呂名南，杜 燕，杜 蕓

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408400）

大承氣湯加吲哚美辛灌腸治療重癥急性胰腺炎臨床研究

呂名南，杜 燕，杜 蕓

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 408400）

目的：觀察大承氣湯加吲哚美辛灌腸治療重癥急性胰腺炎（SAP）對臨床癥狀及炎癥因子的影響。方法：58例隨機分為治療組和對照組各29例，兩組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組加用大承氣湯加吲哚美辛灌腸。觀察兩組腹痛、腹脹緩解時間，肛門自行排氣或排便時間，血清淀粉酶、血清降鈣素原（PTC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、急性生理學(xué)與慢性健康狀態(tài)評分的變化，以及繼發(fā)感染率和平均住院天數(shù)。結(jié)果：臨床癥狀及體征改善治療組優(yōu)于對照組（P＜0．05），血清淀粉酶、血清降鈣素原（PTC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、APACHEⅡ評分降低幅度治療組大于對照組（P＜0．05）。結(jié)論：大承氣湯加吲哚美辛灌腸通過促進腸道蠕動，抑制炎癥反應(yīng)，改善胰腺循環(huán)，提高SAP的治愈率，改善預(yù)后。

重癥急性胰腺炎；大承氣湯加吲哚美辛灌腸；對照治療觀察

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的的一類急腹癥，病急，進展快，臨床病理變化復(fù)雜，病死率高達20%～30%［1］。主要死因是出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS），而主要由胃腸道功能障礙激發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征是發(fā)生MODS的重要基礎(chǔ)。SAP時胰腺血流和微循環(huán)灌注量減少微循環(huán)障礙又成為病情惡化的重要因素［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)并治療急性胰腺炎胃腸功能障礙、改善胰腺循環(huán)可幫助改善患者的預(yù)后。研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療SAP相對于單純西醫(yī)治療具有相當(dāng)優(yōu)勢，藥物灌腸不經(jīng)過胃及小腸，可減少胰液分泌［3］。本研究用大承氣湯加吲哚美辛灌腸治療SAP療效較佳，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共58例，均為2014年7月至2016年7月我院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者。男35例，女23例；年齡32～58歲，平均（44.3±10.2）歲；病程1～32h，平均（4.26±1.52）h。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和觀察組各29例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、病程、CT分級及APACHEⅡ評分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標準：①結(jié)合《重癥急性胰腺炎中西結(jié)合診治指南》中診斷標準［1］，符合SAP診斷標準；②起病時間小于等于72h；③經(jīng)CT分級分為D或E級；④APACHEⅡ評分大于等于8分。

排除標準：合并心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能損害、免疫系統(tǒng)、腫瘤和結(jié)締組織疾病，外院已接受手術(shù)治療。

2 治療方法

兩組均采用非手術(shù)治療。給予包括禁食、胃腸減壓，補液防休克，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，抑酸及抑制胰酶活性，應(yīng)用抗生素防治感染，營養(yǎng)支持治療等。

觀察組加用大承氣湯（生大黃15g，枳實15g，厚樸25g，芒硝10g）水煎液150mL及吲哚美辛50mg灌腸，每天2次，治療7～14天。大承氣湯統(tǒng)一由本院中藥房制劑室按標準濃煎。

3 觀察指標

記錄入院1、3、7、14天APACHEⅡ評分，血清淀粉酶，記錄入院第1、3、7 天血清降鈣素原（PTC）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。記錄腹痛、腹脹緩解時間、肛門排氣或通便時間、繼發(fā)感染發(fā)生率、繼發(fā)感染率和住院天數(shù)。

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組臨床癥狀比較見表1。

表1 兩組臨床癥狀比較 （±s）

表1 兩組臨床癥狀比較 （±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。

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兩組治療期間APACHEⅡ評分及血清淀粉酶比較見表2。

表2 兩組治療期間ACHEⅡ評分及血清淀粉酶比較 （±s）

表2 兩組治療期間ACHEⅡ評分及血清淀粉酶比較 （±s）

注：與本組第1天比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 n 入院時間（天）APACHEⅡ（分）血淀粉酶（U/L）1治療組 29 10.71±3.27 2136±1045 3 6.41±2.45*△988±345*△4.88±2.23*△563±237*△14 3.91±1.43*105±46*71 7.24±2.36*763±248*14 4.52±1.03*205±85*對照組 29 10.84±3.23 2258±1063 3 8.74±2.12 1153±447*7

兩組治療期間血清降鈣素原（PTC）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平比較見表3。

表3 兩組治療期間PTC及CRP水平比較 （±s）

表3 兩組治療期間PTC及CRP水平比較 （±s）

注：與本組第1天比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 n 入院時間（天） PTC（ng/mL） CRP（mg/L）1治療組 29 12.92±0.81 183.65±22.43 3 5.57±0.74*△132.62±21.25*△7 2.14±0.33*△51.42±11.36*△1對照組 29 12.71±0.77 181.61±23.27 3 10.64±0.82 161.78±22.30 7 3.75±0.52*70.61±13.45*

5 討 論

SAP病情復(fù)雜，病因多樣，變化多端研究顯示，SAP時腸源性內(nèi)毒素產(chǎn)生和炎癥因子過度釋放，作用于全身各組織器官，引起多器官功能障礙，甚至導(dǎo)致死亡［4］。因此，通過降低內(nèi)毒素水平及抑制炎癥因子釋放，對于SAP的治療具有重要意義。既往單純的西醫(yī)治療已不能有效地滿足臨床要求，而多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用已逐漸成為臨床治療SAP的趨勢。中藥治療SAP可明顯降低并發(fā)癥、手術(shù)率、病死率，縮短平均住院日縮短。

SAP分為3期，第1期為結(jié)胸里實期，自發(fā)病至l周左右。臨床上?？沙霈F(xiàn)休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性胃腸功能衰竭等并發(fā)癥。中醫(yī)辨證具備陽明病的臨床特征，如脘腹痞滿、腹痛拒按、大便不通等，治宜瀉下。大承氣湯為瀉下之劑，來源于《傷寒論》，以大黃為君，以芒硝為臣，以厚樸、枳實為使，峻下熱結(jié)，行氣導(dǎo)滯。根據(jù)六腑以通為用，不通則痛之論，治療應(yīng)通里攻下。早期應(yīng)用可幫助排空胃腸，降低腹腔內(nèi)壓力，改善膈肌的運動，減輕呼吸系統(tǒng)癥狀。藥物灌腸不經(jīng)過胃及小腸可減少胰液分泌，促進腸道蠕動。大承氣湯以減少SAP患者內(nèi)毒素刺激及細菌的移位達到減少炎癥介質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)免疫功能的目的，并通過增加胃腸蠕動，改善胃腸分泌，加速黏膜修復(fù)等途徑降低SAP患者的腹腔內(nèi)壓，對腸道的機械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障和生物屏障起不同程度的保護作用［5-6］。

吲哚美辛為非甾體抗炎藥，其作能抑制環(huán)氧合酶，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛和消炎作用。SAP患者常有持續(xù)的疼痛和發(fā)熱，吲哚美辛是最強的前列腺素合成酶抑制藥物之一，可用于急性胰腺炎的治療。郭學(xué)剛等［7］通過大樣本分析研究得出吲哚美辛能降低ERCP術(shù)后胰腺炎的總發(fā)病率。李榮等［8］研究發(fā)現(xiàn)吲哚美辛能使急性胰腺炎大鼠炎癥細胞因子TNF-α、IL-6升高和抗炎癥細胞因子IL-4、IL-10降低。目前較多實驗均支持急性胰腺炎的嚴重程度與胰腺腺泡細胞壞死、凋亡及兩者的平衡程度密切相關(guān)，凋亡與胰腺炎的嚴重程度呈負相關(guān)。許雪峰等［9］發(fā)現(xiàn)吲哚美辛能使SAP大鼠胰腺血流增加，胰腺細胞凋亡指數(shù)升高，胰腺病理損害明顯降低。吲哚美辛可抗炎、止痛，改善胰腺循環(huán)，減輕胰腺病理損壞。

綜上所述，大承氣湯及吲哚美辛灌腸能有效改善SAP癥狀及體征，促進胃腸功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)，減輕胰腺病理損壞，臨床療效明顯。

［1］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科專業(yè)委員會．重癥急性胰腺炎中西結(jié)合診治指南（2014年，天津）［J］．中國中西結(jié)合外科雜志，2014，20（4）：460-464．［2］ KLAR E，MESSMER K，WARSHAW AL， et al．Pancreatic ischemia in experimental acute pancreatit is：mechemia，significance and therapy［J］．BrJSurg，1990，77：1205．

［3］ 胡石甫，陳凌，崔乃強．重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合與西醫(yī)治療效果薈萃分析［J］．中國現(xiàn)代普外科進展，2008，11（1）：24-28．

［4］ 趙衛(wèi)川，趙琪，崔乃強，等．腸內(nèi)壓與腸道內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運的關(guān)系及承氣合劑的影響［J］．世界華人消化雜志，1998，6（7）：622．

［5］ 林文泉，趙先峰．大承氣湯的動物實驗研究現(xiàn)狀［J］．中醫(yī)研究，2003，16（2）：51．

［6］ 唐斌，陳玉玲，陳康．中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎并發(fā)腸功能障礙臨床觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2013，22（3）：475-476．

［7］ HUILUO，LINAZHAO，YANGLIN PAN，XUEGANG GUO ET AL． Routine preprocedural rectal indometacin versus selective postprocedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography：a multicentre， singleblinded， randomised controlled trial．Lancet，2016，7（4）：2293-2301．

［8］ GUNJACAL ．Circulating cytokine levels in acute pancreatitis-model ofSIRS /CARS can help in the clinical assessement of disease severity［J］．Inflammatiaon，2012，35（2）：758-763．

［9］ 許雪峰，靳大勇，吳肇漢．吲哚美辛對重癥急性胰腺炎大鼠胰腺血流和細胞凋亡的影響［J］．復(fù)旦學(xué)報，2004，31（2）：179-181．

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1004-2814（2017）02-0146-02

2016-09-13

杜 燕