韋倩

余慶縣的公立醫(yī)院改革在政府辦醫(yī)、激勵機制、惠民成效方面很有特色，為縣級公立醫(yī)院綜合改革探索出了一條可借鑒、可推廣的“余慶經(jīng)驗”。

2月16日，國家衛(wèi)生計生委在余慶縣召開余慶醫(yī)改進展媒體溝通會，介紹余慶醫(yī)改工作總體進展情況。

自2010年全面啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，余慶醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革風(fēng)生水起，持續(xù)發(fā)力，成效斐然，得到社會各界的廣泛肯定。

國家衛(wèi)生計生委副主任王培安調(diào)研時表示，余慶縣的公立醫(yī)院改革在政府辦醫(yī)、激勵機制、惠民成效等方面很有特色，為縣級公立醫(yī)院綜合改革探索出了一條可借鑒、可推廣的“余慶模式”。

政府辦醫(yī) 破冰醫(yī)改困境

長久以來，“看病難、看病貴”一直是亟待破解的社會難題，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也因此備受關(guān)注。

而醫(yī)改成效如何，政府履職是前提。為落實政府辦醫(yī)職責(zé)，余慶在財政剛性支出壓力大的背景下，毫不含糊承擔(dān)責(zé)任。

拿余慶縣人民醫(yī)院為例，2009年，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入僅3000萬元，其中藥占比高達42%，耗占比達20%，二者占去了醫(yī)院總收入的半壁江山。

同時，38%的醫(yī)務(wù)性收入要承擔(dān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購置、醫(yī)院基本運轉(zhuǎn)費用等支出，全院130余名職工年均收入不足3萬元，再加上醫(yī)院背負(fù)的2600萬元的歷史債務(wù)，醫(yī)院發(fā)展舉步維艱。

2013年，余慶縣先后出臺了《余慶縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行補償辦法》和《公立醫(yī)院經(jīng)費保障的通知》，明確縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在人員工資、歷史債務(wù)、發(fā)展投入三個方面全部由縣財政進行兜底“買單”，破解醫(yī)院后顧之憂。

有了縣級財政的大力支持，余慶縣人民醫(yī)院職工人數(shù)從2011年的218人增加到現(xiàn)在的582人。期間，醫(yī)院還購置了一批大型設(shè)備，開展了一系列新業(yè)務(wù)，醫(yī)療水平和服務(wù)能力得到明顯提高。

數(shù)據(jù)顯示，“十二五”以來，余慶縣“三個兜底”累計投入人員工資2億元、化解歷史債務(wù)7000余萬元、發(fā)展投入9.04億元，較“十一五”增加3倍，政府年衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出比重從10.83%提升到16.53%，從根本上解決了醫(yī)院發(fā)展資金“瓶頸”。

如今，通過政府辦醫(yī)，余慶全面實現(xiàn)了醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能“三回歸”。

2016年，全縣門診接診107.16萬人次（縣級公立醫(yī)院占24.15%、鎮(zhèn)村占75.85%），較改革前提高了31.26%；住院患者5.33萬人次，較改革前提高了29.16%，其中縣級公立醫(yī)院較改革前提高了28.72%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)較改革前提高了19.08%；外出就診率由改革前25.65%降至9.78%，基本實現(xiàn)了90%患者不出縣、90%大病不出縣的目標(biāo)。

機制創(chuàng)新 激發(fā)人才活力

今年是兒科醫(yī)生田茂強在余慶縣人民醫(yī)院工作的第18年。

在2012年之前，田茂強也曾想過離開余慶縣人民醫(yī)院另謀出路：“那時候的余慶縣人民醫(yī)院設(shè)備陳舊，工作量大，還發(fā)不出工資，整個兒科診室只有三個人，幾乎沒有休息的時間，每天還要手寫100多份病例，收入和工作量根本不成正比。”田茂強說。

醫(yī)改之后，醫(yī)院引進了一批先進設(shè)備，兒科診室也增加了醫(yī)生，醫(yī)院還針對兒科診室病人少的情況，將兒科醫(yī)生的一個工作量折算成兩個工作量，將工作量納入績效考核。改革讓田茂強對醫(yī)院越來越有信心。

在探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制過程中，余慶著力于確保公益性、體現(xiàn)自主性、調(diào)動積極性，推進醫(yī)院管理去行政化。在縣級公立醫(yī)院，著重從“管”“放”上下功夫。

在“管”上，建立縣長任主任，發(fā)改、財政、人社、衛(wèi)計、編制等部門負(fù)責(zé)人為成員的縣級公立醫(yī)院管理委員會，落實辦事機構(gòu)（醫(yī)管辦）為副科級全額撥款事業(yè)單位。

在“放”上，實施法人治理結(jié)構(gòu)試點，建立理事會決策、監(jiān)事會監(jiān)督、醫(yī)院管理層執(zhí)行的“三權(quán)聯(lián)動”管理體制，醫(yī)院院長作為獨立法人，賦予人事管理、副職推薦、績效分配、年度預(yù)算執(zhí)行等經(jīng)營自主管理權(quán)。

通過“管”與“放”，余慶改變了多頭辦醫(yī)、多頭管醫(yī)，激發(fā)了醫(yī)院活力。

在此基礎(chǔ)上，余慶放開對公立醫(yī)院編制的“捆綁”，實施醫(yī)院用人自主制度。在縣級公立醫(yī)院實施編制備案制、在公共衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取政府購買服務(wù)方式解決編制不足的問題。

同時，各醫(yī)療機構(gòu)建立崗位責(zé)任制，變固定用人為合同用人，變身份管理為崗位管理；實施即評即聘，職稱評定不受專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)構(gòu)比例限制。

改革以來，余慶重新核定人員編制2124名，較改革前增加1.2倍，中、高級職稱人員分別增加1.8倍、2.5倍。

除此之外，余慶還出臺激勵政策，在充分保障醫(yī)務(wù)人員工資的同時，最大限度地對醫(yī)務(wù)人員進行鼓勵。

余慶將縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入收支節(jié)余的40%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的50%用于醫(yī)務(wù)人員績效考核，將48%的基本公共衛(wèi)生資金、5.5元/人次的一般診療費、417元/月/人財政基藥補助全部納入村醫(yī)績效考核。

2012年至2016年，余慶縣級醫(yī)務(wù)人員的年收入從5.26萬元上升為9.31萬元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員的年收入從3.84萬元上升為7.61萬元、村醫(yī)的年收入從1.51萬元上升為3.80萬元。

分級診療 解決群眾“看病難”

建立分級診療制度是醫(yī)改五項重點任務(wù)之首，也是解決群眾看病難、看病貴的治本之策。余慶縣堅持政策引導(dǎo)和機制創(chuàng)新，基本形成了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療新秩序。

建立雙向轉(zhuǎn)診制度后，余慶明確高血壓、糖尿病等7個病種進行雙向轉(zhuǎn)診，規(guī)范分級診療服務(wù)流程，完善急救綠色通道，優(yōu)化考核措施；實行醫(yī)保差別化報銷政策，減免轉(zhuǎn)診患者門檻費，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，引導(dǎo)患者下沉到基層就診。

2月15日，余慶縣龍溪鎮(zhèn)蘇羊村的雷和平咳嗽得厲害，來到鎮(zhèn)醫(yī)院，醫(yī)生診斷為肺炎，需要住院治療一個星期。這要是在以前，住院一個星期的費用對于像雷和平這樣農(nóng)村家庭來說不是隨隨便便就能拿得出來的。

“現(xiàn)在500塊錢就能搞定了！”坐在病床上輸液的雷和平說，現(xiàn)在偶爾生病不會像以前那樣恐慌了，鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療條件很好，醫(yī)藥費還能用醫(yī)保報銷70%，自己花不了多少錢。“如果病情嚴(yán)重，還可以免費轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院去治療，同樣也能報銷70%的醫(yī)藥費?！崩缀推窖a充道。

2016年，余慶實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以老年人、慢性病等11類重點人群為對象，實行1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師+1名公共衛(wèi)生醫(yī)生+1名鄉(xiāng)村醫(yī)生的“三個一”模式組建簽約服務(wù)團隊，切實解決農(nóng)村群眾的大病問題。

余慶縣龍溪鎮(zhèn)田壩村衛(wèi)生室的醫(yī)生彭天陽同時也是一名家庭簽約醫(yī)生，2017年1月25日，彭天陽對同村的腦癱患者謝振華進行了一對一的簽約治療服務(wù)。

“謝振華除了腦癱還患有中風(fēng)，根本無法自理，去到他家給我最大的感觸就是，這類病人很需要我們?！迸硖礻柛嬖V記者，在沒有實施家庭簽約服務(wù)之前，像謝振華這樣病重又家庭困難的患者很多都沒有及時得到治療。

對于如何更高效地服務(wù)看病群眾，余慶也進行了有效地探索。余慶以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為核心，按照“分工協(xié)作、合作共贏、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)”原則，上聯(lián)三甲、下聯(lián)鎮(zhèn)村，組建了6個縣域醫(yī)聯(lián)體，并實施遠程診療。

記者在余慶縣松煙中心衛(wèi)生院看到，衛(wèi)生院有一間專門的遠程診療室，墻上的大屏幕里有兩位縣醫(yī)院的醫(yī)生，只要松煙中心衛(wèi)生院出現(xiàn)無法診斷病情的患者，縣醫(yī)院就立刻對他們進行幫助，診療方式由單一的現(xiàn)場診療拓展為現(xiàn)場與遠程診療相結(jié)合。

實施醫(yī)改以來，余慶“小病在村、一般病在鎮(zhèn)、大病在縣”的就醫(yī)格局基本形成，基本實現(xiàn)90%的患者不出縣的目標(biāo)。群眾滿意度明顯提升，從2012年的93%提升到2016年的97%，群眾就醫(yī)獲得感大大增加。

（責(zé)任編輯/李 坤）