唐 璐 張明慧

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京，100700)

從腦腎相關(guān)理論探討中風(fēng)病急性期臨床治療的思路

唐 璐 張明慧

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京，100700)

中風(fēng)病是一種高發(fā)病率的疾病，中醫(yī)在中風(fēng)病急性期的治療優(yōu)勢明顯，目前的中醫(yī)藥治療中風(fēng)病急性期多以祛邪為主，作者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)科理論及現(xiàn)代對中風(fēng)病的臨床實(shí)驗(yàn)研究，提出中風(fēng)病急性期補(bǔ)腎護(hù)腦的治療思路，在祛邪的治療基礎(chǔ)上，加入補(bǔ)腎方藥，顧護(hù)腦髓，以改善預(yù)后，降低中風(fēng)病的復(fù)發(fā)率與致殘率。

中風(fēng)病；急性期；補(bǔ)腎；腦腎相關(guān)

中風(fēng)病多見于中老年人，是一種具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高致死率特點(diǎn)的疾病[1]，中風(fēng)病同時又是一種可防、可治、可控的疾病，因此在中風(fēng)病的研究中發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢是當(dāng)前研究的目的。從中風(fēng)病急性期發(fā)病前后的規(guī)律，結(jié)合腦腎相關(guān)理論，探討中風(fēng)病急性期扶正補(bǔ)腎護(hù)腦法的意義，為中風(fēng)病急性期的治療提供更多的思路。

1 腎與腦的關(guān)系

腎與腦的關(guān)系從《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有敘述，其中《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，又有“膀朧足太陽之脈，……從巔入絡(luò)腦……絡(luò)腎，屬膀胱”，而《素問·五臟生成》中云：“諸髓者，皆屬于腦”，《難經(jīng)·二十八難》中：“督脈者，起于下極腎中之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！闭f明腎與腦既有經(jīng)絡(luò)的連接，在生理上也存在著聯(lián)系。

張景岳將腦腎關(guān)系做了進(jìn)一步闡釋，完整地提出了腦腎相關(guān)理論，《類經(jīng)·卷七》云：“精藏于腎，腎通于腦，腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生?！蓖跚迦卧诮馄蕦W(xué)知識得到豐富的前提下，再解釋了腦腎相關(guān)的理論，《醫(yī)林改錯·卷上》中說：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，山脊骨上行入腦，名曰腦髓盛腦髓者，名曰髓?！?。

從結(jié)構(gòu)上來看，腎通過督脈與足太陽膀胱經(jīng)與腦相連，腎主骨生髓，腦為髓海，腎儲藏先天之精，五臟六腑之精氣也上充于腦，腦與腎在物質(zhì)基礎(chǔ)上也存在著密切的聯(lián)系。從功能上來看，腎者伎巧之官，主強(qiáng)力，主技巧，與人體的活動和聰明智慧功能有關(guān)，腎藏精，精舍志，人的精神思維活動與腎相關(guān)，精神思維活動與腎相關(guān)的前提是以精為物質(zhì)基礎(chǔ)，而腦髓由精而生，腎的強(qiáng)力、技巧、智慧與精神思維活動的表達(dá)是由腦來完成的。

2 中風(fēng)病發(fā)病過程

2.1 發(fā)病前的病機(jī)變化與腎的關(guān)系 中風(fēng)病的基本病機(jī)是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。引起中風(fēng)病陰陽失調(diào)的根本是正氣虧虛；氣血逆亂，上犯于腦最終導(dǎo)致腦脈閉阻，因此中風(fēng)病病機(jī)變化的基本規(guī)律是以正氣虧虛為本，進(jìn)一步導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，最終使得腦脈閉阻，而腦脈閉阻直接導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生。

在中風(fēng)病發(fā)病以前，有年老體衰，情志過極，飲食不節(jié)，勞欲過度這些先后天的病因存在，在這些病因的前提下，耗傷正氣，使得正氣虧虛。先天稟賦不足，隨著年齡的增長，逐漸出現(xiàn)陰虛或陽虛的表現(xiàn)，陰虛則陽亢，虛陽上亢，陰虛風(fēng)動，發(fā)為中風(fēng)；陽虛則無以推動水液及氣血的運(yùn)行，水液停滯不能輸布全身，化為痰濕，氣血運(yùn)行不暢，在血脈中凝滯成血瘀。中風(fēng)病與年齡關(guān)系十分密切，對中風(fēng)病這一疾病的特點(diǎn)來說，發(fā)病前以肝腎虧虛為體質(zhì)特點(diǎn)，當(dāng)先天之精不足，后天氣血亦不足，身體功能逐漸下降，以虛為主，在虛證中又生實(shí)證，如李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》中表示：“故中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也。凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾?！?/p>

情志過極，飲食不節(jié)，勞欲過度這些病因都是中風(fēng)病發(fā)病的誘因，而在臨床的觀察研究中，可以看到中風(fēng)病發(fā)病前的一些先兆癥狀，這些都與中風(fēng)病發(fā)病前的病機(jī)變化有關(guān)。中風(fēng)病發(fā)病前以肝腎虧虛為主，當(dāng)情志過極，肝氣瘀滯，氣機(jī)郁滯則氣不能夠推動血的運(yùn)行，造成血凝滯于脈中，生瘀血，發(fā)病前多見情緒煩躁易怒等；肝氣瘀滯日久化火，或肝氣橫逆犯胃，使得氣機(jī)逆亂，胃氣上逆則口氣臭穢，食欲不佳，肝氣上沖則頭痛、頭脹，肝陰本不足，化火化熱更傷陰血，陰虛陽亢，虛風(fēng)內(nèi)動而上犯頭目；飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，傷脾生痰濕，脾氣不足，使氣機(jī)下陷，清氣不能上與頭目清竅，則見眩暈，健忘或神疲等；勞欲過度耗傷精氣，造成后天失養(yǎng)，不能補(bǔ)養(yǎng)先天，腎氣與脾氣虧虛，氣布散水谷精微與精氣的作用失常，則水液凝滯生痰，精氣不能分布周身，導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)，頭目清竅失去精氣的潤養(yǎng)，出現(xiàn)視物模糊，耳鳴，頭暈昏沉，神疲乏力等一系列表現(xiàn)。

中風(fēng)病發(fā)病的根本是正氣虧虛，正氣虧虛則陰陽失調(diào)，從臟腑辨證角度是肝腎虧虛，這里陰陽變化的先是氣血的變化，肝主血而腎主精氣。從氣失常的角度來看，氣有溫煦的作用，若氣失溫煦則血脈失于溫通而凝滯，造成血瘀，或臟腑失于溫養(yǎng)出現(xiàn)功能問題，肺脾失于溫養(yǎng)則生痰濕等；氣失防御則易感外邪，若正氣本虧虛，遇邪則病易生；氣能夠使血在血脈中正常的運(yùn)行，若氣失固攝則會出現(xiàn)血溢脈外，造成出血；若氣機(jī)閉阻，可能見到一過性的暈厥甚至出現(xiàn)意識喪失，二便不通等。血行于脈中，若血虛則脈中血不足，不能夠充養(yǎng)全身，血是身體基本的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，血虛則臟腑失養(yǎng)，臟腑功能下降；血所聚之處為實(shí)，血聚不行則出現(xiàn)瘀血。因此中風(fēng)病發(fā)病前以肝腎虧虛為主，在肝腎虧虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了一系列的先兆癥狀，對于中風(fēng)病發(fā)作前的一些癥狀研究中發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病發(fā)作前的中醫(yī)癥狀證候是有規(guī)律的，與陰陽失調(diào)，氣血逆亂的病機(jī)存在聯(lián)系[2]。

2.2 中風(fēng)病發(fā)病中應(yīng)激狀態(tài)與腎的關(guān)系 中風(fēng)病病理機(jī)制是缺血性腦損傷和神經(jīng)元壞死，因此中風(fēng)病發(fā)病早期處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激是指機(jī)體的不協(xié)調(diào)狀態(tài)或內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性受到威脅。主要特征是機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境刺激后發(fā)生下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸及交感腎上腺髓質(zhì)活性增強(qiáng)。免疫變化是應(yīng)激反應(yīng)的主要效應(yīng)之一，應(yīng)激對免疫作用的主要機(jī)制包括：HPA軸；自主神經(jīng)系統(tǒng)；其他激素、肽類物質(zhì)和細(xì)胞因子。HPA軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)重要的組成部分，參與并控制應(yīng)激反應(yīng)，以下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，垂體釋放的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和腎上腺皮質(zhì)釋放的皮質(zhì)醇(CRO)3者相互作用調(diào)節(jié)與制約，形成對應(yīng)激反應(yīng)的防御[3]。

一般認(rèn)為，中風(fēng)病發(fā)病中，HPA軸相關(guān)激素均會出現(xiàn)升高的變化；且中風(fēng)病病位位于或靠近中線，會直接影響下丘腦和垂體，造成HPA軸的紊亂。目前有研究證實(shí)，HPA軸與疾病預(yù)后存在的聯(lián)系，ACTH和CRO能夠加重神經(jīng)元的損傷與壞死，增加腦損傷的范圍與程度[4]。目前的一些研究中，發(fā)現(xiàn)衰老腎虛的大鼠其HPA軸分泌的CRH、ACTH和CRO較青年大鼠升高，說明老年大鼠的HPA軸處于異?？哼M(jìn)的狀態(tài)，當(dāng)使用補(bǔ)腎方藥后，其HPA軸異常的狀態(tài)得到抑制[5]。當(dāng)造成一些大鼠腎陽虛、腎陰虛的模型后，大鼠的HPA都會出現(xiàn)紊亂，而使用補(bǔ)腎中藥能夠干預(yù)HPA軸的紊亂，抑制過亢的應(yīng)激反應(yīng)，或改善萎縮的腺體功能，維持激素的分泌水平[6]。說明腦與腎從神經(jīng)內(nèi)分泌的角度也存在著密切的聯(lián)系，中醫(yī)腎虛證影響HPA軸的平衡，補(bǔ)腎中藥也能重新調(diào)節(jié)HPA軸的激素水平，這種調(diào)節(jié)是一種雙向調(diào)節(jié)。因此，從HPA軸的角度印證腎與腦的關(guān)系，提出補(bǔ)腎護(hù)腦的臨床思路。

2.3 中風(fēng)病發(fā)病后急性期病機(jī)變化 中風(fēng)病急性期的病機(jī)變化分為2個基本過程，即腦脈閉阻、腦髓失養(yǎng)，毒邪內(nèi)生、毒損腦髓，這2個過程是互為因果，互相作用的一個惡性循環(huán)過程。

2.3.1 腦脈閉阻，腦髓失養(yǎng) 腦髓是奇恒之府，又是腎精所生，腎藏精，精生髓，腦為髓海，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，故腦與神有密切關(guān)系，五臟六腑之精氣均上充于腦。當(dāng)腦脈閉阻，氣血瘀滯，則充養(yǎng)腦髓的精血不足，導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)，腦髓失去精與血的供養(yǎng)，就會導(dǎo)致相應(yīng)的臟腑功能障礙。腦為髓海，主宰生命活動，腦主感覺，腦主肢體運(yùn)動，腦髓失養(yǎng)，就會表現(xiàn)出偏身麻木，半身不遂，口舌歪斜，言語不利，肢體強(qiáng)痙或癱軟，眩暈昏沉，頭目不清等表現(xiàn)，腦髓失養(yǎng)是中風(fēng)病急性期的早期表現(xiàn)，如果能及時救治，能夠使腦脈通利，腦髓重新得到濡養(yǎng)，腦的功能也能得到恢復(fù)。

2.3.2 毒邪內(nèi)生，毒損腦髓 若腦脈閉阻未得到通利，腦髓失養(yǎng)進(jìn)一步加劇，風(fēng)、火、痰、瘀這些基本的病理物質(zhì)膠著互結(jié)，生成內(nèi)生毒邪，毒邪兼有風(fēng)火痰瘀4證的表現(xiàn)與特點(diǎn)，毒生則損害腦絡(luò)，毒邪進(jìn)一步入里，此時邪實(shí)更難除，病情更加復(fù)雜，腦髓已經(jīng)受損，在這一階段的治療，應(yīng)該抑制毒邪內(nèi)生，同時祛除已經(jīng)生成的毒邪，及時地祛邪能夠控制病情的進(jìn)展，否則腦髓受損嚴(yán)重更難控制。

當(dāng)毒邪形成的同時腦髓就受到了損害，毒邪形成的過程中未能控制與祛除，與毒邪的復(fù)雜性存在關(guān)系，毒有風(fēng)火痰瘀4證的表現(xiàn)，雖然4證有偏重，但在臨床中四診信息的準(zhǔn)確采集與分析，才能準(zhǔn)確抑制與祛除毒邪。當(dāng)腦髓受損，癥狀表現(xiàn)也相應(yīng)的加重，表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，甚至波及臟腑，出現(xiàn)臟腑損傷的癥狀表現(xiàn)。

腦髓失養(yǎng)導(dǎo)致毒邪內(nèi)生，毒邪內(nèi)生反而也會導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)，甚至毒損腦髓，毒損腦髓不能得到控制，毒邪內(nèi)生更甚，形成惡性循環(huán)。

2.4 腦腎相關(guān)在中風(fēng)病發(fā)病后急性期病機(jī)中的體現(xiàn) 腦與腎在生理結(jié)構(gòu)與功能上聯(lián)系密切，而中風(fēng)病病位在腦，為本虛標(biāo)實(shí)之證，中風(fēng)病急性期病機(jī)變化分為腦脈閉阻、腦髓失養(yǎng)，毒邪內(nèi)生、毒損腦絡(luò)，2個階段。在第1個階段腦脈閉阻中，形成了風(fēng)、痰、瘀3種病理物質(zhì)。這3種病理物質(zhì)的根本在于腎虛，當(dāng)腎水虧虛，水不涵木，肝陽偏盛則生風(fēng)；腎陰精虛，腎水不能制心火，使得心火亢盛，火性炎上，灼傷血絡(luò)，血離經(jīng)而成瘀血，或因腎陽不足，寒氣內(nèi)生，寒凝血瘀；腎主水，痰生成與腎相關(guān)，腎陽不足，失其溫煦的作用，則水液凝聚而成痰，或腎陰不足，陰虛化火生熱，灼津亦為痰。這些病理物質(zhì)的產(chǎn)生以腎虛為根本，通過補(bǔ)腎的方法，能夠從源頭上斷絕這些物質(zhì)的生成。

當(dāng)腦脈閉阻、腦髓失養(yǎng)已成，在祛邪通利腦脈的治療上，加入補(bǔ)腎法，填精益髓，補(bǔ)養(yǎng)腦髓，能夠恢復(fù)神機(jī)，精神和肢體活動功能，盡早地控制病情，使腦的功能恢復(fù)，減少損害。如果到了毒邪內(nèi)生的階段，痰瘀互結(jié)日久生熱化火，氣盛生火熱，最終在這一階段以風(fēng)火痰瘀膠著互結(jié)而內(nèi)生毒邪，毒邪的產(chǎn)生直接損傷腦髓，腦髓受損已成，除了抑制毒邪產(chǎn)生同時祛除毒邪之外，顧護(hù)腦髓，修補(bǔ)損傷的治療才能夠及時恢復(fù)腦的功能，中風(fēng)病高的致殘率與死亡率正是在這一階段中。從中醫(yī)理論的角度，腦與腎的關(guān)系最為直接與密切，補(bǔ)腎填精益髓仍然是護(hù)腦最好的選擇，腦的物質(zhì)基礎(chǔ)髓由腎精所生，腦主精神思維和活動、感覺的功能也是腎作為伎巧之官的體現(xiàn)，恢復(fù)腦的功能，控制腦髓損傷的進(jìn)展，需要使用補(bǔ)腎的方法來實(shí)現(xiàn)。

3 中風(fēng)病癥狀表現(xiàn)與腦腎相關(guān)理論的聯(lián)系

從中風(fēng)病急性期的病機(jī)變化圍繞著腦髓，中風(fēng)病病位在腦，從病機(jī)角度分析，腦髓始終是疾病的中心。而中風(fēng)病癥狀特點(diǎn)是除了證型的特征性表現(xiàn)外，腦作為機(jī)體一個重要的功能臟器，中風(fēng)病的癥狀體現(xiàn)出腦髓受損的獨(dú)特癥狀，半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語不利甚至神志不清。在對中風(fēng)病急性期的治療中，祛邪的治法是基本，但是挽救受損腦髓，就應(yīng)當(dāng)從與腦關(guān)系最密切的腎入手。五臟六腑精氣上充于腦，但是腦髓是由腎精而生，五臟六腑充養(yǎng)腦，但是補(bǔ)充腦髓只能補(bǔ)腎。

中風(fēng)病是一種急危重癥，在急性期的階段中，以實(shí)證的臨床表現(xiàn)為主，而腎虛證的臨床表現(xiàn)并不明顯，但是在針對中風(fēng)病的治療中，不能單單依靠臨床的癥狀表現(xiàn)，而是應(yīng)當(dāng)分析中風(fēng)病的病機(jī)關(guān)鍵。急性期結(jié)束之后，腦髓損傷嚴(yán)重，虛證表現(xiàn)為主，此時再扶正補(bǔ)虛，已經(jīng)不能挽救疾病的進(jìn)展，而是單純的控制病情，對癥治療。中風(fēng)病高致殘率、致死率的發(fā)生在急性期，藥物能夠發(fā)揮其最大作用也應(yīng)在急性期，因此找到急性期藥物治療的原則與方法是治療中風(fēng)病的關(guān)鍵。

4 扶正補(bǔ)腎護(hù)腦的研究與臨床運(yùn)用

現(xiàn)代中醫(yī)的臨床研究中，多使用補(bǔ)腎合祛邪的治法干預(yù)中風(fēng)病急性期，這樣的治法研究更貼合臨床治療實(shí)際，在改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血脂，清除氧自由基，幫助血管內(nèi)皮損傷修復(fù)和改善神經(jīng)功能缺損程度均有作用[7-8]。

本學(xué)科從HPA軸的角度探討了地黃飲子加減方干預(yù)中風(fēng)病急性期的作用，發(fā)現(xiàn)了腎虛與HPA軸紊亂的關(guān)系，而地黃飲子加減方能夠改善HPA的軸紊狀態(tài)，抑制細(xì)胞凋亡，發(fā)揮腦保護(hù)的作用[3]。

臨床中針對中風(fēng)病急性期的患者，地黃飲子，腎氣丸，左歸丸都是常用的方劑，在治療中是以證候特點(diǎn)為主，配合選擇補(bǔ)腎的方或藥味。如對中臟腑者,痰火閉竅證選用羚羊角湯合安宮牛黃丸，加龜甲滋腎陰，痰濕蒙竅證選用滌痰湯合蘇合香丸，加附子溫腎陽，元?dú)鈹∶撟C急予參附湯回陽救逆，用地黃飲子填補(bǔ)真陰，溫壯腎陽；中經(jīng)絡(luò)者，痰熱腑實(shí)證選用星蔞承氣湯暫不宜補(bǔ)，大便已通就可臨證選方再配合補(bǔ)腎法治療，氣虛血瘀證選用補(bǔ)陽還五湯，加益智仁、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽等?？傊R床運(yùn)用補(bǔ)腎法治療中風(fēng)病急性期，是以證候治療和補(bǔ)腎護(hù)腦法合用。

5 小結(jié)

中風(fēng)病多見于年老體衰者，發(fā)病前多為以肝腎虧虛為本，肝腎虧虛生風(fēng)、痰、瘀等病理物質(zhì)，這些病理物質(zhì)是導(dǎo)致中風(fēng)病腦脈閉阻的原因，在形成這些病理物質(zhì)的過程中，能夠在臨床中觀察到相應(yīng)一些先兆癥狀，此時是預(yù)防中風(fēng)病發(fā)病的時機(jī)。當(dāng)中風(fēng)病發(fā)病中個，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，在這個狀態(tài)下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的HPA軸主要參與應(yīng)激反應(yīng)，HPA軸與腎關(guān)系密切，當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)下HPA軸的紊亂，能夠通過補(bǔ)腎的方法得到控制，從而改善預(yù)后。中風(fēng)病發(fā)病后的急性期中，主要經(jīng)過腦脈閉阻、腦髓失養(yǎng)和毒邪內(nèi)生、毒損腦髓的2個過程，病位在腦，以腦的損傷為主，因此這個時期以顧護(hù)腦髓為主，腎與腦關(guān)系密切，在祛邪的同時補(bǔ)精填髓，養(yǎng)護(hù)腦髓。臨床中，中風(fēng)病急性期的治療是關(guān)鍵，及時有效的治療不僅能控制病灶的損害程度，還能改善預(yù)后。通過腦腎相關(guān)理論，在中風(fēng)病急性期選擇加入補(bǔ)腎法治療，能夠發(fā)揮中醫(yī)藥理論的優(yōu)勢，為臨床治療提供新的思路。

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(2017-06-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Thinking of Acute Stroke Based on the Relationship Between Brain and Kidney

Tang Lu, Zhang Minghui

(DepartmentofEncephalopathy,DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

Stroke is a disease with high incidence While Chinese medicine holds great advantages during acute stage of stroke. Currently, the Chinese medicine treatment of acute stroke focuses on eliminating the pathogenic factors mostly, The author combined discipline theory and modern clinical experimental study of stroke, based on years of clinical experience, introduced a treating thinking, that is to eliminate the pathogenic factors and use tonifying kidney medicine additionally during the acute phase of stroke to improve the prognosis, reduce the recurrence rate and disability rate.

Stroke;Acute phase;Bushen;Brain and kidney related

北京中醫(yī)藥大學(xué)2016年度基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項目(中青年教師類面上項目)(2016-JYB-JSMS-042)

唐璐(1983.03—)，女，博士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治中風(fēng)病研究，E-mail：tanglu0310@126.com

R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.004