姜篤銀，邱道靜

·講 座·

急診皮膚傷口的分類(lèi)與整形修復(fù)

姜篤銀，邱道靜

皮膚傷口一般指皮膚軟組織在各種因素的作用下，組織結(jié)構(gòu)破壞，連續(xù)性中斷，造成的形態(tài)變化和功能障礙。對(duì)皮膚傷口進(jìn)行合理分類(lèi)，選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)方法，運(yùn)用整形外科的原則和技術(shù)，對(duì)促進(jìn)傷口愈合、減輕瘢痕形成、改善局部外觀至關(guān)重要。關(guān)于傷口分類(lèi)國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)資料。本文就急診常見(jiàn)的皮膚傷口進(jìn)行分類(lèi)，并對(duì)其整復(fù)方法予以探討。

急診； 傷口； 分類(lèi)； 整形

皮膚軟組織的損傷可以單獨(dú)發(fā)生，也可與骨折及其他重要臟器損傷同時(shí)發(fā)生。實(shí)際臨床工作中，各類(lèi)皮膚傷口表現(xiàn)多樣，損傷的臨床體征各有其特點(diǎn)，處理方式也各不相同。通常皮膚傷口的分類(lèi)是以傷口的部位、致傷原因、損傷程度及時(shí)間等給予診斷和命名[1]。如按傷口的部位可分為頭面部傷口、軀干部傷口和四肢傷口；按傷口損傷時(shí)間長(zhǎng)短可分為急性傷口和慢性傷口；按受累軟組織的解剖深度分為表淺傷(僅累及表皮層)、半層傷(累及真皮層)和全層傷(累及真皮下)；按致傷的原因可廣義上分為外源性損傷(由外界因素引起的損傷)和內(nèi)源性損傷(由機(jī)體自身病變引起的損傷)；按傷口是否與外界相通分為開(kāi)放傷和閉合傷。實(shí)際急診工作中，習(xí)慣按致傷的原因進(jìn)行分類(lèi)：外源性損傷主要是因機(jī)械因素引起的損傷，如擦傷、刀刺傷、咬傷等，大多屬于急性傷口。內(nèi)源性損傷大多由慢性基礎(chǔ)疾病引起，如糖尿病皮損、惡性潰瘍及靜脈性皮損等，病程遷延，發(fā)展緩慢，往往不要求急診手術(shù)處理。故本文就急診皮膚傷口的分類(lèi)及整形修復(fù)方法進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

1 皮膚軟組織損傷的分類(lèi)

1.1 根據(jù)急性致傷的原因分類(lèi) (1)機(jī)械原因：開(kāi)放性損傷：擦傷、切割傷、刺傷、撕裂傷、咬傷、碾壓傷、火器傷等；非開(kāi)放性損傷：挫傷、跌打傷、擠傷、扭傷等。(2)非機(jī)械性原因：溫度原因：燒傷、燙傷、凍傷；化學(xué)藥品原因：酸、堿等化學(xué)品燒傷；電流原因：電擊傷；放射線原因：放射性潰瘍。

1.2 根據(jù)傷口的形狀分類(lèi) 分為線狀傷、瓣?duì)顐?、離斷傷、粉碎傷、撕脫傷、穿透?jìng)取?/p>

2 皮膚軟組織傷口的清創(chuàng)縫合術(shù)

2.1 沖洗傷口 傷后6～12h，傷口中細(xì)菌處于靜止和適應(yīng)期，停留在傷口表淺部分，易被機(jī)械力沖洗清除。用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，保護(hù)傷口，肥皂水刷洗傷口周?chē)つw。再用3%過(guò)氧化氫和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，可同時(shí)用棉球擦洗并檢查傷口的范圍和深度[2]。

2.2 傷口清理 沖洗完成，常規(guī)消毒鋪巾，在局麻下徹底清除傷口內(nèi)異物及失活組織，確切止血，必要時(shí)修剪皮緣。對(duì)于頭面部的傷口，由于血供豐富，愈合能力強(qiáng)，為防止組織減少引起的缺損畸形，應(yīng)該盡可能保留組織。

2.3 傷口縫合 傷口能否一期縫合，要根據(jù)受傷的時(shí)間、部位、致傷原因及污染情況決定。傷后6～8h內(nèi)的傷口，清創(chuàng)后均應(yīng)一期縫合。傷后8～12h內(nèi)的傷口，若污染輕，局部軟組織血運(yùn)良好，清創(chuàng)后也應(yīng)一期縫合，放置引流。以往認(rèn)為，對(duì)于頭面部的傷口，超過(guò)48h不應(yīng)縫合。但頭面部血供豐富、抗感染力強(qiáng)及抗生素的廣泛應(yīng)用，為保持面容完整及減少后期瘢痕，普通傷口幾乎都可以縫合，不受時(shí)間限制。關(guān)節(jié)周?chē)鷤?，以及暴露肌腱、血管、神?jīng)和骨的傷口，爭(zhēng)取一期縫合。

3 皮膚傷口的整形外科縫合技巧

3.1 縫合材料 臨床使用的縫合線可分為：可吸收、不可吸收縫線；編織、非編織縫線[3]。表1列出了常見(jiàn)縫合線的抗拉強(qiáng)度及半衰期。

表1 常見(jiàn)的傷口縫合材料[3]

PDS：polydioxanone suture，聚二惡烷酮縫線；MonocrylTM：poliglecaprone 25 suture，聚卡普隆25縫線；ProleneTM：polypropylene suture，丙綸縫線

3.2 傷口縫合技巧與注意事項(xiàng) 縫合傷口時(shí)，必須將創(chuàng)緣的每一層精細(xì)對(duì)合。對(duì)于深部傷口，深筋膜、淺筋膜、真皮及表皮需仔細(xì)對(duì)合。縫合時(shí)需垂直進(jìn)針，再在對(duì)側(cè)垂直出針，保持皮緣輕微外翻。打結(jié)不宜過(guò)緊，否則會(huì)導(dǎo)致局部水腫、組織缺血壞死，引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。深層縫合以減少傷口張力。開(kāi)始縫合時(shí)，從傷口深層進(jìn)針，然后針穿過(guò)真皮，再進(jìn)入對(duì)面?zhèn)谶吘壪鄬?duì)應(yīng)的真皮，然后轉(zhuǎn)入淺筋膜。運(yùn)用垂直褥式和水平褥式縫合技術(shù)，使皮緣外翻，并減少傷口張力。傷口皮下適當(dāng)游離減張。于淺筋膜或深筋膜表面(面部為皮下脂肪層，以免傷及面神經(jīng))分離減張，剝離寬度與傷口寬度大致相等。縫合傷口時(shí)，不能留有死腔，以免形成血腫，引起傷口感染[4]。如果需要輔助切口或重新設(shè)計(jì)切口，應(yīng)盡量順皮膚張力線方向。

4 特殊形狀傷口的整形外科修復(fù)方法

4.1 斜坡形傷口 這類(lèi)傷口呈斜坡形，多由銳器切割所致。如圖1所示，縫合時(shí)，傷口兩側(cè)進(jìn)出針時(shí)邊距不對(duì)等，游離側(cè)邊距稍大。如果傷口范圍不大，可切除兩側(cè)斜坡邊緣使之成垂直傷口，皮下游離減張后拉攏縫合。

圖1 斜坡形傷口縫合技術(shù)

4.2 “V”形傷口 此類(lèi)傷口呈“V”形，皮瓣常常掀起，形成三角皮瓣?？p合這類(lèi)傷口時(shí)需注意皮瓣尖端的血運(yùn)。

(1)大“V”形傷口：若傷后皮瓣血運(yùn)良好，如圖2所示，采用半埋式水平褥式縫合，一側(cè)經(jīng)皮進(jìn)入，穿過(guò)真皮，然后水平地通過(guò)三角皮瓣尖端的真皮，再?gòu)膶?duì)面同一平面出針。這種縫合方法不影響尖角部分的血運(yùn)。

圖2 “V”形傷口皮瓣尖端的縫合[4]

如果皮瓣菲薄、血運(yùn)差，可將皮瓣切除后修剪成全厚或中厚皮片，原位植皮，局部打包處理。

如果三角形皮瓣皮緣血運(yùn)較差，可修剪皮緣形成一個(gè)小的皮瓣。如圖3所示，仔細(xì)修剪皮緣到血運(yùn)良好組織，剩下的皮瓣不足以填補(bǔ)皮膚缺損，采用V-Y成形術(shù)，形成“Y”形傷口，代替原來(lái)的“V”形。

圖3 V-Y成形術(shù)[4]

若皮瓣挫傷嚴(yán)重、不適合原位植皮，可直接切除瓣?duì)罱M織，局部設(shè)計(jì)A-T皮瓣修復(fù)三角形創(chuàng)面。如圖4所示，修剪創(chuàng)緣使傷口呈三角形，沿著底邊向兩側(cè)作延長(zhǎng)切口，在切口遠(yuǎn)端可各切除一Burow’s 三角，以糾正因皮瓣推進(jìn)而引起的切口兩邊不等長(zhǎng)。皮下潛行剝離，將缺損處的兩側(cè)皮膚向中間推進(jìn)，關(guān)閉創(chuàng)面[5]。

圖4 設(shè)計(jì)A-T皮瓣修復(fù)三角形組織缺損[5]

(2)小“V”形傷口：小“V”形傷口的皮瓣極易壞死。對(duì)這類(lèi)傷口，可直接切除皮瓣，遺留小三角形創(chuàng)口，沿著長(zhǎng)軸進(jìn)行梭形擴(kuò)創(chuàng)關(guān)閉傷口。

4.3 “U”形活頁(yè)樣傷口 這類(lèi)傷口常由斜形切割引起，皮瓣“U”形掀起，呈活頁(yè)樣，也有學(xué)者稱之為活頁(yè)樣傷口或板門(mén)傷口(trap door wound)[6]。“U”形活頁(yè)樣傷口如果簡(jiǎn)單縫合，后期因瘢痕增生攣縮瓣部極易出現(xiàn)凸起，形成所謂板門(mén)畸形(trap door deformity)[7]，大多需要二次整形手術(shù)。

(1)小“U”形活頁(yè)樣傷口：若皮瓣較窄，通過(guò)直接切除，并把傷口改成梭形，皮下適當(dāng)游離，兩邊拉攏縫合。面部傷口修整時(shí)盡量順皮紋方向。

(2)大“U”形活頁(yè)樣傷口：若“U”形皮瓣血運(yùn)良好，可適當(dāng)修剪菲薄的皮緣，使皮瓣稍小于創(chuàng)面，并切除創(chuàng)面斜坡形邊緣，使創(chuàng)緣垂直。這樣縫合后傷口保持適當(dāng)張力，避免傷口后期隆起。

若皮瓣血運(yùn)差，反取皮片作游離植皮術(shù)；若皮瓣挫傷嚴(yán)重，切除后設(shè)計(jì)局部皮瓣(如A-T皮瓣)或取健康組織皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。

4.4 近圓形或不規(guī)則傷口 將近似圓形或不規(guī)則傷口轉(zhuǎn)變成梭形后縫合。如果缺損較大，設(shè)計(jì)雙V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)(圖5)。

圖5 設(shè)計(jì)雙V-Y推進(jìn)皮瓣封閉較大的近圓形或不規(guī)則缺損

4.5 平行傷口 自傷者在前臂切割出兩個(gè)或多個(gè)緊鄰的平行傷口或并行傷口，術(shù)中需仔細(xì)探查排除肌腱和神經(jīng)損傷。如果傷口緊鄰，可用水平褥式縫合法，修復(fù)所有傷口(圖6a)。如果傷口表淺，可用免縫合膠帶粘貼(圖6b)。如果組織足夠?qū)?，不影響局部的血供，可以?jīng)皮交錯(cuò)縫合(圖6c)。若中間皮橋損傷嚴(yán)重，有壞死可能且皮橋不寬時(shí)，可直接切除皮橋，兩邊拉攏縫合。

圖6 平行傷口常用修復(fù)方法[4]

4.6 兩邊不等高的傷口 運(yùn)用半埋式水平褥式縫合方法，提升低側(cè)創(chuàng)緣使之與高側(cè)創(chuàng)緣對(duì)合，如圖7所示?；蛘邚母邆?cè)創(chuàng)緣淺出針，然后在低側(cè)創(chuàng)緣深進(jìn)針，使皮緣對(duì)合[8]。

4.7 創(chuàng)緣不等長(zhǎng)的傷口 從一側(cè)中點(diǎn)進(jìn)針，再?gòu)膶?duì)側(cè)中點(diǎn)出針，仔細(xì)對(duì)合創(chuàng)緣，然后再?gòu)挠嘞逻吘壷悬c(diǎn)縫合，均分法縫合，可避免“貓耳”畸形(由一側(cè)皮膚過(guò)多引起)。但如果出現(xiàn)“貓耳”畸形，可從傷口末端開(kāi)始，沿45°角從傷口向冗余的一邊切開(kāi)，切除多余的組織，如此縫合后傷口呈“曲棍球棒”樣外觀(圖8)。

圖7 半埋式水平褥式縫合兩邊不等高的傷口[4]

圖8 糾正“貓耳”畸形

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)自身容貌要求也越來(lái)越高[9]，不再只滿足于傷口愈合和功能恢復(fù)。因此急診外科醫(yī)師需重視傷口處理方法。整形外科原則在修復(fù)急診皮膚傷口中的應(yīng)用將更普遍。

[1] 毛天球.頜面損傷的分類(lèi)及解剖生理特點(diǎn)//王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:526-527．

[2] 王振杰,方先業(yè).清創(chuàng)縫合術(shù)//王振杰,石建華,方先業(yè).實(shí)用急診醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:435-437.

[3] Jamal M,Bullocks,Patrick W,et al.Plastic surgery emergencies: principles and techniques[M].New York:Thieme Medical Publishers Inc,2008:11-12.

[4] Trott AT. Wounds and lacerations: emergency care and closure[M].Philadelphia:Elsevier Mosby,2005:135-150.

[5] 李蠡,邢新.A-T皮瓣在修復(fù)面部皮膚缺損中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志,2004,15(5):228-229.

[6] 亓發(fā)芝.美容外科的基本操作//亓發(fā)芝.美容外科學(xué)[M].1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2005:14-15.

[7] Webster RC,Benjamin BJ,Smith RC.Treatment of “trap door deformity”[J].Laryngoscope,1978，88(4):707-712.

[8] 李世榮.整形外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:109-110.

[9] 王志強(qiáng),丁德生,劉洋,等.面部軟組織損傷的整形美容修復(fù)[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2008,19(4):257-260.

(本文編輯： 秦 楠)

Classification and plastic repair of skin wounds in emergency

JIANGDu-yin,QIUDao-jing

(Department of Emergency and Department of Burns and Plastic Surgery,Second Hospital of Shandong University, Jinan 250033,China)

Skin wounds generally refer to soft tissue and structure damage and interrupted skin continuity caused by various factors,resulting in morphological changes and dysfunction. Appropriate classification of skin wounds,selection of appropriate repair methods,and the use of plastic surgery principles and techniques are essential to promote wound healing,reduce scarring and improve local appearance. There is no relevant domestic literature about the classification of wounds. This study aims to classify common skin wounds in emergency and to investigate repair methods.

emergency; wounds; classification; plastic techniques

1009-4237(2017)01-0078-03

國(guó)家自然科學(xué)基金(81372074，81071560，30772258)；山東省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2009GG10002078，2015GSF118041)

250033 濟(jì)南，山東大學(xué)第二醫(yī)院急診科、整形燒傷外科，山東大學(xué)組織工程研究所

R 641

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.026

2016-01-25；

2016-03-11)