shù)崗位分類核算、分別考核，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性。

綜上所述，公立醫(yī)院實(shí)施的績(jī)效分配制度是我國(guó)分配體制中的一項(xiàng)重大改革，也是現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展思路。所以在實(shí)施過(guò)程要不斷探討與總結(jié)，正確處理好實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，不斷改進(jìn)，設(shè)計(jì)出合理的績(jī)效分配制度，從而提高職工的積極性和工作效率，提高醫(yī)院的總體管理水平，加快公立醫(yī)院的改革步伐。