張菊梅

（惠州學(xué)院　政法學(xué)院，廣東　惠州　516007）

一、引言

改革開放以來，中國推行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，許多公共服務(wù)領(lǐng)域向市場(chǎng)開放，“公私合作、民營化、市場(chǎng)化”成了公共服務(wù)改革的重要途徑。然而，近年來，國內(nèi)外理論界和實(shí)踐界對(duì)民營化、市場(chǎng)化改革的批判和質(zhì)疑聲不斷增強(qiáng)，這種冠于公私合作、公私伙伴關(guān)系、市場(chǎng)化、民營化、私有化等稱謂和理念的改革面臨信任危機(jī)，引發(fā)了學(xué)術(shù)界對(duì)公私合作過程與成效的進(jìn)一步研究。那么，公私合作的承諾在不同國家和地區(qū)的實(shí)現(xiàn)過程與程度有什么區(qū)別？公私合作成效受哪些因素影響？在具體的公共服務(wù)領(lǐng)域它使人們生活變好還是變壞？未來的發(fā)展趨勢(shì)是怎么樣？下面我們以中國和美國的公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作實(shí)踐為研究對(duì)象，對(duì)上述問題進(jìn)行更為微觀、深入的考察和分析。

二、中美公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作發(fā)展歷程（1978至今）

（一）中國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作發(fā)展歷程（1978至今）

中國的公共衛(wèi)生往往與醫(yī)療服務(wù)不分家，所以醫(yī)療服務(wù)方面的改革往往也是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革。改革開放以來，中國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作發(fā)展經(jīng)歷了兩個(gè)階段。

1．逐步市場(chǎng)化階段：1978－2002

改革初期，為擺脫醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)落后、設(shè)施陳舊、運(yùn)行成本高、不適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等問題，我國政府推行公共衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革。具體來說，改革措施包括：首先，深化體制改革。1979年，衛(wèi)生部頒布的《全國衛(wèi)生防疫工作條例》規(guī)定了衛(wèi)生防疫站的職責(zé)范圍、機(jī)構(gòu)設(shè)置、工作方法等，并明確提出要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)。1982年，中國預(yù)防醫(yī)學(xué)中心（后改稱中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院）成立，至此，我國從國家到省、市、縣以及街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村各個(gè)層級(jí)的防疫站（所、院）的建立完成，這標(biāo)志著我國建立起了與簡政放權(quán)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的疾病預(yù)防控制體系。其次，出臺(tái)一系列政策法規(guī)。1979年，衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》開始對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“五定一獎(jiǎng)”（定床位、定編制、定任務(wù)、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)、定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助、完成任務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)）和“經(jīng)濟(jì)核算、定額補(bǔ)助、考核獎(jiǎng)懲”的改革。[1]這不但意味著政府大力壓縮對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，也意味著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有了更大的財(cái)政自主權(quán)。此外，政府還鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引入商業(yè)競(jìng)爭、合作經(jīng)營、招標(biāo)采購等市場(chǎng)競(jìng)爭機(jī)制：1989年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》明確規(guī)定，允許醫(yī)院開展一定的商業(yè)活動(dòng)以彌補(bǔ)財(cái)政虧空；1992年，又提出“以副補(bǔ)主”、“以工助醫(yī)”等市場(chǎng)化方式平衡財(cái)政；1997年，中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》并啟動(dòng)了旨在適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的“醫(yī)療保障制度、醫(yī)院管理體制、藥品管理體制”三項(xiàng)聯(lián)動(dòng)改革；1998年，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，全面啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、藥品招標(biāo)采購改革、醫(yī)藥分革等；2002年，國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，明確提出“鼓勵(lì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并”，“共建盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)”，“開放醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，依法自主經(jīng)營”等規(guī)定，標(biāo)志著政府鼓勵(lì)并大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)化。再次，自主化和私有化模式。在實(shí)行市場(chǎng)化改革中，第一種常見模式是提高公立醫(yī)院的自主化程度。即改革后公立醫(yī)院將成為相對(duì)獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，擁有更大的經(jīng)營自主權(quán)和財(cái)政預(yù)算權(quán)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的大量決策權(quán)將從原來的各層級(jí)政府控制轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院自己行使。醫(yī)院可以通過商業(yè)活動(dòng)、增加服務(wù)創(chuàng)收項(xiàng)目、自費(fèi)項(xiàng)目、降低成本等方式獲得結(jié)余，并擁有部分剩余的索取和分配權(quán)。而政府的職責(zé)主要在于確立服務(wù)目標(biāo)和實(shí)施監(jiān)督、考核。這一時(shí)期，采納自主化模式的改革有兩個(gè)典型：一個(gè)醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化的“昆明經(jīng)驗(yàn)”，二是轉(zhuǎn)換經(jīng)濟(jì)機(jī)制的協(xié)和醫(yī)院的“協(xié)和經(jīng)驗(yàn)”。第二種常見模式是推行公立醫(yī)院的私有化改革。即將公立醫(yī)院一次性出售市場(chǎng)企業(yè)或個(gè)人，從而使其遠(yuǎn)離政府的直接控制。私有化意味著醫(yī)院的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、財(cái)政權(quán)、人事權(quán)等均從政府控制轉(zhuǎn)為私人所有。同時(shí)，私人所有者也是醫(yī)院利潤的所有者和支配者。2002年，宿遷市的公立醫(yī)院紛紛通過“民投、民有、民辦、民營”等方式，推行了私有化改革，成為了這種模式改革的典型。最后，試驗(yàn)與推廣經(jīng)驗(yàn)。這一時(shí)期，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的各種市場(chǎng)化改革經(jīng)驗(yàn)，基本上都是由各地試驗(yàn)先行，獲得成功后再逐步推廣，并沒有大規(guī)模地、自上而下地推行統(tǒng)一化、一刀切的改革方式。例如，私有化改革模式，是江蘇宿遷從2000年開始試驗(yàn)，該市為了減少政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政負(fù)擔(dān)，發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的作用，對(duì)全市124個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)以上10個(gè)二級(jí)醫(yī)院，以公開拍賣方式實(shí)行產(chǎn)權(quán)變更，即將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)楣煞葜?、合伙制、?dú)資等所有制形式的醫(yī)院。雖然這種模式能有效為公共衛(wèi)生領(lǐng)域吸納大量的市場(chǎng)資金、提高自身的運(yùn)作效率，但同時(shí)政府這種“一賣了之”、監(jiān)管職能缺失的做法也引來非議。所以，中央和其他地方在深入推行公共衛(wèi)生領(lǐng)域改革時(shí)，對(duì)宿遷經(jīng)驗(yàn)也是謹(jǐn)慎借鑒。

總體而言，這一時(shí)期的公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作伙伴關(guān)系呈現(xiàn)以下幾點(diǎn)特征：首先，管理體制的高度行政化。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，公共衛(wèi)生管理體制依然是依照條塊分割的行政等級(jí)體系建立起來的，受制于自上而下的官僚組織控制機(jī)制，必然對(duì)公眾參與、市場(chǎng)競(jìng)爭、公開透明等要求具有抑制性和排斥性。另一方面，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，以“愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”、“精神文明建設(shè)”等形式的新型政治動(dòng)員繼續(xù)延續(xù)，成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行政化管理的重要手段。例如，從1982年起，中宣部等多個(gè)黨政部門就將每年3月定為“全民文明禮貌月”，該活動(dòng)的主題之一就是改善城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生、治理臟亂差，該活動(dòng)要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極響應(yīng)和參與。其次，一賣了之現(xiàn)象隨處可見。隨著對(duì)市場(chǎng)的不斷開放，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政預(yù)算逐漸減少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年以來，政府財(cái)政撥款占防疫機(jī)構(gòu)的收入比例已從59%下降到2002年的42%；這一比例在婦幼保健機(jī)構(gòu)中則從56%下降到27%；1980年以前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供預(yù)防保健服務(wù)經(jīng)費(fèi)均由政府財(cái)政補(bǔ)償，到1993年，政府僅補(bǔ)償人員工資支出的60%。[2]政府投入的減少，意味著政府相關(guān)部門的管理權(quán)限與責(zé)任也相應(yīng)削弱，再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性增強(qiáng)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主權(quán)的增強(qiáng)，加之政府監(jiān)管責(zé)任的弱化，必然給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追逐自利帶來極大的刺激，誘導(dǎo)其通過各種專業(yè)途徑尋求更多的經(jīng)濟(jì)利潤。因此，不少公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為民眾提供一些過度的、不必要的醫(yī)療或公共衛(wèi)生服務(wù)，旨在以這些服務(wù)獲取民眾付費(fèi)，并從費(fèi)用中獲得利潤。最后，公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性下降。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的過度逐利和政府監(jiān)管缺位，結(jié)果就是導(dǎo)致看病貴、看病難等問題。

2．反思市場(chǎng)化與重新探索階段：2003至今

2003年，非典疫情在我國蔓延，人們開始反思公共衛(wèi)生體系的不足，進(jìn)而質(zhì)疑和檢討整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場(chǎng)化道路。2005年，時(shí)任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長的劉新明曾在講話中提出，市場(chǎng)化并非醫(yī)療改革的方向。2009年，國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該意見被視作為新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革的序幕，旨在解決醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化過程中帶來的種種問題。具體而言，2003年至今，我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革探索具有以下特征：首先，強(qiáng)調(diào)公平性、公益性和公正性。2009年～2010年，代表新醫(yī)療改革的四個(gè)文件出臺(tái)——《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》（2009年）、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（2009年）、《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》（2010年）和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（2010年）。新醫(yī)改方案中，曾多處提到了“維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平、公正?！睘榇?，政府強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，強(qiáng)化方式包括：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的監(jiān)管；加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入。其中，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011年）》明確提出，“要逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由原來的藥品收入、服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為財(cái)政補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩個(gè)渠道，政府將承擔(dān)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、離退休人員費(fèi)用、政策性虧損補(bǔ)償、大型設(shè)備購置等?！盵3]此外，2003年后，我國大力健全和完善醫(yī)療保障制度改革，通過建立一套普及全民的醫(yī)保付費(fèi)體系，來增強(qiáng)和體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。其次，推行“政事分開、管辦分開”和“去行政化”。所謂政事分開，是指政府行政與事業(yè)職能分離；所謂管辦分開，是指衛(wèi)生行政管理部門與其管轄的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在監(jiān)管與舉辦的關(guān)系上要適度分開。2003年后，醫(yī)療衛(wèi)生改革試圖打破醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系，逐步完善改制后的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者與管理者的權(quán)責(zé)關(guān)系，并通過健全財(cái)務(wù)管理、改革人事制度、推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革、醫(yī)藥分家改革等一系列措施，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的“去行政化”，這些改革要點(diǎn)在2009年出臺(tái)的新醫(yī)改方案中都得到明確和細(xì)化。再次，公立醫(yī)院改制試點(diǎn)，并引進(jìn)民間資本。新時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生改革鼓勵(lì)民間資本融入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。至2012年，即新醫(yī)改方案實(shí)施3年后，我國公立醫(yī)院共有13384個(gè)，民營醫(yī)院共有9786個(gè)，分別占全國醫(yī)院總數(shù)23170個(gè)的58%和42%；與2011年相比，公立醫(yī)院數(shù)量減少1%，而民營醫(yī)院數(shù)量則增加了16%。[4]這說明新醫(yī)改鼓勵(lì)市場(chǎng)主體進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策正在奏效。最后，集團(tuán)化、股份制、私有化等多種合作模式。2004年，河南新鄉(xiāng)市將五個(gè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中國華源集團(tuán)進(jìn)行合作，華源集團(tuán)出資1．05億，新鄉(xiāng)市政府出資0．45億，共同組建華源中原醫(yī)院管理有限公司[5]，該公司作為獨(dú)立法人擁有經(jīng)營自主權(quán)、市場(chǎng)決策權(quán)、經(jīng)濟(jì)剩余索取權(quán)等，并獨(dú)立負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。又如，浙江省金華市第三人民醫(yī)院被浙江廣廈集團(tuán)收購后，改制成一個(gè)由民營企業(yè)控股的股份制醫(yī)院，該醫(yī)院由董事會(huì)、股東會(huì)、監(jiān)事會(huì)和以院長等高級(jí)執(zhí)行人員組成的經(jīng)營班子負(fù)責(zé)經(jīng)營管理，形成法人治理結(jié)構(gòu)。

此階段的改革雖然針對(duì)著明確的問題而提出，但從效果看，并沒能實(shí)質(zhì)性地提高公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率，也沒有從根本上提升其公益性和有效解決民眾看病難、看病貴的問題。由于長期以來中國戰(zhàn)略發(fā)展存在“重經(jīng)濟(jì)發(fā)展，輕服務(wù)供給”的特征，所以公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入一直遭到擠占。新醫(yī)改后，雖然政府的醫(yī)療費(fèi)用投入不斷增加，但是從其投入占醫(yī)院收入的比重看，就不見得有增加趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年后，政府投入到公立醫(yī)院的衛(wèi)生支出，與公立醫(yī)院收入相比，僅占9%左右。[6]這說明公立醫(yī)院獲取成本補(bǔ)償?shù)闹饕緩揭廊皇窃醋詷I(yè)務(wù)收入，而非政府增加的財(cái)。政支出，這也意味著政府財(cái)政投入與政府“辦醫(yī)院”的職責(zé)不相匹配。另一方面，快速增長的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步打破了公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性夢(mèng)想。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國衛(wèi)生總費(fèi)用從2000年的4586億增加到2010年的19921億元，增長了4．34倍，而同期我國城鎮(zhèn)居民可支配收入增長3．04倍，農(nóng)民人均純收入增長2．62倍。[7]（41）可見，醫(yī)療費(fèi)用的增長大幅超過了人均收入的增長，這也加劇了民眾的“看病難”和“看病貴”。此外，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行效率方面，雖然改革強(qiáng)調(diào)去行政化，推行管辦分開、政事分開，但在政策執(zhí)行過程中，卻遭遇不少問題：醫(yī)院管理委員會(huì)應(yīng)如何設(shè)立？出資人有哪些權(quán)利和義務(wù)？醫(yī)院管委會(huì)的成員應(yīng)包括誰？上述問題都有待進(jìn)一步解決。因此，近幾年的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革大多囿于形式，但通常管委會(huì)的負(fù)責(zé)人依然是衛(wèi)生行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)兼任，在實(shí)際運(yùn)行正依然呈現(xiàn)官辦合一、行政化的特點(diǎn)。

（二）美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作的發(fā)展歷程（1978至今）

20世紀(jì)70年代末以來，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行了市場(chǎng)化改革。1978年以來，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作發(fā)展主要經(jīng)歷了兩個(gè)階段。

1．社會(huì)資本自發(fā)尋求合作階段：1978－1990年

此階段，美國對(duì)待社會(huì)資本進(jìn)入公共衛(wèi)生領(lǐng)域持一種“不鼓勵(lì)、不禁止”的態(tài)度，社會(huì)資本多是自發(fā)尋求與公共衛(wèi)生的第三部門展開合作。具體來說，此時(shí)期美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作有以下特征：（1）資金由政府提供，不接接受社會(huì)資本。1985年，美國成立了公私合作伙伴關(guān)系理事會(huì)（簡稱NCPPP），該理事會(huì)的主要作用是“為聯(lián)邦、州、地方等不同層級(jí)政府有序地開展公私合作伙伴關(guān)系提供必要的規(guī)范與引導(dǎo)”[8]。為此，NCPPP廣泛吸納政府官員、私營部門、商業(yè)領(lǐng)袖等作為成員。然而，成立之初，NCPPP開展的公共服務(wù)公私合作領(lǐng)域僅限于基礎(chǔ)教育、公用事業(yè)、基礎(chǔ)設(shè)施，較少涉足公共衛(wèi)生。事實(shí)上，當(dāng)時(shí)美國的公共衛(wèi)生服務(wù)被視為政府重要的職責(zé)范疇，并由主要兩個(gè)政府機(jī)構(gòu)提供——國立衛(wèi)生研究院（簡稱NIH）和食品藥物管理局（簡稱FDA）。NIH的職責(zé)任務(wù)主要是為醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目提供財(cái)政資助；而FDA的主要職責(zé)是對(duì)食品藥品進(jìn)行有效監(jiān)管，并促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究的成果轉(zhuǎn)化。即從功能角色看，NIH是公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的財(cái)政資助者和政策引導(dǎo)者；FDA則是公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的官方監(jiān)管者和成果轉(zhuǎn)化的促進(jìn)者。依照美國當(dāng)時(shí)的法律法規(guī)，上述兩個(gè)機(jī)構(gòu)均不能直接吸納社會(huì)資金。正因如此，此階段美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域缺乏一個(gè)公共部門與私營部門溝通、交流、合作的平臺(tái)，所以其發(fā)展緩慢。（2）社會(huì)資本與國際衛(wèi)生組織自發(fā)形成合作。此階段，美國公共衛(wèi)生公私合作項(xiàng)目大多是社會(huì)私營資本主動(dòng)尋求一些國際組織（如世界衛(wèi)生組織、世界婦女兒童基金會(huì)、世界銀行等），就某一公共衛(wèi)生項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目而自發(fā)形成合作。在這個(gè)過程中，政府部門并直接不參與項(xiàng)目。例如，1987年，默克公司為實(shí)施全球范圍內(nèi)的河盲癥患者醫(yī)藥援助計(jì)劃（簡稱MDP計(jì)劃），主動(dòng)尋求世界衛(wèi)生組織進(jìn)行合作，并在世衛(wèi)組織幫助下找到另一個(gè)合作伙伴——洛克菲勒基金會(huì)，進(jìn)而組建起由世衛(wèi)組織、跨國企業(yè)、基金會(huì)共同組成的國際性公共衛(wèi)生公私合作伙伴關(guān)系。從實(shí)踐效果來看，默克公司自發(fā)形成的這個(gè)公私合作伙伴關(guān)系成績斐然：“據(jù)統(tǒng)計(jì)，MDP計(jì)劃實(shí)施20多年間，援助范圍覆蓋33個(gè)國家和地區(qū)，援助病例記錄達(dá)6億人次，受益者每年約有7000萬人?！盵9]MDP計(jì)劃的運(yùn)營模式，是美國此階段公共衛(wèi)生公私合作的典型代表。（3）以國際化、大規(guī)模的公共衛(wèi)生項(xiàng)目為依托促進(jìn)公私合作。例如，1987年的MDP計(jì)劃項(xiàng)目、1989年人類基因組計(jì)劃項(xiàng)目，均是全球性的公共衛(wèi)生項(xiàng)目。這些項(xiàng)目由世界衛(wèi)生組織推動(dòng)，逐步建成由跨國企業(yè)、婦女兒童基金會(huì)、世界銀行等部門構(gòu)成的公私合作伙伴關(guān)系，這些合作項(xiàng)目所涉及的范圍包括瘧疾、肺結(jié)核、霍亂等傳染病的防治。（4）合作項(xiàng)目的零散性與不規(guī)范性。因?yàn)榇穗A段許多公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作項(xiàng)目越過了美國國內(nèi)各層級(jí)政府，即缺少政府機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)和監(jiān)管，因此，合作項(xiàng)目運(yùn)營容易出現(xiàn)混亂，缺乏領(lǐng)導(dǎo)保障和政策規(guī)范等問題。例如，1989年實(shí)施的人類基因組計(jì)劃，啟動(dòng)之初是由美、英、法、德、日等多國的公共部門與私營部門合作推進(jìn)的，但在實(shí)施過程中，由于管理混亂，運(yùn)作不規(guī)范，協(xié)作與溝通不暢，只好專門在NIH設(shè)了一個(gè)項(xiàng)目辦公室，旨在對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行協(xié)調(diào)與管理。

2．政府自上而下規(guī)范公私合作階段：1990－至今

20世紀(jì)90年代后，面對(duì)高額的醫(yī)藥研發(fā)費(fèi)用支出，承擔(dān)財(cái)政資助職能和監(jiān)管生產(chǎn)職能的NIH和FDA，紛紛意識(shí)到，吸納社會(huì)資金、促進(jìn)公私合作，是解決公共衛(wèi)生資金難題的重要出路。此階段，美國政府采取了一系列促進(jìn)公共衛(wèi)生公私合作舉措：（1）成立非營利性機(jī)構(gòu)作為公私合作的平臺(tái)。1990年，美國在NIH下設(shè)一個(gè)國家衛(wèi)生研究院基金會(huì)（簡稱FNIH）。該基金會(huì)的設(shè)立宗旨是：“支持并促進(jìn)工業(yè)界、大學(xué)、非盈利組織等在生物與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究，幫助實(shí)現(xiàn)NIH的目標(biāo)使命”[10]從性質(zhì)看，F(xiàn)NIH是具有獨(dú)立法人資格的非營利性組織。因此，它可以作為一個(gè)平臺(tái)促進(jìn)NIH開展公私合作。首先，F(xiàn)NIH作為非營利性組織和非政府機(jī)構(gòu)，按法律規(guī)定可以接受特許權(quán)授予、資金、實(shí)物及其他形式的捐贈(zèng)，還可以發(fā)動(dòng)募捐，并可自主支配所得資金或開展投資。這就有效規(guī)避了NIH作為政府機(jī)構(gòu)不能直接接受資金、實(shí)物、捐贈(zèng)等問題，大大地拓寬了公共衛(wèi)生項(xiàng)目的合法資金來源渠道。此外，依照法律規(guī)定，F(xiàn)NIH還可以采取“使用者付費(fèi)”的方式向公眾提供有償服務(wù)，而使用者所支付的“費(fèi)用”也是FNIH的收入來源。而FNIH與NIH的關(guān)系可以解釋為：FNIH為NIH開展公共衛(wèi)生項(xiàng)目而大量吸納社會(huì)資本，為其解決財(cái)政資金不足問題；NIH對(duì)FNIH的運(yùn)作和資金引入進(jìn)行監(jiān)督審核，以確保社會(huì)資本的合法性、資金使用的有效性以及資金用途與投資者意圖的一致性。其次，F(xiàn)NIH為公共部門與私營部門、社會(huì)組織、專家學(xué)者等主體參與合作搭建了橋梁，為各相關(guān)主體提供合作洽談的機(jī)會(huì)，促進(jìn)他們相互之間的信息溝通與交流，進(jìn)而推進(jìn)合作項(xiàng)目的順利發(fā)展。（2）逐步規(guī)范公私合作流程與制度。此階段，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作項(xiàng)目快速增加。例如，2002年，由默克基金會(huì)捐贈(zèng)支持而實(shí)施的“最好的兒童用藥品”合作項(xiàng)目；2003年，由比爾和梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)捐贈(zèng)支持而實(shí)施的全球衛(wèi)生大挑戰(zhàn)合作項(xiàng)目；2003年，美國政府、比爾和梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)、醫(yī)藥公司等多方推行的臨床研究培訓(xùn)合作項(xiàng)目；等等。這些項(xiàng)目的實(shí)施不但為美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域吸納了大量的社會(huì)資本和專業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，客觀上也為規(guī)范公共衛(wèi)生公私合作流程、完善相關(guān)制度建設(shè)做了重大貢獻(xiàn)。這體現(xiàn)為：一是逐步建立健全公共衛(wèi)生公私合作的規(guī)范、流程及標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)合作項(xiàng)目從成立到運(yùn)作，都要經(jīng)歷預(yù)測(cè)、談判、簽協(xié)議、監(jiān)督、評(píng)估、問責(zé)等環(huán)節(jié)。在帥選合作對(duì)象時(shí)，逐步形成凸顯公平競(jìng)爭原則的準(zhǔn)入制度；在評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量時(shí)，也逐步形成科學(xué)全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；在服務(wù)生產(chǎn)提供過程中，逐漸建立起嚴(yán)密有效的監(jiān)控體系。例如，NIH非常重視對(duì)項(xiàng)目的嚴(yán)密監(jiān)督與管理，為加強(qiáng)監(jiān)管，2004年，NIH專門將內(nèi)部的技術(shù)轉(zhuǎn)讓辦公室（簡稱OTT）一分為三，即拆分為三個(gè)獨(dú)立的辦公室：政策辦公室，技術(shù)發(fā)展和技術(shù)轉(zhuǎn)讓辦公室，行政管理辦公室，以實(shí)現(xiàn)對(duì)合作項(xiàng)目中的政策問題、技術(shù)問題和管理問題提供更有針對(duì)性和更專業(yè)化的解答，以此提高監(jiān)管的效率。二是設(shè)置大型合作項(xiàng)目的專門管理機(jī)制和專門管理平臺(tái)。為適應(yīng)公共衛(wèi)生合作項(xiàng)目的規(guī)模擴(kuò)大化和主體多元化趨勢(shì)，美國公共衛(wèi)生監(jiān)管部門針對(duì)一些大型合作項(xiàng)目的設(shè)置了專業(yè)化的管理平臺(tái)與機(jī)制?！袄纾柎暮Ｄ⊙芯坑?jì)劃（簡稱ADNI）就不但吸納了20多家企業(yè)和研究機(jī)構(gòu)作為參與主體，還吸納了6000萬美元的項(xiàng)目資金。”該項(xiàng)目的資金數(shù)額大、主體數(shù)量多、覆蓋范圍廣等特性，要求NIH靈活應(yīng)對(duì)。為此，NIH讓OTT代FDA和NIH的行使行政許可、政策制定、政策執(zhí)行方面的多項(xiàng)職能，為大型合作項(xiàng)目的各項(xiàng)運(yùn)作提供最大的便利性，為合作的開展提供足夠的政策支持和政治保障。（3）明確政府職能并完善法律法規(guī)保障。在推進(jìn)公共衛(wèi)生的公私合作中，NIH作為政府機(jī)構(gòu)，對(duì)自身職能范圍有明確定位。首先，扮演“中立”的官方出資者角色。即作為公共衛(wèi)生合作項(xiàng)目官方出資人的NIH，在帥選合作對(duì)象的過程中，應(yīng)保持中立態(tài)度，以公平競(jìng)爭、擇優(yōu)錄用的標(biāo)準(zhǔn)，確定資助對(duì)象。其次，公共衛(wèi)生公私合作的監(jiān)管者。即通過要求合作機(jī)構(gòu)提高合作相關(guān)信息的透明度、加強(qiáng)對(duì)合作組織進(jìn)行法律監(jiān)管、財(cái)政審計(jì)等方式，保證對(duì)項(xiàng)目的市場(chǎng)準(zhǔn)入、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量、資金使用等方面進(jìn)行有效監(jiān)管。再次，合作制度的制定者。即NIH等政府機(jī)構(gòu)通過協(xié)議、制度、法規(guī)、政策等形式，規(guī)定了合作各方的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系，并保證相關(guān)法律制度的有效執(zhí)行。事實(shí)上，此階段，美國公共衛(wèi)生公私合作伙伴關(guān)系的迅速發(fā)展，離不開逐步健全的法律法規(guī)的支持與保障。此時(shí)期，美國聯(lián)邦政府出臺(tái)了一系列用于規(guī)范公私合作伙伴關(guān)系項(xiàng)目的法律法規(guī)，如，“《聯(lián)邦顧問咨詢法案》、《聯(lián)邦信息自由法案》、《專利法案》、《人用項(xiàng)目保護(hù)條例》、《脊椎動(dòng)物試驗(yàn)使用法案》，等等。”[12]（4）權(quán)責(zé)明確的合作協(xié)議及透明嚴(yán)控的資金使用機(jī)制。美國能有效實(shí)施一系列公私合作項(xiàng)目，一個(gè)重要前提是這些項(xiàng)目大多建立了合理分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)、權(quán)責(zé)分明的合作協(xié)議。通過建立和實(shí)施多方共贏的合作協(xié)議，合作各方能明確合作的目標(biāo)，更好地發(fā)揮各方優(yōu)勢(shì)，并都能清楚自身的權(quán)責(zé)分工。另外，這些公共衛(wèi)生合作項(xiàng)目的順利實(shí)施，還有賴于一套透明、科學(xué)、監(jiān)管嚴(yán)密的資金使用跟蹤機(jī)制。NIH對(duì)合作項(xiàng)目資金設(shè)置了嚴(yán)密的監(jiān)管機(jī)制，從資金的融入，到資金的使用，再到資金的收益、分配等，都要求做到科學(xué)化、透明化，并實(shí)行跟蹤、評(píng)估、審計(jì)等監(jiān)管。

從效果看，公共衛(wèi)生的公私伙伴關(guān)系的快速發(fā)展，給美國帶來了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。首先，對(duì)政府而言，公私合作、引入社會(huì)資本可以有效緩解政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政壓力。正如一位NIH官員所指出的，“社會(huì)資金的投入很好地彌補(bǔ)了聯(lián)邦財(cái)政預(yù)算的不足，2005年，社會(huì)資本向公共衛(wèi)生領(lǐng)域的資金投入高達(dá)513億美元，是當(dāng)年聯(lián)邦財(cái)政投入的1．78倍。”[13]其次，由于許多合作項(xiàng)目都是私人部門、非營利性組織和政府等多部門參與的慈善福利項(xiàng)目，因此，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作，大大助長了美國國內(nèi)的慈善風(fēng)氣，促進(jìn)了美國醫(yī)療衛(wèi)生福利事業(yè)的整體改善。再次，公私合作伙伴關(guān)系大大推進(jìn)了美國在生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的研究發(fā)展。例如，生物標(biāo)記計(jì)劃、骨關(guān)節(jié)炎計(jì)劃、人類基因組計(jì)劃等重要的項(xiàng)目都是在公私合作中實(shí)施的。借助這些項(xiàng)目，公眾成為最大受益者，美國公共衛(wèi)生整體水平有了很大提高。再次，國際性組織、政府機(jī)構(gòu)、非營利性組織、醫(yī)藥公司等通過公私合作，基本達(dá)到一個(gè)共贏的狀態(tài)。國際性組織、政府機(jī)構(gòu)借助監(jiān)管機(jī)制，有效的發(fā)揮自身權(quán)威和組織者的作用，實(shí)現(xiàn)了公共服務(wù)的目的；非營利性組織也在公私合作實(shí)現(xiàn)了自身價(jià)值，提升了自身的業(yè)務(wù)能力與服務(wù)水平；醫(yī)藥公司則在實(shí)現(xiàn)盈利性的同時(shí)，因參與社會(huì)公益事業(yè)而提高了自身的美譽(yù)度和知名度。但同時(shí)，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作還存在一些問題，如在合作中，公共部門與私營部門的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)不對(duì)等；公共部門在追求公共衛(wèi)生公益性目標(biāo)時(shí)，與私營部門追逐利潤性之間的矛盾，進(jìn)而導(dǎo)致利益分配的不合理；國際型組織、政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等組織，由于組織模式和組織文化上的沖突，容易造成合作中的障礙，等等。

（三）中美公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作的比較。上述分析表明，自1978年以來，中美公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作發(fā)展方面都倡導(dǎo)向市場(chǎng)開放，鼓勵(lì)引入民間資本、促進(jìn)競(jìng)爭。但同時(shí)，由于國情的差別，兩國在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作特征有明顯的差異性。具體而言，這些差異性表現(xiàn)為以下幾方面：

1．合作主體差異。首先，合作主體成員不同。美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域參與公私合作伙伴關(guān)系的主體更多元化，除了有聯(lián)邦、州、地方政府的參與外，還有世界衛(wèi)生組織、婦女兒童基金會(huì)等非營利性組織，以及默克公司等大型企業(yè)、大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)等的積極參與；而中國的公共衛(wèi)生項(xiàng)目合作主體，則主要是政府部門和私營企業(yè)之間的合作，主體范圍較為狹窄、單一。其次，合作主體的規(guī)模、實(shí)力不同。由于美國的許多公共衛(wèi)生合作項(xiàng)目都是從國際向國內(nèi)輻射，其合作對(duì)象很多是國家化、跨國性企業(yè)、組織，而借助這些企業(yè)、組織的龐大規(guī)模和雄厚實(shí)力，合作項(xiàng)目實(shí)施起來風(fēng)險(xiǎn)更少、保障更多。中國的公共醫(yī)療衛(wèi)生公私合作項(xiàng)目多具有地方性，基本上是地方政府與地方企業(yè)合作的過程，如新鄉(xiāng)公立醫(yī)院市場(chǎng)化就是新鄉(xiāng)市政府與華源集團(tuán)的合作、浙江金華醫(yī)院改革則是當(dāng)?shù)卣c浙江廣廈集團(tuán)的合作。受制于國內(nèi)企業(yè)的規(guī)模和實(shí)力，中國的公私合作顯現(xiàn)出更大的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性。

2．合作目標(biāo)差異。雖然中國公共衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)化的一個(gè)主要目標(biāo)都是緩解財(cái)政壓力，一些公立醫(yī)院、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)像甩包袱一樣，賣給私營部門或自主化讓其自負(fù)盈虧，如早期的宿遷醫(yī)院改革和“昆明經(jīng)驗(yàn)”就是典型?！耙毁u了之”的結(jié)果是，政府對(duì)服務(wù)供給中出現(xiàn)的“藥費(fèi)貴、看病難”等問題，無力監(jiān)管。到2003年之后，雖然政府部門強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化公共衛(wèi)生的公共性、公平性，但從實(shí)踐看，一方面由于長期形成的“重經(jīng)濟(jì)、輕民生”的財(cái)政投入結(jié)構(gòu)難以一時(shí)被打破，另一方面由于公共醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的迅速增長，所以政府“辦醫(yī)院”依然難以實(shí)現(xiàn)，緩解財(cái)政壓力依然是公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)化的核心目標(biāo)。在美國，公私合作的目標(biāo)，并不是一味地轉(zhuǎn)移政府的出資責(zé)任，而是為了提供更專業(yè)化、多樣化和高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)。這主要體現(xiàn)在，NIH在公共衛(wèi)生方面的財(cái)政投入依然不斷增加，“據(jù)統(tǒng)計(jì)，1998年到2003年間，NIH的預(yù)算翻番，并于2007年達(dá)286億美元?！盵13]NIH依然是推進(jìn)醫(yī)藥嚴(yán)防、預(yù)防控制方面的最重要、最權(quán)威的官方資助者。

3．合作中政府角色差異。在中國，政府在公共衛(wèi)生公私合作中的角色和地位存在兩種困境：一種是在私有化、高度自主化改革中，政府幾乎全身而退，作為市場(chǎng)的補(bǔ)充，在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中扮演次要角色，難以從整體、長遠(yuǎn)、全局地把握和影響公共衛(wèi)生服務(wù)，更難以對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)管，如宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；另一種是政府參與、控制的合作項(xiàng)目中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以做到“政事分開、管辦分開”，項(xiàng)目的人事管理、經(jīng)營運(yùn)作、財(cái)務(wù)管理等方面都呈現(xiàn)出高度的行政化特色，“行政化”的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以從自身規(guī)律出發(fā)配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，進(jìn)而影響服務(wù)效率和質(zhì)量，2009年新醫(yī)改實(shí)施后許多公立醫(yī)院改革就面臨這樣的困境。在美國，政府的職能轉(zhuǎn)變較完善，角色定位也更明確。FDA、NIH等政府機(jī)構(gòu)雖然向私營部門開放公共衛(wèi)生領(lǐng)域市場(chǎng)，但是依然承擔(dān)著規(guī)則制定者、部分服務(wù)的直接投資者、服務(wù)過程監(jiān)管者、各方利益協(xié)調(diào)者等多重角色。它們通過制定和實(shí)施全國性的法律制度、推行全國性的公共衛(wèi)生項(xiàng)目，不但加大了對(duì)醫(yī)療照顧、醫(yī)療補(bǔ)助、保健質(zhì)量保障和衛(wèi)生保健費(fèi)用支出等的監(jiān)管和控制，即FDA、NIH不但掌握著公共衛(wèi)生的整體規(guī)劃、市場(chǎng)指揮、規(guī)則制定等，還對(duì)公共衛(wèi)生公私合作項(xiàng)目擁有嚴(yán)密的監(jiān)管權(quán)。

4．合作方式差異。在中國，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作方式主要有集團(tuán)化、私有化和股份制，即主要通過產(chǎn)權(quán)的轉(zhuǎn)讓、變更來達(dá)成合作。在美國，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作方式則更多樣化，例如，常見的有公私合營，即公共部門與私營部門共同出資建設(shè)經(jīng)營公共衛(wèi)生項(xiàng)目，并按照出資比例，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和分配收益；特許經(jīng)營，即FDA、NIH等政府機(jī)構(gòu)以公開招投標(biāo)的方式，將把某些公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目委托私營企業(yè)提供；公助民營，即政府出資，專業(yè)化的私營部門來生產(chǎn)供給公共衛(wèi)生服務(wù)。這些合作形式中，公共衛(wèi)生項(xiàng)目的產(chǎn)權(quán)可能變更不大，依然是政府所有，但是參與主體則包含企業(yè)、大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)、非營利性組織等。此外，從公私合作項(xiàng)目的推行方向看，中美合作方式也有差異。美國的公共衛(wèi)生公私合作項(xiàng)目，大多是由國際向國內(nèi)輻射，如MDP計(jì)劃，或由聯(lián)邦政府自上而下、在全國范圍內(nèi)推動(dòng)的，如ADNI。在中國，公共衛(wèi)生公私合作項(xiàng)目則主要是地方政府自下而上的探索創(chuàng)新，各地發(fā)展的模式、經(jīng)驗(yàn)不同。美國自上而下的改革推動(dòng)方式，使得相關(guān)制度政策實(shí)施起來更有權(quán)威性、更少阻力；中國自下而上的改革方式，則更能結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，因地制宜地選擇改革路徑。

5．合作效果差異。由于中國的公共衛(wèi)生公私合作具有自下而上、各地探索創(chuàng)新的特點(diǎn)，其結(jié)果必然是導(dǎo)致呈現(xiàn)多種改革模式，如宿遷模式、金華模式、新鄉(xiāng)模式等，改革經(jīng)驗(yàn)遍地開花。同時(shí)，由于零散性和缺乏統(tǒng)一的制度規(guī)范，中國公共衛(wèi)生公私合作缺乏全局、整體的引導(dǎo)和約束，公共衛(wèi)生服務(wù)的水平、質(zhì)量各地參差不齊，改革的成功與失敗現(xiàn)象并存。在美國，其公私合作中法規(guī)先行、整體規(guī)劃，強(qiáng)調(diào)聯(lián)邦自上而下地控制和引導(dǎo)，強(qiáng)化政府監(jiān)管職能，所以公共衛(wèi)生公私合作項(xiàng)目多能達(dá)到改善服務(wù)、增進(jìn)公共利益、緩解財(cái)政壓力等正面成效。也正因此，美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公私合作成為世界各國學(xué)習(xí)的榜樣。

三、對(duì)中國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作的啟示

1．轉(zhuǎn)變政府職能，明確政府在合作中的主導(dǎo)地位。在公共衛(wèi)生的市場(chǎng)化改革中，政府不能“一賣了之”、全身而退，政府應(yīng)該在政企分開、政事分開的基礎(chǔ)上，集中精力做好本職工作。具體而言，政府應(yīng)著力做好以下工作：1）制定好公共衛(wèi)生的全局、整體、長遠(yuǎn)的發(fā)展規(guī)劃。2）建立健全公共衛(wèi)生公私合作相關(guān)制度，包括信息公開制度、招投標(biāo)制度、服務(wù)定價(jià)制度、服務(wù)監(jiān)管制度、問責(zé)制度等等，以確保合作行為有法可依。3）對(duì)生產(chǎn)、服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)管，包括對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、價(jià)格、主體、過程等的監(jiān)管，以保障服務(wù)的宗旨和各個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)符合公共利益。4）協(xié)調(diào)和保障各方合法權(quán)益，即政府應(yīng)充分尊重公眾、合作單位、利益相關(guān)者的意見和利益訴求，借助制度化的溝通渠道，促進(jìn)多元主體的公平博弈與良性互動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)利益整合和各方共贏。

2．以公眾需求為導(dǎo)向推進(jìn)公共衛(wèi)生的公私合作。即政府應(yīng)該根據(jù)公眾的需求情況，來確定公私合作的具體服務(wù)類型、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)結(jié)構(gòu)等；公私合作項(xiàng)目的形成、變更、終止，都要以公眾的公共衛(wèi)生需求變化為主要依據(jù)。為突出公眾需求的導(dǎo)向作用，在公私合作的決策、運(yùn)行、服務(wù)等環(huán)節(jié)，要做到信息透明、強(qiáng)化公眾參與、完善民意溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，以保障民眾的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。此外，在服務(wù)結(jié)果的評(píng)價(jià)中，改革傳統(tǒng)的上級(jí)政府主管部門評(píng)價(jià)主導(dǎo)的績效評(píng)價(jià)模式，建立以公眾滿意度導(dǎo)向的績效評(píng)價(jià)體系，突出公眾在公共衛(wèi)生績效評(píng)價(jià)中的作用和地位，以確保公共衛(wèi)生合作項(xiàng)目真正是公眾需求的、符合公共利益的項(xiàng)目。

3．完善合作中的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制。公共衛(wèi)生的公私合作項(xiàng)目往往涉及政府、運(yùn)營商、建筑承包商、項(xiàng)目公司等多元主體。各個(gè)主體應(yīng)分?jǐn)偟娘L(fēng)險(xiǎn)類型各不相同。而風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟幕驹瓌t是：“哪一方控制風(fēng)險(xiǎn)能產(chǎn)生最優(yōu)效益，則將該風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偨o那一方。”[14]一般而言，政府主要承擔(dān)合作中出現(xiàn)的政策法律風(fēng)險(xiǎn)、不可抗力風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)以及金融風(fēng)險(xiǎn)；運(yùn)營商主要承擔(dān)生產(chǎn)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)；建筑承包商主要承擔(dān)工程完工風(fēng)險(xiǎn)；項(xiàng)目公司主要承擔(dān)技術(shù)與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)、組織與管理風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)公司主要承擔(dān)投保事項(xiàng)所包括的風(fēng)險(xiǎn)。

4．培育有實(shí)力的市場(chǎng)主體。一要完善公共衛(wèi)生領(lǐng)域的各項(xiàng)市場(chǎng)機(jī)制，即不斷規(guī)范供求機(jī)制、價(jià)格機(jī)制和競(jìng)爭機(jī)制，以喚起公共衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)企業(yè)的活力；二是要培育公共衛(wèi)生領(lǐng)域的技術(shù)市場(chǎng)、勞動(dòng)力市場(chǎng)、金融市場(chǎng)、信息市場(chǎng)等要素市場(chǎng)，為公共衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)企業(yè)發(fā)展提供良好的要素供給環(huán)境；三是要制定有吸引力的優(yōu)惠政策吸引投資，如通過費(fèi)用返還、財(cái)政補(bǔ)貼、減免稅收等方式，鼓勵(lì)有實(shí)力的市場(chǎng)主體往公共衛(wèi)生領(lǐng)域投資。

[1]陳龍．當(dāng)代中國醫(yī)療服務(wù)公私合作研究[D]．云南大學(xué)博士學(xué)位論文，2013．29．

[2]張麗萍．代中國建立公共衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略思考與對(duì)策研究[D]．東北師范大學(xué)碩士學(xué)位論文，2007．14．

[3]國務(wù)院辦公廳．醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011 年）[EB／OL]．中央政府門戶網(wǎng)站，www．gov．cn，2009－04－07．

[4]國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．2012年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB／OL]．中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站，http：／／www．moh．gov．cn／mohwsbwstjxxzx／s7967／201306／fe0b764da4f74b858eb55264572eab92．shtml，2013－06－19．

[5]金虹．“新鄉(xiāng)一華源”牽手五家醫(yī)院捆綁改制[J]．醫(yī)院管理論壇，2004（8）．

[6]數(shù)據(jù)來自2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012．

[7]陳文玲，易利華．2011年中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011．

[8]NCPPP WHITE PAPER．The National Council for Publie－Private Partnerships[Z]．Washington，2003．5．

[9]IFPMA Partnerships：Merck Mectizan Donation Program[EB／OL]．http：／／www．ifpma．org／index．php？Id＝584．

[10]石磊．美國公共衛(wèi)生領(lǐng)域公私合作伙伴關(guān)系研究[D]．廈門大學(xué)碩士學(xué)位論文，2009．22．

[11]Alzheimer＇s Genome Biomarker Data Available[EB／OL]．http：／／www．fnih．Org／．

[12]NIH Policy Manual 1167，public－private parterships Issuing office，September，2005[EB／OL]．http：／／wwwl．od．nih．gov／oma／manualchapters．

[13]Joseph Loscalzo，M．D．，The NIH Budget and the Future of Biomedical Research，[EB／OL]．http：／／www．nejm．org．

[14]劉力．BOT投融資模式在農(nóng)村公路建設(shè)中的應(yīng)用研究[D]．西北農(nóng)林科技大學(xué)碩士學(xué)位論文，2008．50－51．