劉文軍 龔龍崗 李巧玉 譚聰明 范瓊

復(fù)雜頜面骨折重建修復(fù)37例報告

劉文軍1龔龍崗1李巧玉1譚聰明1范瓊1

目的 探討復(fù)雜頜面骨骨折的治療方法及其臨床效果。方法37例復(fù)雜頜面骨折患者，采用面部小切口、口內(nèi)齦頰溝切口，充分顯露所有骨折部位，按順序行骨折復(fù)位、鈦板內(nèi)固定及各功能區(qū)域的修復(fù)。術(shù)后隨訪1年以上，分析其治療效果。結(jié)果37例患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，下頜運動及咬合關(guān)系恢復(fù)良好，顏面部形態(tài)滿意。除1例出現(xiàn)張口受限外，無其他嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論選擇合適手術(shù)時機及手術(shù)方案，實施精細的骨折復(fù)位和固定，可最大程度地改善復(fù)雜頜面骨折患者局部外形，恢復(fù)功能。

復(fù)雜頜面骨折；手術(shù)重建；治療效果

復(fù)雜頜面骨折指同時發(fā)生三個或三個以上功能區(qū)域的骨折或面部2/3以上的面骨多處骨折[1]，骨折后經(jīng)常造成咬合關(guān)系紊亂、張口困難、面部麻木和面部畸形等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。多數(shù)情況下，接受常規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師均能順利實施和完成骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但在臨床實際工作中，仍有部分患者因各種原因，導(dǎo)致手術(shù)復(fù)雜，若不及時正確處理，往往會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。我科于2006年1月～2016年1月采用采用面部小切口、口內(nèi)齦頰溝切口及鈦板堅固內(nèi)固定技術(shù)治療復(fù)雜頜面骨折患者37例，隨訪6月～1年以上，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

2006年1月～2016年1月在我科行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的37例頜面骨多處骨折患者。術(shù)前均行CT平掃、冠狀位掃描及三維成像。其中，男23例，女14例；年齡1歲6月～75歲，平均（30.14±8.41）歲，病程1天～3月。致傷原因：車禍傷16例，斗毆傷12例，高處墜落傷7例，輪胎爆炸傷1例，槍彈傷1例?；颊呔胁煌潭鹊拿娌磕[脹，淤青、面部麻木感、張口受限、球結(jié)膜充血。37例患者均有上頜骨骨折，同時伴顴骨/顴骨弓骨折21例，下頜骨骨折18例，鼻骨骨折14例，眶骨骨折13例，篩骨骨折9例，上頜牙槽骨骨折5例，伴復(fù)視4例，伴眼球摘除1例，伴有不同程度面部開放性外傷6例；顱腦外傷2例，在腦外科治愈后轉(zhuǎn)入本科治療。1例爆炸傷患者CT提示上頜竇內(nèi)有金屬異物影。對所有患者采用信件、電話或門診復(fù)診三種方式隨訪，至2016年6月終止隨訪，其中2例失訪未做統(tǒng)計（失訪率5.1%，2/ 39）。

2 術(shù)前檢查及診斷

由于骨折涉及部位多，需行顱頜面三維重建、眶骨CT、牙合模型等輔助檢查以明確診斷及設(shè)計手術(shù)方案[2]。

3 材料

天津正天醫(yī)療器械有限公司4～12孔1.5mm/ 2.0mm鈦板，直徑為1.5～2.0mm鈦釘，長度6～14mm。牽引鈦釘直徑2.0mm，長10mm，釘頭側(cè)面有環(huán)槽，可懸掛鋼絲或橡皮圈。均為自攻型螺釘，并配以相應(yīng)鉆頭及螺絲刀。

4 手術(shù)方法

本組合并顱腦損傷、眼外傷及眼球摘除者，均在相關(guān)科室治療結(jié)束后轉(zhuǎn)入我科。所有患者術(shù)前均予以抗炎、消腫、止血等相應(yīng)藥物治療，有并發(fā)癥者作相應(yīng)處理。手術(shù)在經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管+全身靜脈復(fù)合麻醉下進行。采用面部小切口、口內(nèi)齦頰溝切口切開皮膚/黏膜、皮/黏膜下組織，逐層分離至骨折端，分離骨折斷端周圍組織，降低骨折游離端的復(fù)位力，并減少對骨折游離端的損傷，調(diào)整咬合關(guān)系，解剖復(fù)位骨折塊，選用適當長度鈦板及螺釘固定，依次修復(fù)額眶部、眶顴部、下頜骨、上頜骨及鼻眶部畸形，重建正常的面部輪廓形態(tài)及咬合關(guān)系。術(shù)后予以抗生素、止血、激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥治療，1月后復(fù)查CT觀察療效。所有患者隨訪1年以上，通過CT掃描和臨床檢查進行療效評價。

5 療效評價標準

優(yōu)：張口度＞30mm，無張口偏斜，顳頜關(guān)節(jié)無疼痛及彈響，咬合關(guān)系良好，CT顯示骨折愈合良好，面部輪廓改建理想。良好：20mm＜張口度＜30mm，張口輕度偏斜，顳頜關(guān)節(jié)疼痛，有彈響，咬合關(guān)系輕度錯亂，CT顯示骨折錯位愈合，面部輪廓有一定改建，但較受傷前有塌陷或隆起。差：張口度＜10mm，咬合關(guān)系錯亂明顯，CT顯示顳頜關(guān)節(jié)融合或部分融合，骨折復(fù)位不滿意，面部輪廓差。

結(jié)果

所有患者術(shù)后均有不同程度頜面部青紫腫脹、麻木感，術(shù)后予以張口訓(xùn)練，7～10天拆線，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，麻木感于術(shù)后1～6個月逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪6月～1年以上，根據(jù)CT檢查及臨床癥狀：33例患者整復(fù)效果優(yōu)，張口及咬合基本恢復(fù)正常；3例患者整復(fù)效果良好；1例患者出現(xiàn)張口困難，行顳頜關(guān)節(jié)松解術(shù)后張口度恢復(fù)正常。優(yōu)良率：97.3%，見圖1。

典型病例

患者男性，51歲，因“高處墜落傷致面部畸形、張口受限、復(fù)視5天”入院。查體見雙側(cè)面部不對稱，鼻梁右偏，鼻根可觸及凹陷感，左顴骨塌陷，局部腫脹，右顴骨處腫脹，壓痛陽性，D3、D4外傷性脫落，張口受限，張口度約10mm。術(shù)前CT（圖2）:雙側(cè)眶內(nèi)下壁、顴骨、上頜竇前壁，右側(cè)顴骨弓、左側(cè)上牙槽嵴、下頜骨頦部骨折、鼻根骨折移位。遂在全身麻醉下行雙側(cè)上頜骨、右側(cè)顴骨、右側(cè)眶下壁、下頜骨頦部骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后面部畸形明顯改善，張口度35mm，復(fù)視消失，術(shù)后1年復(fù)查CT（圖3）:內(nèi)固定物固定牢固，骨折愈合。行內(nèi)固定物取出術(shù)。

圖1 治療結(jié)果

圖2 術(shù)前CT

圖3 術(shù)后CT

討論

頜面部骨骼血運豐富，抗感染能力強，組織愈合快，一般情況2～3周即可纖維愈合。因此，對于頜面骨折應(yīng)盡早給予精確的復(fù)位和固定，避免骨折斷端錯位畸形愈合，遺留面部畸形、咬合關(guān)系紊亂、張閉口受限等后遺癥，造成后期處理困難。對于頜面部骨單純線性骨折無移位變形者，可不必處理；而對于頜面部骨折后骨折斷端明顯移位、軟組織嵌頓、神經(jīng)卡壓伴功能障礙者應(yīng)行手術(shù)干預(yù)。如有頜面畸形和功能障礙無明顯腫脹者，在傷后24小時內(nèi)，都可按通常上述方法行整復(fù)，超過24小時者，因常有軟組織腫脹，待腫脹消退后盡早手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行CT掃描（尤其是三維重建）、牙合模型，仔細研究骨折的部位、性狀、骨折段的移動方向，制定手術(shù)方案。此外，計算機輔助外科可以做到術(shù)前準確設(shè)計、術(shù)中參照定位，簡化手術(shù)步驟，提高手術(shù)效果[3]。

頜面復(fù)雜骨折治療目的是為了恢復(fù)患者面部的高度、寬度、深度、突出度、咬合關(guān)系及鼻眶部的完整性，只能通過各種穩(wěn)定的內(nèi)固定術(shù)來實現(xiàn)。內(nèi)固定術(shù)相對于單純外固定直接而有效，可以較好地保持骨折的解剖復(fù)位，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，特別在防止骨折端的剪式或旋轉(zhuǎn)性活動方面更為有效，目前較常使用的材料有：鈦板、鈦網(wǎng)[4]、可吸收材料、拉力螺釘?shù)?。鈦板因密度小、重量輕、強度高、有較強的抗腐蝕及優(yōu)良的組織相容性，而成為目前頜面部骨折使用最多的材料。手術(shù)的關(guān)鍵是重建正常牙弓形態(tài)及咬合關(guān)系。由于受麻醉插管影響，手術(shù)視情況Ⅰ期或Ⅱ期進行。為了盡可能減少創(chuàng)傷、避免面部瘢痕形成及切口隱蔽[5]美觀要求，本組37例患者均采用面部小切口、口內(nèi)齦頰溝切口入路，按照先上后下、再中間，由外向內(nèi)的順序進行各功能區(qū)域的修復(fù)，術(shù)后隨訪1年以上，根據(jù)CT檢查及臨床癥狀整復(fù)效果滿意。對術(shù)前有咬合紊亂的患者常規(guī)頜間彈性牽引制動1周，不僅有利于減輕術(shù)區(qū)軟組織水腫和出血，防止傷口感染；而且利于頜間精細對位，以恢復(fù)良好的咬合關(guān)系。

對關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷粘連應(yīng)進行早期干預(yù)，可以促進關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血積液的吸收，最大程度上減少關(guān)節(jié)強直的發(fā)生。髁狀突頭、頸處骨折固定時應(yīng)用持物鉗夾持，應(yīng)避免直接在游離的髁狀突上鉆孔，使髁狀頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)，損傷深層的上頜動靜脈導(dǎo)致嚴重的大出血，必要時摘除游離移位髁狀突，在“離體”情況下操作可靠性更高，術(shù)中注意保護面神經(jīng)及其分支。本組1例并發(fā)髁狀突囊內(nèi)骨折患者術(shù)后逐漸出現(xiàn)張口困難，考慮為囊內(nèi)骨質(zhì)致關(guān)節(jié)囊部分撕脫引起，2月后行顳頜關(guān)節(jié)松解術(shù)后張口度恢復(fù)正常。對于高度粉碎性的骨折或骨折復(fù)位后骨斷端間隙超過5mm時可使用移植骨塊或Medpor等[6，7]人工材料以防形成骨不愈合或復(fù)位骨塊不穩(wěn)定，而鈦板堅固內(nèi)固定術(shù)所提供的穩(wěn)定性可大量減少初次骨移植的需要量。我科對2例骨折治療較晚已形成纖維性愈合患者，因其骨折端已不可能達到完全解剖復(fù)位，采用手術(shù)顯露骨折線，重新形成骨折后再骨折（必要時行截骨），復(fù)位后鈦板堅固內(nèi)固定，但此類病人由于骨折線處的反復(fù)骨折，血供較差，對骨折的愈合有一定的影響。

基于詳細的臨床和放射影像學(xué)診斷的手術(shù)順序可確保外科醫(yī)生為患者恢復(fù)期外觀和功能。而鈦合金頜面接骨板堅固內(nèi)固定材料的應(yīng)用可提供完美的三維穩(wěn)定性和快速恢復(fù)正常的功能，復(fù)雜頜面骨骨折應(yīng)選擇合適時機，根據(jù)病情采用不同的手術(shù)方法行堅固內(nèi)固定，可達到滿意的效果。而廣泛暴露，精細的骨折復(fù)位和固定，必要時使用植骨術(shù)及截骨術(shù)是手術(shù)成功的重要組成部分。

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（收稿：2016-09-30）

Reparative reconstruction of com plex maxilliofacial fractures: a report of 37 cases

LIU Wenjun,GONG Longgang,LI Qiaoyu,TAN Congming,FAN Qiong
Departmentof Otolaryngology-Head&Neck Surgery,the Red Cross Hospital,Xi’an Jiaotong University College of Medicaine,Shanxi,710054,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic procedures for better treatment of complexmaxillofacial fracture and their clinical efficacy based on a clinical cases reviewing.MethodsIncluded in this study were 37 cases suffering complexmaxillofacial fractures reviewed retrospectively.They were treated by an operating program with small incision in face region and an incision in gingival sulcus,followed by internal fixation with titanium plates for the fractured bones after all them exposed better and replacing in order in situ,and functional area repair in facial regions at last.All these cases were followed up for more than one year postoperatively to evaluate the therapeutic effect.ResultAll these 37 patients were healed with their surgical incisions at phaseⅠ, with their mandibular movement,occluding relation and mouth moving function recovered very well postoperatively.Moreover,the recovery of postoperative facialmorphology was very satisfactory aswell.Except 1 case left some degree ofmouth opening limitation, no other serious complications occurred among these patients.ConclusionMaxillofacial appearance and occlusal function can be greatly improved by reasonable operative plan.The key points of operation include good exposure and fixation of fractured bones.

Complexmaxilliofacial fracture;Reconstruction surgery;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.017

1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（西安，710054）

劉文軍,主治醫(yī)師.Email:3699455@163.com