杜 璠，劉延雄，劉志斌，賀永進

·短篇論著·

氟比洛芬酯與氯諾昔康用于膝關節(jié)微骨折術超前鎮(zhèn)痛的效果對比

杜 璠，劉延雄，劉志斌，賀永進

目的 比較氟比洛芬酯與氯諾昔康用于膝關節(jié)微骨折術超前鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 選取2013年1月～2016年1月收治的膝關節(jié)軟骨損傷患者300例，均行關節(jié)鏡引導下微骨折術，根據術前應用超前鎮(zhèn)痛情況分為三組(各100例)，A組采用氟比洛芬酯，B組采用氯諾昔康，C組為對照組未采取超前鎮(zhèn)痛?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，比較三組患者術中疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、術后VAS評分、術后額外口服非甾體類藥物情況及患者對鎮(zhèn)痛總體質量的評價。結果 術中關節(jié)鏡清理時三組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而微骨折術時A、B兩組VAS評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A、B兩組術后1、4、8及24h的VAS評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術后1h及4h的VAS評分顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余時間點A、B兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A、B兩組治療優(yōu)良率均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 氟比洛芬酯與氯諾昔康用于膝關節(jié)微骨折術均有利于減輕患者術中及術后疼痛，安全可靠，但術后早期氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果更佳。

軟骨損傷； 膝關節(jié)； 關節(jié)鏡； 氟比洛芬酯； 氯諾昔康； 鎮(zhèn)痛

暴力及年齡增長引起的膝關節(jié)退行性變是造成膝關節(jié)軟骨損傷的兩大主要因素，隨著我國人口老齡化不斷加重，其發(fā)病率呈現逐年遞增的趨勢[1]。軟骨損傷不僅引起活動障礙、疼痛甚至腫脹，嚴重影響生活質量，長期慢性炎癥可進一步對周圍組織造成損傷，擴大治療范圍，增加手術難度。膝關節(jié)鏡引導下微骨折術具有創(chuàng)傷小、出血量少及術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，廣泛應用于膝關節(jié)軟骨損傷的治療。但研究發(fā)現，盡管有局部麻醉的措施，但患者術中仍能感受較強痛覺，從而影響手術效果及患者滿意度[2]。本組對膝關節(jié)軟骨損傷的患者使用氟比洛芬酯與氯諾昔康進行超前鎮(zhèn)痛，取得了良好效果，現匯報如下。

臨床資料

1 一般資料

經本院醫(yī)學倫理委員會同意，選取2013年1月～2016年1月收治的膝關節(jié)軟骨損傷患者300例，其中男性185例，女性115例；年齡45～70歲，平均(55.9±5.8)歲。納入標準：(1)年齡<75歲，且無嚴重骨質疏松者；(2)符合國家制定的膝關節(jié)損傷診斷標準[3]，臨床表現為膝關節(jié)腫脹或疼痛，活動受限；(3)MRI檢查明確膝關節(jié)軟骨損傷；(4)自愿選擇膝關節(jié)鏡治療并簽署同意書。排除標準：(1)合并骨結核、骨腫瘤、痛風或骨髓炎的患者；(2)長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗抑郁等藥物的患者；(3)既往有非甾體類藥物過敏史；(4)合并嚴重高血壓、糖尿病以及重要器官功能不全等內科慢性疾病者；(5)合并神經精神疾病者。將患者根據術前應用超前鎮(zhèn)痛情況分為三組各100例，A組采用氟比洛芬酯，B組采用氯諾昔康，C組為對照組未采取超前鎮(zhèn)痛。三組患者在性別比、年齡、損傷部位、損傷時間及Outerbridge分級方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者術前一般資料比較±s)

2 方法

所有患者于術前15min采用不同藥物進行超前鎮(zhèn)痛。A組靜脈滴注氟比洛芬酯(武漢大安制藥有限公司，國藥準字H20133246)1mg/kg；B組靜脈滴注氯諾昔康(北京朗依制藥有限公司生產，國藥準字H20052196)0.2mg/kg；對照組靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液15mL作空白對照，氟比洛芬酯與氯諾昔康根據量-效關系轉換。而后采用2%利多卡因10mL+0.9%氯化鈉溶液40mL作局部麻醉，膝關節(jié)前內側10mL，前外側10mL，關節(jié)腔內30mL。在前內外兩側分別作切口，首先進行關節(jié)鏡清理：利用關節(jié)鏡對軟骨損傷情況初步探查，用生理鹽水對關節(jié)腔進行沖洗，確保無軟骨碎屑等塊狀顆粒物質，繼而探查關節(jié)間室，將其中存在的游離體取出。微骨折術：用射頻消融技術去除關節(jié)內增生滑膜并用軟骨刨刀切除不穩(wěn)定的軟骨，射頻消融修整軟骨邊緣。完成上述操作后于軟骨缺損處鉆深度2mm、直徑2mm的小孔，兩孔間距2mm。生理鹽水沖洗2～3次，用吸引器將關節(jié)內液體吸收徹底，檢查無遺漏部位后手術結束。術后加壓包扎，冰敷患側膝關節(jié)，常規(guī)制動，2d后行患肢功能鍛煉。

3 觀察指標

(1)術中在關節(jié)鏡清理和微骨折術操作時的VAS評分；(2)記錄術后1、4、8及24h患者屈膝90°時的VAS評分；(3)各組術后額外口服非甾體類藥物患者的比例；(4)術后鎮(zhèn)痛導致的不良反應情況；(5)治療的優(yōu)良率。

4 評價標準

VAS評分通過患者主觀感受分為0～10分：0分為無痛；1～2分為輕微疼痛；3～4分為疼痛，無需額外給予鎮(zhèn)痛藥物；5～7分為疼痛，需額外給予鎮(zhèn)痛藥物；8～9分為疼痛，尚可忍受；10分為劇痛，無法忍受。

根據Rasmussen評分標準評價手術療效，內容包括膝關節(jié)穩(wěn)定性、活動度、行走能力、伸膝能力和疼痛程度五項，總分30分，≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，≤9分為差[4]。

5 統(tǒng)計學方法

結 果

1 三組患者術中VAS評分比較

術中關節(jié)鏡清理時三組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而微骨折術時三組患者VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B兩組VAS評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。三組關節(jié)鏡清理和微骨折術的VAS評分均服從正態(tài)分布，方差齊。

表2 三組患者術中VAS評分比較±s，分)

與C組相比:*P<0.05

2 三組患者術后VAS評分比較

術后1、4、8及24h三組VAS評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B兩組術后各時刻VAS評分均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組患者術后1h及4h VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后8h和24h差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組患者術后VAS評分比較±s，分)

與C組相比：*P<0.05；與B組相比：#P<0.05

3 三組患者術后口服非甾體類藥物情況比較

術后4h內各組均未出現額外口服非甾體類藥物的病例；術后4～24h各組部分患者需再次口服非甾體類藥物，三組服用止痛藥的比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B兩組均低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組患者術后口服非甾體類藥物情況比較(例)

與C組相比:*P<0.05

4 超前鎮(zhèn)痛不良反應情況及手術療效對比

B組7例患者出現消化道應激性潰瘍，給予對癥處理后緩解，其余患者未出現鎮(zhèn)痛藥物相關不良反應。三組治療優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B兩組治療優(yōu)良率均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A、B兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組手術療效對比(例)

與C組相比：*P<0.05

討 論

關節(jié)鏡引導下微骨折術是治療膝關節(jié)軟骨損傷的微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。盡管如此，手術操作仍對組織造成一定損傷，進一步引起脊髓背角神經元興奮性增強，出現中樞敏感化，部分患者局部麻醉下無法耐受，對手術效果及患者主觀感受造成負面影響[5]。超前鎮(zhèn)痛是在未發(fā)生刺激時采取的預見性鎮(zhèn)痛措施，通過阻滯中樞敏感化，從而盡可能減少主觀痛覺[6]。超前鎮(zhèn)痛有利于保護機體疼痛感受系統(tǒng)，從療效和安全性方面均優(yōu)于術后鎮(zhèn)痛處理措施。氟比洛芬和氯諾昔康均為非甾體類抗炎藥，通過抑制前列腺素合成從而降低機體對疼痛的敏感性，發(fā)揮抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛等作用[7]。氟比洛芬酯是由氟比洛芬進行酯化后制成的脂微球制劑，其在組織分布上與脂質體類似，可選擇性積聚在炎癥部位并釋放，在水解酶作用下復原為氟比洛芬，具有靶向性強、吸收度高、藥效時間延長等優(yōu)點[8]。

從本次研究的結果來看，術中關節(jié)鏡清理時三組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而微骨折術時A、B兩組VAS評分均顯著低于C組(P<0.05)，A、B兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與魏民等[9]的研究結論一致，說明術中兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果相當，而在術中不同階段藥物鎮(zhèn)痛作用發(fā)揮的差異，筆者認為與操作中組織的神經分布有關。關節(jié)鏡清理時主要切除、修整破損的滑膜、軟骨，痛覺敏感性較低，而微骨折術需要通過打孔器等器械對骨髓腔內部造成一定刺激，引起脊髓背角神經元興奮性增強，出現中樞敏感化。A、B兩組于術后1、4、8及24h的VAS評分均顯著低于C組(P<0.05)，A組患者術后1h及4h VAS評分均顯著低于B組(P<0.05)，而術后8h和24h A、B兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。筆者認為A、B兩組患者術后短期內痛覺的差異主要源于兩種藥物的藥效。與氯諾昔康相比，氟比洛芬酯可通過以下三個途徑增強藥效：(1)氟比洛芬酯選擇性積聚在炎癥部位釋放，直接增加了作用部位的藥物濃度；(2)包裹藥物的釋放速度與局部藥物濃度成負相關，從而間接延長了藥效持續(xù)時間；(3)氟比洛芬酯是一種脂微球制劑，脂溶性強，更易于通過細胞膜，從而促進藥物的吸收，縮短起效時間。術后4～24h各組部分患者需再次口服非甾體類藥物，A、B兩組服用的比例均顯著低于C組(P<0.05)，A、B兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A、B兩組治療優(yōu)良率均高于C組(P<0.05)，A、B兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。值得一提的是，消化道應激性潰瘍是非甾體類抗炎藥物常見的不良反應，本次研究中B組7例患者發(fā)生消化道潰瘍，A組中未出現，賈秀眉等[10]的研究認為氟比洛芬酯可通過降低血清C反應蛋白水平繼而降低骨科手術患者術后的應激程度。除此之外，筆者認為氟比洛芬酯的安全性與其靶向分布有關，藥物主要分布在炎癥部位，從而降低了消化道中的含量。已有研究表明，術前單次靜脈注射氟比洛芬酯1mg/kg不足以影響胃腸道PGs的合成，且對患者血清胃泌素水平影響較小，在等量-效關系的濃度下氟比洛芬酯的安全系數是氟比洛芬的3～20倍[11]。本研究仍存在以下兩點不足：(1)所選病例均為關節(jié)鏡引導下的微骨折術，范圍較局限，用于大型手術的效果尚不明確；(2)藥物劑量單一，應在安全范圍內分組實驗探究氟比洛芬酯和氯諾昔康的最佳劑量。

綜上所述，氟比洛芬酯與氯諾昔康用于膝關節(jié)微骨折術超前鎮(zhèn)痛有利于減輕患者術中及術后疼痛，但術后早期氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果更佳，安全性更高，應作為首選。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparison of the effect of flurbiprofen and lornoxicam in preemptive analgesia of patients with articular cartilage injury

DUFan,LIUYan-xiong,LIUZhi-bin,HEYong-jin

(Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Yan’an University，Yan’an,Shanxi 716000，China)

Objective To compare the application effect flurbiprofen and lornoxicam in preemptive analgesia for patients with articular cartilage injury. Methods Three-hundred articular cartilage injury patients treated with arthroscope technique from Jan.2013 to Jan.2016 were selected. They were divided into three groups according to the way of preemptive analgesia with 100 patients in each group. Group A was given flurbiprofen;group B was given lornoxicam;and group C was blank control group. The visual analogue scale(VAS),postoperative VAS,additional oral taking of NSAIDs and the overall quality of analgesia were compared among the three groups. Results There was no significant difference in VAS during arthroscopic debridement among the three groups(P>0.05); the VAS of group A and B was lower than that of group C during microfracture surgery(P<0.05) while there was no significant difference between group A and B (P>0.05) . The VAS of group A and B was lower than that of group C at 1h,4h,8h and 24h after the surgery(P<0.05);the VAS of group A was lower than that of group B at 1h and 4h after the surgery(P<0.05). The excellent and good rate of group A and B was higher than that of group C(P<0.05) and there was no significant difference in excellent and good rate between group A and B(P>0.05). Conclusion For patients with articular cartilage injury,using flurbiprofen and lornoxicam for preemptive analgesia can relieve pain in arthroscope treatment of microfracture and the former is better in the early time of postoperative analgesia.

cartilage injury; knee joint; arthroscope; flurbiprofen; lornoxicam; analgesia

716000 陜西 延安，延安大學附屬醫(yī)院骨科

賀永進，E-mail:dufan1979@163.com

1009-4237(2017)01-0058-04

R687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.016

2016-03-24；

2016-09-21)