李建軍 喻旭

樂(lè)至縣城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合情況調(diào)研

李建軍 喻旭

資陽(yáng)市樂(lè)至縣高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作,不斷加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),狠抓責(zé)任落實(shí),全縣醫(yī)保工作整體運(yùn)行平穩(wěn),統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度基本建立。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合效果明顯

一是精心組織實(shí)施，醫(yī)保整合工作有序推進(jìn)。樂(lè)至縣成立了以縣政府主要負(fù)責(zé)同志為組長(zhǎng)，縣委縣政府分管負(fù)責(zé)同志為副組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)主要負(fù)責(zé)同志為成員的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確定了路線圖、日程表，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)推進(jìn)整合工作。

二是實(shí)行雙軌運(yùn)行，新舊醫(yī)保制度平穩(wěn)過(guò)渡。樂(lè)至縣按照“短期過(guò)渡、盡早并軌、全面規(guī)范”的原則，于2016年10至12月在制度上實(shí)行雙軌運(yùn)行，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)不受影響。今年1月，召開(kāi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保動(dòng)員會(huì)，參保繳費(fèi)工作有序開(kāi)展，合計(jì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)676629人，占2017年度目標(biāo)任務(wù)的100.24%，實(shí)現(xiàn)了整合前后醫(yī)保制度的平穩(wěn)過(guò)渡。

三是科學(xué)設(shè)計(jì)方案，醫(yī)療保障水平不斷提高。樂(lè)至縣認(rèn)真研究原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，提出按照“住院報(bào)銷(xiāo)比例就高不就低、藥品目錄就寬不就窄、慢病補(bǔ)助病種就多不就少”的原則。以原城鎮(zhèn)居民藥品目錄為基礎(chǔ)，整合新農(nóng)合藥品目錄，將原城鎮(zhèn)居民藥品目錄2507種擴(kuò)大至2535種。醫(yī)保制度整合后，住院報(bào)銷(xiāo)比例規(guī)范統(tǒng)一，門(mén)診特病種類(lèi)增加，城鄉(xiāng)居民均設(shè)立門(mén)診個(gè)人賬戶，給參保居民帶來(lái)了實(shí)惠，緩解了看病難題。

四是完善工作機(jī)制，服務(wù)效能不斷提升。推進(jìn)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)保管理經(jīng)辦隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管辦分離，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)中心建立了醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，確保了參保居民的報(bào)銷(xiāo)待遇及時(shí)兌現(xiàn)，提升了經(jīng)辦管理服務(wù)效能。同時(shí)，推進(jìn)支付方式改革，科學(xué)制定公正、公平、公開(kāi)的總控方案，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了與總控工作相適宜的管理制度和考核辦法，強(qiáng)化科室管理，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，不斷強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，建立了常態(tài)化的檢查機(jī)制，把對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管納入長(zhǎng)期的工作計(jì)劃，注重日常監(jiān)管，定期與不定期開(kāi)展大檢查，并建立通報(bào)制度，及時(shí)約談存在違規(guī)問(wèn)題的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跟蹤落實(shí)整改，確保了對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范。

二、存在的問(wèn)題

2017年是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的第一年，樂(lè)至縣積極貫徹落實(shí)相關(guān)政策，新的醫(yī)保制度工作總體運(yùn)行平穩(wěn)，但也存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：宣傳力度有待加強(qiáng)，群眾對(duì)新的醫(yī)保政策知曉率偏低；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)建立不久，管理規(guī)范程度不夠，服務(wù)水平有待提升；報(bào)賬周期較長(zhǎng)，在省內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)現(xiàn)出院即時(shí)結(jié)算，但手工報(bào)賬周期長(zhǎng)，從各鄉(xiāng)鎮(zhèn)受理報(bào)銷(xiāo)資料到報(bào)銷(xiāo)到賬所需時(shí)間大概2至3個(gè)月；建檔立卡貧困戶等保障對(duì)象報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)高，普通居民存在意見(jiàn)。

三、下一步的打算

為更好地完善樂(lè)至縣醫(yī)保制度，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，給全縣居民提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，在以后的工作中，將切實(shí)解決工作中存在的問(wèn)題和不足。

加強(qiáng)政策宣傳，提高政策知曉率。加強(qiáng)與媒體合作，充分利用報(bào)紙、電視、網(wǎng)站、手機(jī)客戶端等多種媒體進(jìn)行政策宣傳，并通過(guò)印發(fā)各類(lèi)政策宣傳資料及宣傳品、開(kāi)展政策宣傳月活動(dòng)等方式，全方位多角度宣傳制度整合政策、惠民利民舉措成效。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)基層干部特別是村（社）干部的政策培訓(xùn)，形成以點(diǎn)帶面的局面，充分發(fā)揮村（社）在醫(yī)保政策宣傳中的前沿陣地作用。

優(yōu)化報(bào)賬流程，縮短報(bào)賬周期。進(jìn)一步優(yōu)化手工報(bào)銷(xiāo)流程，規(guī)范資料收集，提升經(jīng)辦人員工作能力，縮短資料的初審、復(fù)審時(shí)間，按時(shí)遞交資料、限時(shí)審核資料、及時(shí)撥付費(fèi)用。

加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。對(duì)經(jīng)辦人員進(jìn)行政策解讀、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使經(jīng)辦人員吃透政策，提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，提升工作效率，增強(qiáng)服務(wù)能力，更好地為參保居民提供便捷、快速、有效的醫(yī)保服務(wù)。

加大基金監(jiān)管力度。新政策實(shí)施后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平大幅度提高，將導(dǎo)致基金支出增大。針對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，大力開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)稽查和重點(diǎn)稽查，對(duì)參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行即時(shí)監(jiān)控。同時(shí)，嚴(yán)格控制住院指針，杜絕小病大醫(yī)，嚴(yán)防將門(mén)診病人納入住院治療；嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度，明確各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障對(duì)象住院治療管理中的職責(zé)和要求，進(jìn)一步規(guī)范對(duì)保障對(duì)象住院的監(jiān)管，消除基金不合理增長(zhǎng)。

樂(lè)至縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局）