趙夢(mèng)龍，郭 凱，馬永剛，康艷飛，文 敏，周榮斌，*

·論著·

·急診急救·

心搏驟停患者初始心律影響因素分析

趙夢(mèng)龍1，郭 凱2，馬永剛2，康艷飛2，文 敏2，周榮斌1，2*

目的 了解心搏驟?；颊叱跏夹穆傻那闆r和一般臨床特征，探討心搏驟?；颊叱跏夹穆蔀椴豢呻姄粜穆傻奈ｋU(xiǎn)因素，為該類疾病的防治提供理論依據(jù)。方法 選取2014年4月—2016年4月中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院發(fā)生于院前及急診科的非創(chuàng)傷性心搏驟停患者232例，根據(jù)初始心律分為可電擊心律32例(13.8%)，不可電擊心律200例(86.2%)。記錄患者的性別、年齡、心搏驟停病因、基礎(chǔ)疾病、心血管有創(chuàng)檢查及治療史、心血管類處方藥物服用史等。采用多因素Logistic回歸分析心搏驟?；颊叱跏夹穆傻挠绊懸蛩?。結(jié)果 可電擊心律與不可電擊心律患者年齡，心源性猝死、重癥感染發(fā)生率、冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)檢出率，β-受體阻滯劑服用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，重癥感染、CAD、COPD、服用β-受體阻滯劑史是心搏驟?；颊叱跏夹穆傻挠绊懸蛩?P<0.05)。結(jié)論 重癥感染、COPD、服用β-受體阻滯劑史是心搏驟?；颊叱跏夹穆蔀椴豢呻姄粜穆傻母呶Ｒ蛩?，其可能降低了心搏驟?；颊呖呻姄粜穆傻陌l(fā)生；而具有CAD病史的患者發(fā)生心搏驟停時(shí)的初始心律多表現(xiàn)為可電擊心律。

心臟停搏；初始心律；影響因素分析

心搏驟停是臨床上多數(shù)急危重癥的最終表現(xiàn)形式，心搏驟停患者的初始心律是否為可電擊心律對(duì)搶救成功率及患者的預(yù)后至關(guān)重要?？呻姄粜穆砂ǎ盒氖翌潉?dòng)(ventricular fibrillation，VF)、無脈性室性心動(dòng)過速(pulseless ventricular tachycardia，VT)；不可電擊心律包括：無脈性電活動(dòng)(pulseless electrical activity，PEA)、心跳停搏(asystole，ASY)[1]。近年來多項(xiàng)調(diào)查研究表明：隨著對(duì)各種心臟疾病治療手段的提高，如：植入式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)的應(yīng)用以及基礎(chǔ)疾病分布的變化等，可能改變了患者發(fā)生心搏驟停時(shí)的初始心律分布情況：可電擊心律比例逐漸下降，不可電擊心律比例升高[2-6]。本研究通過綜合分析心搏驟?；颊叱跏夹穆傻挠绊懸蛩兀M(jìn)一步警惕和認(rèn)識(shí)不可電擊心律發(fā)生的高危人群，為提高心肺復(fù)蘇成功率提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年4月—2016年4月中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院發(fā)生于院前及急診科的非創(chuàng)傷性心搏驟?；颊?。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲者；(2)為非創(chuàng)傷性因素致心搏驟停者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲者；(2)創(chuàng)傷性心搏驟停者；(3)妊娠和腫瘤晚期者；(4)資料不完整，如丟失基礎(chǔ)疾病史、服藥史等一般信息者。

1.2 資料收集 設(shè)計(jì)臨床病例觀察表，統(tǒng)一方法和標(biāo)準(zhǔn)回顧性收集病史資料，包括：(1)一般臨床資料：性別、年齡、心搏驟停病因、基礎(chǔ)疾病、初始心律；(2)心血管有創(chuàng)檢查及治療史；(3)心血管類處方藥物服用史。

1.3 相關(guān)定義 初始心律：發(fā)生心搏驟停時(shí)首次記錄到的未經(jīng)除顫的心律；藥物服用史的定義：患者在發(fā)生心搏驟停前≥90 d遵醫(yī)囑規(guī)律服用的相關(guān)藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件將觀察數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 共納入心搏驟?；颊?32例，其中男132例，女100例；平均年齡(58.8±17.7)歲；可電擊心律32例(13.8%)，不可電擊心律200例(86.2%)?？呻姄粜穆膳c不可電擊心律患者性別，呼吸衰竭、腦血管疾病、嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂、多器官功能衰竭發(fā)生率，高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管疾病檢出率，冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、射頻消融、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、ICD應(yīng)用率，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、降脂藥、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物服用率比較，

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者們對(duì)心搏驟?；颊叱跏夹穆傻难芯枯^少，僅局限于動(dòng)物模型的基礎(chǔ)研究，如心搏驟停時(shí)心臟電活動(dòng)的形成機(jī)制、各種干預(yù)措施對(duì)不同心臟電活動(dòng)患者心搏驟停預(yù)后的影響等；國(guó)外有學(xué)者初步進(jìn)行了心搏驟?；颊叱跏夹穆捎绊懸蛩氐牧餍胁W(xué)調(diào)查分析，但局限于單一影響因素的分析，如：β-受體阻滯劑服用史可能改變了初始心律的分布，然而，尚未完全明確是否有其他因素改變初始心律，其中的作用機(jī)制也有待探討，本研究通過納入多種潛在影響因素，綜合分析其對(duì)心搏驟?；颊叱跏夹穆傻挠绊?。

差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；可電擊心律與不可電擊心律患者年齡，心源性猝死、重癥感染發(fā)生率，冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)檢出率、β-受體阻滯劑服用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 多因素分析 以是否為不可電擊心律(賦值：不可電擊心律=1；可電擊心律=0)為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量：年齡(賦值：<60歲=1；≥60歲=2)、心源性猝死(賦值：否=1；是=2)、重癥感染(賦值：否=1；是=2)、CAD(賦值：否=1；是=2)、COPD(賦值：否=1；是=2)、服用β-受體阻滯劑史(賦值：否=1；是=2)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，重癥感染、CAD、COPD、服用β-受體阻滯劑史是心搏驟停患者初始心律的影響因素(P<0.05，見表2)。

表2 心搏驟?；颊叱跏夹穆捎绊懸蛩氐亩嘁蛩豅ogistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for initial rhythm of cardiac arrest patients

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI常量-2966149239520047--重癥感染20801049393500478007(1025，62550)CAD-16040517963800020201(0073，0554)COPD18620770585200166438(1424，29107)β?受體阻滯劑193405611189700016914(2304，20744)

注：-為無此項(xiàng)數(shù)據(jù)

3 討論

2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新強(qiáng)調(diào)對(duì)于成年人心搏驟停應(yīng)盡快除顫[7]。瑞典的一項(xiàng)院前心搏驟停研究顯示：對(duì)于VF患者盡快除顫，其1個(gè)月的存活率達(dá)到50%，對(duì)延遲至15 min除顫的患者，其存活率僅有5%[8]。近年來，國(guó)外的流行病學(xué)調(diào)查顯示：可電擊心律比例進(jìn)行性下降，美國(guó)西雅圖1980—2000年院前心搏驟停患者初始心律中VF發(fā)生率下降了56%[9]。對(duì)于心搏驟?；颊呖呻姄粜穆杀壤母淖兛赡軞w因于心搏驟停的病因、患者的基礎(chǔ)疾病、心血管有創(chuàng)檢查及治療史、心血管類處方藥物服用史等，但對(duì)心搏驟?；颊叱跏夹穆傻挠绊懸蛩厣腥狈ο到y(tǒng)研究，所以綜合分析多個(gè)影響因素，并篩選出獨(dú)立影響因素對(duì)今后的臨床搶救工作有重要指導(dǎo)意義。

表1 心搏驟?；颊叱跏夹穆捎绊懸蛩氐膯我蛩胤治觥瞡(%)〕

Table 1 Univariate analysis of influencing factors for initial rhythm of cardiac arrest patients

變量可電擊心律(n=32)不可電擊心律(n=200)χ2值P值性別02150643 男17(532)115(575) 女15(469)85(425)年齡(歲)40070045 <6019(594)81(405) ≥6013(406)119(595)心搏驟停病因 心源性17(531)66(330)48630027 呼吸衰竭4(125)44(220)15170218 重癥感染1(31)41(205)56170018 腦血管疾病5(156)26(230)01640685 嚴(yán)重酸中毒2(62)11(55)00590808 電解質(zhì)紊亂3(94)9(45)05270468 多器官功能衰竭09(45)05340465基礎(chǔ)疾病 CAD16(500)73(365)43230038 高血壓8(250)49(245)00040951 糖尿病5(156)18(90)07150398 高脂血癥4(125)21(105)00010975 COPD2(62)59(295)76950006 腦血管疾病2(62)21(105)01840668心血管有創(chuàng)檢查及治療史 冠狀動(dòng)脈造影6(188)27(135)02670605 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療2(62)10(50)00180894 射頻消融3(94)7(35)11040293 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)03(15)-1000 ICD06(30)-1000心血管類處方藥物服用史 β?受體阻滯劑7(219)81(405)40650044 ACEI/ARB7(219)61(305)09900320 降脂藥10(312)49(245)06630416 鈣離子拮抗劑8(250)46(230)00620804 硝酸酯類9(281)54(270)00180894

注：CAD=冠狀動(dòng)脈疾病，COPD=慢性阻塞性肺疾病，ICD=植入式心臟復(fù)律除顫器，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；-為采用Fisher確切概率法，無此項(xiàng)數(shù)據(jù)

首先，心搏驟停病因與心搏驟?；颊叱跏夹穆捎幸欢P(guān)聯(lián)，COBA等[3]對(duì)173例院前心搏驟停患者進(jìn)行了回顧性研究，其中38%的患者發(fā)生了菌血癥，而其中有高達(dá)91%的菌血癥患者心搏驟停初始心律為PEA或ASY，由此推測(cè)以重癥感染為病因的心搏驟?；颊吲c其他心搏驟?；颊叩某跏夹穆纱嬖诓町悺１狙芯恐?，42例患者因重癥感染發(fā)生心搏驟停，主要包括嚴(yán)重膿毒癥、重癥肺炎、嚴(yán)重腹腔感染、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，并且這部分患者的初始心律以不可電擊心律為主，多因素Logistic回歸分析顯示：重癥感染是心搏驟?；颊甙l(fā)生不可電擊心律的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過查閱文獻(xiàn)推測(cè)其原因可能是：對(duì)重癥感染患者而言，氧的需求成倍增加，整個(gè)機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，機(jī)體的組織細(xì)胞通過無氧代謝產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性腺苷，腺苷可以降低心肌細(xì)胞的自律性，從而造成心肌頓抑[10]，但具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步探索。

其次，基礎(chǔ)疾病也是影響心搏驟?；颊叱跏夹穆傻闹匾蛩?，本研究結(jié)果表明：基礎(chǔ)疾病中改變心搏驟停患者初始心律分布的影響因素包括CAD和COPD，具有CAD的患者發(fā)生心搏驟停時(shí)的初始心律多表現(xiàn)為可電擊心律，發(fā)生機(jī)制可能是患者心肌細(xì)胞長(zhǎng)期缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致病變的心肌細(xì)胞電活動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生變化，形成更多的環(huán)路和折返引起可電擊心律[10]。另外，隨著人口老齡化，COPD的發(fā)病率逐漸提高，在全球范圍內(nèi)，這部分患者有著較嚴(yán)重的合并癥及較高病死率[11]。國(guó)外的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：每年因COPD死亡的人數(shù)增加使得以PEA為心搏驟?；颊叱跏夹穆傻谋壤黾覽4]，與國(guó)外情況相似，本研究COPD患者發(fā)生心搏驟停時(shí)的初始心律也多表現(xiàn)為不可電擊心律，分析原因如下：(1)COPD多為老年患者，發(fā)病前缺乏特異性的征兆且癥狀不典型；(2)老年COPD患者發(fā)生心搏驟停時(shí)缺乏目擊者進(jìn)而導(dǎo)致首次開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間延擱。以上兩點(diǎn)使搶救時(shí)間延擱，導(dǎo)致心搏驟?；颊叩某跏夹穆啥噢D(zhuǎn)為PEA或ASY。

最后，β-受體阻滯劑廣泛應(yīng)用于各種心臟疾病的治療，其藥理機(jī)制主要是拮抗兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性作用，改善心臟疾病患者心肌缺血、縮小梗死范圍、減少致命性心律失常，有助于提高患者生存率，但其作為心臟疾病的常規(guī)處方用藥，也參與了心搏驟?；颊叱跏夹穆傻母淖?。YOUNGQUIST等[5]分析了179例院前心搏驟?；颊叩某跏夹穆膳c服用β-受體阻滯劑的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平時(shí)服用β-受體阻滯劑的心搏驟?；颊甙l(fā)生PEA的風(fēng)險(xiǎn)是VF的5倍，但近期的一項(xiàng)多中心研究表明：β-受體阻滯劑在老年人中的使用并未降低可電擊心律發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]，但該研究只納入了65歲以上的老年患者，所以仍需大樣本、多中心的研究結(jié)果予以證實(shí)。本研究結(jié)果表明：有接近半數(shù)的心搏驟停初始心律為不可電擊心律者常規(guī)服用β-受體阻滯劑，而心搏驟停初始心律為可電擊心律者既往服用β-受體阻滯劑的比例較少，服用β-受體阻滯劑增加了心搏驟?；颊叱跏夹穆蔀椴豢呻姄粜穆傻娘L(fēng)險(xiǎn)，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步探索。

值得商榷的是，ICD作為預(yù)防心源性猝死的非藥物治療手段之一，越來越多地應(yīng)用于易發(fā)生致命性心律失常的高危患者中，在美國(guó)有超過225 000的患者植入ICD[13]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明：VF發(fā)生的比例明顯下降，其中約33%的風(fēng)險(xiǎn)因素歸因于ICD的使用，對(duì)于應(yīng)用ICD的心搏驟?；颊叱跏夹穆梢訮EA為主[6]，本研究中有6例心搏驟?；颊咧踩肓薎CD，而其心搏驟停初始心律均為不可電擊心律，但由于沒有進(jìn)行全國(guó)多中心的調(diào)查研究，獲取植入ICD的病例數(shù)較少，對(duì)于我國(guó)ICD的應(yīng)用是否降低了心搏驟?；颊呖呻姄粜穆杀壤€有待進(jìn)一步考證。

綜上所述，本研究綜合分析了影響心搏驟停患者初始心律的相關(guān)因素并推測(cè)了可能的發(fā)生機(jī)制，對(duì)心搏驟?；颊呔戎蔚氖滓蝿?wù)還是及時(shí)分析發(fā)病時(shí)的初始心律，盡早除顫及心肺復(fù)蘇，并且應(yīng)關(guān)注高危人群(如重癥感染、COPD患者等)的特殊表現(xiàn)，今后還需更深入地研究不同病因心搏驟停的具體發(fā)生機(jī)制，為心搏驟停發(fā)生的預(yù)防和救治提供更加堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：趙夢(mèng)龍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；郭凱、周榮斌進(jìn)行文章的可行性分析；趙夢(mèng)龍、馬永剛、康艷飛進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；文敏進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；周榮斌負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)/監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Influencing Factors of Cardiac Arrest Patients with Initial Rhythms

ZHAOMeng-long1，GUOKai2，MAYong-gang2，KANGYan-fei2，WENMin2，ZHOURong-bin1,2*

1.ClinicalCollege，PLAArmyGeneralHospital，AnhuiMedicalUniversity，Hefei230032，China2.DepartmentofEmergency，PLAArmyGeneralHospital，Beijing100700，China

*Correspondingauthor：ZHOURong-bin，Chiefphysician，Mainresearchdirections：sepsis，cardiopulmonaryresuscitation；E-mail：dr_zhourongbin@sina.com

Objective To evaluate the distribution of initial rhythms and general clinical characteristics of patients with cardiac arrest，and to investigate the risk factors for cardiac arrest patients with initial non-shockable rhythms，so as to provide a theoretical basis for the prevention and management of this kind of disease.Methods We enrolled 232 patients with cardiac arrest occurred in pre-hospital and Emergency Department of PLA Army General Hospital，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing Hospital from April 2014 to April 2016.And the patients were divided into initial shockable rhythm group(32 cases，13.8%) and initial non-shockable rhythm group(200 cases，86.2%) based on the conditions of initial rhythms.The patient′s gender，age，cause of cardiac arrest，basic diseases，history of invasive cardiovascular examination and treatment，history of prescription of cardiovascular drugs and so on were recorded.Multivariate Logistic regression was used to analyze the influencing factors for initial rhythms in cardiac arrest patients.Results The differences in terms of age，incidences of sudden cardiac death and severe infection，history of coronary artery disease(CAD)，history of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)，medication history of beta-blocker between the initial shockable rhythm group and initial non-shockable rhythm group demonstrated statistical significance(P<0.05).Results of multivariate Logistic regression showed that severe infection，CAD，COPD，medication history of beta-blockers were the risk factors for initial rhythms cardiac arrest patients(P<0.05).Conclusion Severe infection，history of COPD，and beta-blocker medication history are high risk factors for cardiac arrest patients with initial non-shockable rhythms due to the incidence of initial shockable rhythms may be reduced;when cardiac arrest patients with a history of CAD，their initial rhythms more manifest as shockable rhythms.

Heart arrest；Initial rhythm；Root cause analysis

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)基金會(huì)睿意急診醫(yī)學(xué)研究專項(xiàng)基金(R2015006)

R 541.78

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.y08

2016-08-12；

2016-11-30)

1.230032安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)陸軍總醫(yī)院臨床學(xué)院

2.100700北京市，中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院急診科

*通信作者：周榮斌，主任醫(yī)師，主要研究方向：膿毒癥、心肺復(fù)蘇；E-mail：dr_zhourongbin@sina.com

趙夢(mèng)龍，郭凱，馬永剛，等.心搏驟停患者初始心律影響因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(11)：1379-1382.[www.chinagp.net]

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