何曉丹，呂聰敏，杜瓊穎，田晨光，胡云霞

·論著·

老年2型糖尿病患者室性期前收縮特點研究

何曉丹，呂聰敏*，杜瓊穎，田晨光，胡云霞

目的 探討老年2型糖尿病(T2DM)患者室性期前收縮特點，為臨床監(jiān)測和治療提供依據(jù)。方法 選取2014年3月—2015年9月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)室性期前收縮的T2DM患者138例為病例組，另選取同期在本院常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)室性期前收縮的體檢者102例為對照組。受試者采用同步十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀進(jìn)行24 h監(jiān)測，記錄室性期前收縮發(fā)生次數(shù)、部位，分析是否出現(xiàn)震蕩起始(TO)、震蕩斜率(TS)、連續(xù)心率減速力(DRs)異常。結(jié)果 病例組24 h室性期前收縮>100次為109例(79.0%)，對照組為68例(66.7%)。病例組24 h室性期前收縮>100次比例高于對照組(χ2=4.597，P<0.05)。病例組0：00～5：59、18：00～23：59室性期前收縮發(fā)生次數(shù)高于對照組，6：00～11：59室性期前收縮發(fā)生次數(shù)低于對照組(P<0.05)。病例組0：00～5：59室性期前收縮發(fā)生次數(shù)均高于其他時間段(P<0.05)。病例組起源于左心室心尖部的室性期前收縮比例高于對照組，起源于右心室流出道的室性期前收縮比例低于對照組(P<0.05)。病例組TO、TS及DRs異常比例均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 老年T2DM患者室性期前收縮更加頻繁，尤其在凌晨顯著，以起源于左心室心尖部為主，竇性心率震蕩(HRT)及DRs異常率增高。

室性早搏復(fù)合征；糖尿病，2型；老年人；竇性心率震蕩；連續(xù)心率減速力

室性期前收縮是2型糖尿病(T2DM)患者最常見的心血管并發(fā)癥，治療不當(dāng)可發(fā)展為室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常，是導(dǎo)致T2DM患者心源性死亡的主要原因。因此，了解T2DM患者室性期前收縮發(fā)生特點對改善其預(yù)后有重大意義。T2DM患者頻發(fā)室性期前收縮與血糖波動、自主神經(jīng)功能紊亂密切相關(guān)，多數(shù)研究從室性期前收縮的分布趨勢、Lown分級等探討其特點及臨床意義，認(rèn)為病理性室性期前收縮發(fā)生的晝夜變異性明顯下降，多發(fā)生在睡眠中，但并未對具體時間段室性期前收縮的分布特征進(jìn)一步研究[1-3]，同時，關(guān)于T2DM患者不同起源部位室性期前收縮特征研究較少。本研究綜合室性期前收縮的發(fā)生時間、起源部位等，對T2DM患者并發(fā)室性期前收縮的特點進(jìn)行分析，為臨床監(jiān)測和治療T2DM患者室性期前收縮提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.2 方法 受試者采用同步十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀(美國DMS有限公司)進(jìn)行24 h監(jiān)測，并通過人機對話進(jìn)行核對校正。室性期前收縮起源部位定位標(biāo)準(zhǔn)[5-6]見表1、圖1～4。

竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)采用震蕩起始(turbulence onset，TO)和震蕩斜率(turbulence slope，TS)作為檢測指標(biāo)，反映單次室性期前收縮后竇性心率先快后慢的現(xiàn)象。TO<0為正常，即室性期前收縮后早期竇性心率增快；TO≥0為異常，即室性期前收縮后早期無竇性心率增快。TS>2.5 ms/RR間期為正常，即室性期前收縮后竇性心率有減慢現(xiàn)象；TS≤2.5 ms/RR間期為異常，即室性期前收縮后竇性心率無減慢現(xiàn)象[7-10]。

表1 室性期前收縮起源部位定位標(biāo)準(zhǔn)

Table 1 Standards for positioning the original sites of ventricular premature beats

部位Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)V1導(dǎo)聯(lián)V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)左心室流出道↑↑↑左心室心尖部↓↑↓右心室流出道↑↓↑右心室心尖部↓↓↓

注：“↑”表示室性期前收縮QRS波主波向上，“↓”表示室性期前收縮QRS波主波向下；起源于左心室的期前收縮V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，包括qR型、R型、rsR′型、rsr′型、Rs型，若呈rS型，則r波時間應(yīng)大于S波的50%，振幅大于S波的30%，V2導(dǎo)聯(lián)呈Rs型；起源于右心室的期前收縮V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下

圖1 起源于左心室流出道的室性期前收縮心電圖表現(xiàn)

Figure 1 ECG manifestations of ventricular premature beats originating from left ventricular outflow tract

圖2 起源于左心室心尖部的室性期前收縮心電圖表現(xiàn)

Figure 2 ECG manifestations of ventricular premature beats originating from left ventricular apex

圖3 起源于右心室流出道的室性期前收縮心電圖表現(xiàn)

Figure 3 ECG manifestations of ventricular premature beats originating from right ventricular outflow tract

圖4 起源于右心室心尖部的室性期前收縮心電圖表現(xiàn)

Figure 4 ECG manifestations of ventricular premature beats originating from right ventricular apex

動態(tài)心電圖中連續(xù)RR間期逐漸延長的現(xiàn)象，稱為連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)，反映迷走神經(jīng)對竇性心率的負(fù)性調(diào)節(jié)作用[11-12]。用DR2、DR4、DR8分別表示連續(xù)3、5、9個心動周期中的后2、4、8個連續(xù)RR間期延長現(xiàn)象。DR2<5.4%，和/或DR4<0.05%，和/或DR8<0.005%為異常。TO、TS、DRs均由動態(tài)心電圖儀軟件自動分析、計算。

2 結(jié)果

2.1 室性期前收縮發(fā)生次數(shù) 病例組24h室性期前收縮>100次為109例(79.0%)，對照組為68例(66.7%)。病例組24h室性期前收縮>100次比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.597，P=0.032)。兩組12：00～17：59時室性期前收縮發(fā)生次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例組0：00～5：59、18：00～23：59室性期前收縮發(fā)生次數(shù)高于對照組，6：00～11：59室性期前收縮發(fā)生次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。病例組0：00～5：59時室性期前收縮發(fā)生次數(shù)均高于其他時間段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2Comparisonofventricularprematurebeatsfrequencyatdifferentperiodsbetweentwogroups

組別例數(shù)0：00～5：596：00～11：5912：00～17：5918：00～23：59對照組10266±15361±78344±7187±14病例組138414±75278±42a365±71a157±21at值22507550012332321P值<0001000202220023

注：與同組0：00～5：59比較，aP<0.05

2.2 室性期前收縮發(fā)生部位 兩組室性期前收縮發(fā)生部位構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.899，P=0.002)。兩組起源于左心室流出道、右心室心尖部及其他部位的室性期前收縮比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例組起源于左心室心尖部的室性期前收縮比例高于對照組，起源于右心室流出道的室性期前收縮比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組室性期前收縮發(fā)生部位比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of originating sites of ventricular premature beats between two groups

組別例數(shù)左心室流出道左心室心尖部右心室流出道右心室心尖部其他對照組10223(225) 3(30) 62(607) 7(69) 7(69) 病例組13830(217)21(152)55(399)17(123)15(109)χ2值002298211028319401131P值08810002000101640288

2.3 TO、TS及DRs異常 病例組TO、TS及DRs異常率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組TO、TS及DRs異常率比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of abnormal rates of TO，TS，DRs between two groups

組別例數(shù)TO異常TS異常DRs異常對照組10211(108)17(167)13(127)病例組13840(290)51(370)37(268)χ2值11611118917036P值0001<00010008

注：TO=震蕩起始，TS=震蕩斜率，DRs=連續(xù)心率減速力

3 討論

室性期前收縮是臨床常見的心律失常，心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、自主神經(jīng)功能失調(diào)、心功能不全、心肌病、瓣膜病、心力衰竭等均能誘發(fā)室性期前收縮[13]。自主神經(jīng)病變是T2DM最常見的慢性并發(fā)癥之一，周圍神經(jīng)纖維和自主神經(jīng)纖維易受不同程度的損害[14-15]。

本研究顯示，病例組24 h發(fā)生室性期前收縮>100次比例高于對照組，分析原因可能為：(1)長期高血糖引起冠狀動脈血管壁增厚變硬，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧，缺血區(qū)心肌細(xì)胞發(fā)生早期后除極和延遲后除極；(2)除極復(fù)極時程不一致，不應(yīng)期不均一，可在局部形成折返，而折返機制是室性期前收縮產(chǎn)生的主要機制。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組0：00～5：59室性期前收縮發(fā)生次數(shù)多于對照組。凌晨時，T2DM患者體內(nèi)激素水平變化較大，升糖激素水平增高，甚至發(fā)生黎明現(xiàn)象，血糖波動幅度大，嚴(yán)重?fù)p傷自主神經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞功能，使細(xì)胞因子表達(dá)異常，釋放更多氧自由基，促進(jìn)室性期前收縮的發(fā)生[1-2]。

本研究顯示，對照組起源于右心室流出道的室性期前收縮比例高于病例組，推測應(yīng)無病理意義[5]。而病例組起源于左心室心尖部的室性期前收縮比例高于對照組，分析原因可能為：(1)長期高血糖引起冠狀動脈病變，而冠狀動脈病變多數(shù)發(fā)生在前降支，左心室心尖部主要由前降支供血，并且左心室相對右心室承擔(dān)的射血負(fù)荷更高，耗氧量大，更加重缺血，使室性期前收縮的發(fā)生率增高；(2)T2DM患者早期易合并左心室順應(yīng)性下降，導(dǎo)致左心室舒張功能降低，且部分老年T2DM患者可能還合并左心室收縮功能不全[16]，這些機械性因素可能是引起左心室心尖部室性期前收縮發(fā)生率增高的另一原因。

HRT是內(nèi)源性室性期前收縮刺激觸發(fā)的反射性調(diào)節(jié)的結(jié)果，反映自主神經(jīng)對心率的快速調(diào)節(jié)。HRT常用TO、TS指標(biāo)表達(dá)，兩者具有較高的靈敏度和特異度[17]。老年T2DM患者長期血糖水平升高，血液黏滯及體內(nèi)脂肪代謝紊亂，一定程度上影響神經(jīng)營養(yǎng)因子的生成，從而影響神經(jīng)軸索運輸功能，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂。迷走神經(jīng)損害，交感神經(jīng)活性增強，降低壓力感受器的敏感性，使其反應(yīng)遲鈍，致使老年T2DM患者的TO、TS異常率增高。

DRs反映迷走神經(jīng)對竇性心率的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，與死亡風(fēng)險的預(yù)警和危險分層高度相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者DRS異常率增高。長期高血糖引起自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)功能降低，引起對竇性心律負(fù)性頻率的調(diào)節(jié)作用降低，即迷走神經(jīng)對心率的調(diào)控能力下降，使其發(fā)生連續(xù)減速的現(xiàn)象減弱或消失，導(dǎo)致DRs降低。

綜上所述，老年T2DM患者室性期前收縮更加頻繁，尤其在凌晨顯著，以起源于左心室心尖部為主，HRT及DRs異常率增高。臨床應(yīng)注意監(jiān)測老年T2DM患者凌晨及左心室心尖部室性心律失常的發(fā)生，并根據(jù)這些特點，及時控制室性期前收縮的頻繁發(fā)生，并給予相應(yīng)治療。

作者貢獻(xiàn)：何曉丹進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；呂聰敏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；杜瓊穎、胡云霞進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；田晨光負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]彭朝勝，草悅鞍，張文洛.老年2型糖尿病患者血糖波動與室性心律失常的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31(8)：1423-1424. PENG C S，CAO Y A，ZHANG W L.The relationship between blood glucose fluctuation and ventricular arrhythmia in elderly patients with type 2 diabetes[J].Chinese Journal of Gerontology，2011，31(8)：1423-1424.

[2]PICONI L，QUAGLIARO L，DA ROS R，et al.Intermittent high glucose enhances ICAM-1，VCAM-1 and E-selectin expression in human umbilical endothelial cells in culture：the role of poly(ADP-ribose)polymerase[J].J Thromb Haemost，2004，2(8)：1453-1459.

[3]潘玲.頻發(fā)室性早搏24小時分布的變異性[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊)，2014(35)：158. PAN L.Distribution variability of frequent ventricular premature beat in 24 hours[J].World Latest Medicine Information，2014(35)：158.

[4]WHO and IDF Consultation.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications，part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus[R].Geneva：Department of Noncommunicable Disease Surveillance，1999.

[5]呂聰敏，張振香.老年常見慢性病患者心臟各部位室性早搏發(fā)生率的差異[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2010，18(1)：59-60. LYU C M，ZHANG Z X.Study on the occurrence rates of premature ventricular beats from different original positions of ventricles in common chronic diseases in old people[J].Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Diseases，2010，18(1)：59-60.

[6]Lü C M，ZHANG Z X，LI L，et al.Study on the relationship between myocardial ischemia assessed by 24-hour ambulatory electrocardiogram and ventricular premature beat originating from different positions in older adults[J].European Geriatric Medicine，2012，3(3)：153-156.

[7]JUREK S，SREDNIAWA B，MUSIALIK-YDKA A，et al.Heart rate turbulence-a new predictor of sudden cardiac death[J].Pol Merkur Lekarski，2007，23(133)：55-59.

[8]FRANCIS J，WATANABE M A，SCHMIDT G.Heart rate turbulence：a new predictor for risk of sudden cardiac death [J].Ann Noninnasive Electrocardiol，2005，10(1)：102-109.

[9]BAURE A，MALIK M，SCHMIDT G，et al.Heart rate turbulence：standards of measurement，physiological interpretation，and clinical use：International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus[J].J Am Coll Cardiol，2008，52(17)：1353-1365.

[10]SCHMIDT G，MALIK M，BAREHEL P，et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction [J].Lancet，1999，353(9162)：1390-1396.

[11]GUZIK P，PISKORSKI J，BARTHEL P，et al.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction [J].J Electrocardiol，2012，45(1)：70-76.

[12]郭繼鴻.猝死預(yù)警新技術(shù)：連續(xù)心率減速力測定[J].臨床心電學(xué)雜志，2012，21(3)：227-233. GUO J H.New technology of sudden death for early warning：determination of continuous heart rate deceleration [J].Journal of Clinical Electrocardiology，2012，21(3)：227-233.

[13]魏曉東.充血性心力衰竭合并室性早搏的發(fā)生機制[J].醫(yī)學(xué)信息(下旬刊)，2010，23(12)：92. WEI X D.Pathogenesis of congestive heart failure and ventricular premature beat[J].Medical Information，2010，23(12)：92.

[14]RODICA B，BAJKO Z，MAIER S，et al.Influence of risk factors and diabetic complications on peripheral nerve function in type 2 diabetes mellitus[J].Acta Medica Marisiensis，2016，61(1)：40-46.

[15]唐鍵，王博，張玄娥，等.2型糖尿病患者并發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(30)：3657-3661. TANG J，WANG B，ZHANG X E，et al.Risk factor for type 2 diabetes mellitus complicated with diabetic peripheral neuropathy[J].Chinese General Practice，2015，18(30)：3657-3661.

[16]潘高云，胡元平，尤利益，等.定量組織多普勒技術(shù)評價2型糖尿病患者的左室功能[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(2)：229-231. PAN G Y，HU Y P，YOU L Y，et al.Assessment of left ventricular systolic and diastolic function by qantitative tissue velocity imaging in patients with type 2 diabetes mellitus[J].The Journal of Practical Medicine，2012，28(2)：229-231.

[17]BISSINGER A，RUXER J，AHMED R B，et al.Heart rate turbulence in patients with poorly controlled diabetes mellitus type 2[J].Arch Med Sci，2014，10(6)：1073-1077.

(本文編輯：吳立波)

Features of Ventricular Premature Beats in Elderly Type 2 Diabetic Patients

HEXiao-dan，LYUCong-min*，DUQiong-ying，TIANChen-guang，HUYun-xia

DepartmentofECG，theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China

*Correspondingauthor：LYUCong-min，Professor，Chiefphysician；E-mail：zzlcmwht@126.com

Objective To analyze the features of ventricular premature beats(VPBs) in elderly type 2 diabetic mellitus(T2DM) patients so as to provide a basis for clinical monitoring and treatment.Methods Of the people underwent routine electrocardiogram(ECG) in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from March 2014 to September 2015，we selected 138 elderly T2DM patients and 102 physical examinees who were found with VPBs as the case group and control group，respectively.Both groups were monitored by 12-lead synchronous dynamic ECG for 24 hours.The frequency and original sites of VPBs occurred in both groups were recorded and analyzed to find whether the subjects had abnormal turbulence onset(TO)，turbulence slope(TS) and heart rate deceleration runs(DRs).Results The ratio of subjects had more than 100 VPBs within 24 h was higher in the case group than in the control group〔79.0%(109/138) vs.66.7%(68/102)，P<0.05〕.Compared with the control group，the case group had more VPBs occurring within 0：00-5：59 and 18：00-23：59，while less VPBs occurring within 6：00-11：59(P<0.05)，higher ratio of VPBs originating from left ventricular apex and lower ratio of VPBs originating from right ventricular outflow tract(P<0.05)，and higher incidences of abnormal TO，TS and DRs(P<0.05).The case group had more VPBs occurring within 0：00-5：59 than those occurring within 6：00-11：59，12：00-17：59，and 18：00-23：59(P<0.05).Conclusion VPBs occur in elderly T2DM patients more frequently especially in early morning，which mainly originate from the left ventricular apex，and have a higher rate of abnormal HRT and DRs.

Ventricular premature complexes；Diabetes mellitus，type 2；Aged；Heart rate turbulence；Heart rate deceleration runs

河南省鄭州市科技局基金資助項目(141PPTGG446)

R 541.7 R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.007

2016-08-01；

2016-12-26)

450014河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科

*通信作者：呂聰敏，教授，主任醫(yī)師；E-mail：zzlcmwht@126.com

何曉丹，呂聰敏，杜瓊穎，等.老年2型糖尿病患者室性期前收縮特點研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(11)：1309-1313.[www.chinagp.net]

HE X D，LYU C M，DU Q Y，et al.Features of ventricular premature beats in elderly type 2 diabetic patients[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1309-1313.