黃瑛

摘 要：我國實施基本藥物制度，是醫(yī)療改革中的重要舉措，有利于藥物的規(guī)范使用，但同時也對基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運行產(chǎn)生重要影響。文章首先介紹了基本藥物制度對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)定，然后指出對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行的影響，最后闡述了相關(guān)應(yīng)對措施，以供參考。

關(guān)鍵詞：基本藥物制度 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 運行 影響 應(yīng)對措施

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）02-259-02

一、基本藥物制度對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)定

為了改善看病貴、看病難的問題，我國在2009年發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》。這其中，對于基層醫(yī)療機構(gòu)的藥物使用、配送、藥價等方面，均進行了明確規(guī)定。一方面，有利于藥物的規(guī)范應(yīng)用和管理；另一方面，也對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營發(fā)展產(chǎn)生重要影響。部分規(guī)定內(nèi)容如下：

第一，全部使用基本藥物。基本藥物指的是滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、保證供應(yīng)、價格合理、劑型適宜的藥物，大多數(shù)疾病經(jīng)基本藥物治療后均能夠獲得良好效果。國家要求基層醫(yī)療機構(gòu)均使用基本藥物，有利于控制醫(yī)療費用，從而減輕患者的治療負擔(dān)。但是該類藥物的經(jīng)濟利潤低，因此在診療過程中應(yīng)用較少，實施意見的出臺，可以保證醫(yī)療機構(gòu)為民眾提供物美價廉的藥品。

第二，限制非基本藥物的使用。實施意見在頒布實施初期，醫(yī)療機構(gòu)在用藥上具有過渡期，例如部分機構(gòu)必須使用非基本藥物。針對這一情況，如果嚴格禁止相關(guān)藥物的使用，會影響患者的治療。所以，醫(yī)療機構(gòu)處于過渡期內(nèi)，會對非基本藥物的使用進行限制，例如提高藥物使用成本，從而避免藥物濫用，防止對基本藥物制度的實行產(chǎn)生負面影響。

第三，藥品銷售實行零差率。一直以來，我國藥品銷售存在15%的加成，而且隨著銷售環(huán)節(jié)的增多，藥品價格也會提高，如此導(dǎo)致的結(jié)果，是部分藥物的市場價格達到出廠價格的幾倍、幾十倍，造成藥價虛高現(xiàn)象。針對基層醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查顯示，由于藥品管理松散，藥品加成遠遠高于15%的指標{1}。針對于此，實施意見中明確提出，藥品銷售實行零差率，能夠改變藥品加成獲利的現(xiàn)象，避免醫(yī)務(wù)人員開高價藥、以藥養(yǎng)醫(yī)，實現(xiàn)了藥品價格的合理性，體現(xiàn)出基層醫(yī)療機構(gòu)的非營利性特征。

第四，藥物公開招標采購?；舅幬镏贫瘸雠_之前，基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品自主采購，具有效率低、配置不合理的特點，甚至造成資源浪費。對此，實施意見中要求基本藥物在采購時，由政府為主導(dǎo)，在網(wǎng)上進行公開招標，并由具有物流能力的企業(yè)進行統(tǒng)一配送。如此，藥品采購效率提高，能夠保證資源配置和合理性，滿足基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)需求。

二、對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟運行的影響

（一）影響基本藥物使用

基本藥物多屬于非專利藥品，特點體現(xiàn)在市場競爭激烈，但經(jīng)濟利潤低。對于生產(chǎn)商家而言，往往不愿生產(chǎn)；對于銷售商家而言，往往不愿經(jīng)營；對于醫(yī)療機構(gòu)而言，往往不愿使用。由此可見基本藥物的市場脆弱性，以上某個環(huán)節(jié)改變，均會導(dǎo)致基本藥物的消失。北京市食品藥品監(jiān)管局在2003年的一項調(diào)查顯示，1500種基本藥物中，約有500種在北京市場中沒有蹤跡{2}。在實施意見中，要求基層醫(yī)療機構(gòu)均使用基本藥物，一旦這些藥物短缺，供應(yīng)量難以滿足需求量，就會影響醫(yī)療機構(gòu)的正常運營，和制度實施目標相違背。

（二）存在用藥安全隱患

基本藥物制度的應(yīng)用，其中一個目標就在于提高用藥安全性，這些藥物經(jīng)過長時間的臨床實踐，能夠保證安全性和有效性。然而仔細分析可知，這里的安全指的是不良反應(yīng)少、生產(chǎn)工藝完善，卻不能保證藥品的自身質(zhì)量。以我國華聯(lián)事件為例，為了降低藥價，生產(chǎn)商家從生產(chǎn)成本入手，結(jié)果導(dǎo)致藥品出現(xiàn)質(zhì)量問題。另外，在藥品的招投標環(huán)節(jié)，如果只關(guān)注競標價格，而沒有綜合考慮商家信譽、企業(yè)規(guī)模、藥品質(zhì)量等要素，就容易產(chǎn)生安全隱患。將這些藥物用于基層醫(yī)療機構(gòu)，難以保證用藥安全性，甚至危害人身健康。

（三）難以及時獲得藥物

在實施意見中，要求藥品經(jīng)招標后由物流企業(yè)統(tǒng)一配送，但是在具體執(zhí)行時依然存在一些問題，例如目錄缺陷、配送率低、招標工作缺位等。以配送率低為例進行分析，形成原因主要包括兩點：一是資金壓力大，容易出現(xiàn)斷貨現(xiàn)象；二是一些基層機構(gòu)位置偏遠，且藥品供應(yīng)量小，對于物流企業(yè)而言難以獲得經(jīng)濟利益?；诖?，如果藥品配送不及時，或者配送時間不按照合同要求執(zhí)行，就會耽誤臨床用藥情況，甚至引起醫(yī)患矛盾和糾紛。

（四）醫(yī)療服務(wù)開展受限

盡管國家已經(jīng)出臺了基本藥物制度，基層醫(yī)療機構(gòu)也已經(jīng)嚴格執(zhí)行，但是這一概念目前并沒有完全普及。按照一些患者的理念，認為價格高就是好藥、價格低就是劣藥，對于這些沒有專業(yè)識別能力的患者而言，會產(chǎn)生不愿使用基本藥物的情況。在這種背景下，如果醫(yī)療機構(gòu)單一使用并供應(yīng)基本藥物，正常的醫(yī)療服務(wù)會受到影響，導(dǎo)致各項業(yè)務(wù)的開展受限。

（五）財政補償經(jīng)費不足

以衛(wèi)生部2009年的衛(wèi)生費用研究報告為例，2008年我國藥品費用支出總計約為6202億元，基層醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物的推廣使用率為30%，按照使用比例70%、加成率15%計算，可知財政補償資金余額為170億元{3}。但是考慮到藥品加成率遠高于15%，一旦對藥品加成取消，財政補償資金會明顯增加。另外，基層醫(yī)療機構(gòu)中的部分醫(yī)務(wù)人員在編制以外，按照在編人員進行核算，經(jīng)費缺口會進一步擴大?；谶@兩點，基本藥物的銷售實行零差率，單純由政府進行財政補償，會產(chǎn)生經(jīng)費困難的現(xiàn)象。

三、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營發(fā)展的應(yīng)對措施

（一）多渠道補償機制

基本藥物實行零差率，會增加財政補償數(shù)額，而且可能對基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展造成不利影響。對此，采用多渠道補償機制，例如政府投入、醫(yī)療服務(wù)、調(diào)整醫(yī)保等，能夠保證醫(yī)療機構(gòu)的健康運行。具體如下{4}：第一，綜合分析醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍、地域、人口等要素，確定財政撥款金額。其中一部分用于醫(yī)務(wù)人員的工資；另外一部分通過績效考核，作為補償獎金使用，考核內(nèi)容包括患者滿意度、核定任務(wù)完成、制度改革、居民健康水平等。如此，既能夠保證醫(yī)療機構(gòu)的正常運行，又能夠?qū)︶t(yī)務(wù)人員產(chǎn)生激勵作用。第二，通過醫(yī)?；疬M行補償，即醫(yī)保和新農(nóng)合在當(dāng)前的運行基礎(chǔ)上，對藥品加成取消造成的收入減少進行補償，設(shè)立藥事費用的補償醫(yī)療機構(gòu)。

（二）合理選擇配送企業(yè)

在統(tǒng)一配送制度下，配送物流的效率，決定了基層醫(yī)療機構(gòu)是否能夠及時獲得藥物，這就對招標環(huán)節(jié)提出了更高的要求。第一，綜合分析物流企業(yè)的規(guī)模、實力、信譽，優(yōu)先選擇規(guī)模大、實力強、信譽高的企業(yè)。第二，考慮到區(qū)位因素，配送招標以區(qū)域要素作為主導(dǎo)，對運輸條件好的區(qū)域和差的區(qū)域進行合理搭配{5}。第三，針對配送活動構(gòu)建完善的約束制度，如果超出配送時間，就要對配送企業(yè)進行懲罰，以提高合同執(zhí)行質(zhì)量。第四，針對企業(yè)資金短缺情況，可以在配送率的基礎(chǔ)上結(jié)合市場調(diào)節(jié)，促使不同的配送企業(yè)之間相互補充。

（三）構(gòu)建招標評價體系

由于基本藥物的采購采用公開招標的形式，因此為了保證用藥安全性，要求制定一套招標評價體系，以價格、質(zhì)量兩項要素為核心，對投標方進行甄選。具體來說，以藥物經(jīng)濟學(xué)為指導(dǎo)，將評分項目劃分為原料、成分、臨床效果、不良反應(yīng)等多項指標，采用綜合評分的形式，最終確定中標者。另外，藥物的使用具有長期性，藥品監(jiān)管部門應(yīng)該加強監(jiān)管力度，對藥品的生產(chǎn)、流通、使用等全過程進行監(jiān)管；采用不良反應(yīng)報告體系，針對違規(guī)生產(chǎn)企業(yè)進行嚴厲懲處，從而提高用藥安全性和可靠性。

（四）提高醫(yī)療報銷比例

在醫(yī)保目錄中，針對甲類治療藥品的報銷比例具有明確規(guī)定。為了促進基本藥物制度的推廣和應(yīng)用，應(yīng)該將基本藥物全部納入醫(yī)療報銷范圍，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，提高基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，而且基本藥物的報銷比例要高于非基本藥物。如此一來，能夠?qū)γ癖娫诨鶎俞t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，起到積極的引導(dǎo)效果。與此同時，報銷核算工作的開展，要求定點醫(yī)院和醫(yī)保部門之間加強溝通，可以在收費單據(jù)上明確不同藥物類型的費用，提高核算工作效率{6}。

（五）加強藥物制度宣傳

考慮到當(dāng)前民眾對于基本藥物制度的應(yīng)用缺乏了解，因此行政部門應(yīng)該加強宣傳工作，具體內(nèi)容如下：第一，宣傳基本藥物的生產(chǎn)、處方、質(zhì)量監(jiān)管，使民眾知道基本藥物具有價格低、療效好的特點，能夠保證用藥質(zhì)量。第二，宣傳用藥安全性，尤其是常見藥物的用藥方法、計量、時間，以及常見的不良反應(yīng)及處理方法，保證民眾能夠安全用藥。第三，讓民眾了解基本藥物的監(jiān)管體系，并鼓勵民眾積極參與監(jiān)督工作。在宣傳方法上，一是派發(fā)宣傳手冊，保證圖文并茂；二是充分利用多媒體，將短信、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等作為傳播途徑，擴大宣傳范圍、提高宣傳效率。

結(jié)語

綜上所述，我國基本藥物制度的實行，要求基層醫(yī)療機構(gòu)全部使用基本藥物、限制非基本藥物的使用、藥品銷售實行零差率、藥物公開招標采購。對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運行造成的影響，體現(xiàn)在影響基本藥物使用、存在用藥安全隱患、難以及時獲得藥物、醫(yī)療服務(wù)開展受限、財政補償經(jīng)費不足等。對此，應(yīng)對措施在于多渠道補償機制、合理選擇配送企業(yè)、構(gòu)建招標評價體系、提高醫(yī)療報銷比例、加強藥物制度宣傳，以促進基本藥物制度的實行。

注釋：

{1}徐競?cè)?，傅鴻鵬.基本藥物制度對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟運行的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（13）：1449～1450，1453

{2}王曉蓉，皮墨.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度的補償機制探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30（09）：27～28

{3}曹艷民，李士雪，肖征等.國家基本藥物制度采購配送機制構(gòu)建情況及實施現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（11）：51～53

{4}曹艷民，李士雪，肖征等.基層實施國家基本藥物制度有關(guān)問題的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（07）：70～71

{5}曹艷民，李士雪，高倩倩等.實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配套改革及機構(gòu)運行狀況研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（11）：54～56

{6}宋燕，卞鷹.基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理用藥的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012，（09）：30～32

（作者單位：浙江省東陽市人民醫(yī)院 浙江東陽 322100）

（責(zé)編：玉山）