唐宏霞 王新婷 董陸玲 張貴山 宗曉春 楊秀紅

(河北省張家口市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，張家口，075000)

健脾補(bǔ)腎化瘀降濁法治療糖尿病腎病的理論及療效探析

唐宏霞 王新婷 董陸玲 張貴山 宗曉春 楊秀紅

(河北省張家口市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，張家口，075000)

通過(guò)對(duì)糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)進(jìn)行中醫(yī)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究認(rèn)識(shí)比較，指出治療DN應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪；腎氣陰虛是DN發(fā)病的關(guān)鍵，脾為后天之本，健脾益氣才能生化有源，治標(biāo)應(yīng)從化瘀降濁入手；因此，健脾補(bǔ)腎化瘀降濁法在臨床治療DN具有較好的理論基礎(chǔ)和應(yīng)用前景。

糖尿病腎病;健脾補(bǔ)腎化瘀降濁法;理論探討;療效

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病主要并發(fā)癥，同時(shí)也是糖尿病患者的主要致死原因[1-2]。目前隨著人們生活方式的改變及受人口老齡化因素的影響，糖尿病在老年人群中發(fā)病率逐年增加，DN在終末期腎衰竭中所占的比例也逐漸增高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病的主要發(fā)病因素包括胰島功能失調(diào)、長(zhǎng)期糖代謝障礙及高血糖控制不佳，同時(shí)蛋白質(zhì)及脂類代謝紊亂、腎血流動(dòng)力學(xué)改變、非酶糖基化、遺傳因素以及不良生活習(xí)慣等亦起作用。西醫(yī)治療主要通過(guò)藥物控制血糖、血壓、糾正脂代謝紊亂，結(jié)合控制飲食、禁煙限酒及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但療效有限，部分患者對(duì)藥物存在耐受性[3-4]。DN歸屬中醫(yī)“水腫、尿濁、消渴、腎勞”等。中醫(yī)對(duì)DN的研究不僅在理論認(rèn)識(shí)方面，各種臨床研究也深入到了細(xì)胞及分子水平，中醫(yī)藥利用其所具有的綜合調(diào)理以及不良反應(yīng)相對(duì)較小的優(yōu)勢(shì)在DN的防治方面取得了較好的效果。

1 分類綜述

1.1 DN發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解析 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，DN的發(fā)生與遺傳、糖脂代謝紊亂及腎組織內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常等多種因素均具有一定的相關(guān)性。但目前醫(yī)學(xué)界尚未完全將DN的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行較為詳細(xì)確切的闡明。1)遺傳因素的作用：近年來(lái)，部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，DN的發(fā)生因素中遺傳可決定DN的易感性，其存基因多態(tài)性。同時(shí)DN患者多存在機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)。2)糖代謝紊亂：糖尿病患者高糖狀態(tài)可引起外周血中血紅蛋白等循環(huán)蛋白及組織細(xì)胞成分蛋白發(fā)生非酶糖化反應(yīng)，其該過(guò)程不可逆，因此長(zhǎng)期積累于組織中，影響患者組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，并發(fā)生一定的功能障礙[7]。另外高糖可引起多遠(yuǎn)醇通道被激活，葡萄糖在醛糖還原酶的作用下生成果糖和山梨醇，由于其代謝率較低，因此可大量積累于細(xì)胞中，因滲透壓升高，而引起組織細(xì)胞出現(xiàn)腫脹，滲出，并使膠原含量增加，組織基底膜增厚[8]。研究表明[9]，DAG-PKC在糖尿病患者中也處于活化狀態(tài)，可促進(jìn)DN的發(fā)生及進(jìn)展。3)脂代謝紊亂：可促進(jìn)腎組織中脂肪酸結(jié)構(gòu)異化，致使腎小球毛細(xì)血管壓力的不斷升高；血脂升高后可使血漿粘度增大，紅細(xì)胞剛性增強(qiáng)，致使腎小球發(fā)生硬化，血流動(dòng)力學(xué)改變[10]。4)腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常：臨床研究顯示[11]，糖尿病發(fā)病早期，部分患者有腎小球?yàn)V過(guò)率明顯增高現(xiàn)象，可伴有腎臟體積增大及腎血管流量增加，也是DN發(fā)生腎小球硬化的因素之一。5)高血壓：高血壓的發(fā)生可加速DN的進(jìn)展，同時(shí)一旦患者發(fā)生DN，常?？芍卵獕哼M(jìn)一步升高，2者常形成惡性循環(huán)，造成疾病加重。高血壓已成為DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素影響DN的發(fā)生發(fā)展，其主要機(jī)制可能為腎小球血流動(dòng)力學(xué)的改變[12-13]。6)生長(zhǎng)因子：通過(guò)多種途徑及形式參與DN的發(fā)生、發(fā)展。高糖及糖基化產(chǎn)物、血管活性物質(zhì)、腎小球高壓等糖尿病患者的特殊生理病理因素均可致多種生長(zhǎng)因子大量表達(dá)，包括胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子等[14-15]。

1.2 中醫(yī)對(duì)DN的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)理論認(rèn)為，DN的病因病機(jī)在腎虛，疾病久則傷陰耗氣，陰損及陽(yáng)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在古代醫(yī)者認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上發(fā)展認(rèn)為DN為中醫(yī)“消渴病腎病”，DN病位在腎，應(yīng)培腎固元，分期辨證治療，通過(guò)對(duì)古文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，DN病位離不開(kāi)腎，腎病是繼發(fā)于消渴病，部分現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者結(jié)合電鏡等最新的研究手段，提出DN的“微型癥瘕”說(shuō)，指出DN的病理生理改變是以腎小球硬化為主。中醫(yī)認(rèn)為DN發(fā)病的內(nèi)因?yàn)榛颊呶迮K虛弱、稟賦不足，其中關(guān)鍵是脾腎虛弱，腎藏精，是先天之本，脾生化血液，若功能異常，氣血無(wú)源則臟腑失養(yǎng)，并導(dǎo)致其他臟腑虛弱，進(jìn)而導(dǎo)致DN的發(fā)生發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素與疾病的發(fā)生關(guān)系密切，也證實(shí)了中醫(yī)認(rèn)為的先天稟賦不足的說(shuō)法。DN發(fā)生的外因主要是外邪內(nèi)侵，正氣受損，首先可致肺氣損傷，可見(jiàn)水腫，或小便不利，最后成痰飲、水濕，陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能受損。飲食失節(jié)，可內(nèi)生濕熱，脾臟受損，并損傷至陰，氣血兩虛，痰濕瘀阻，發(fā)為消渴。情志損傷亦可影響DN的發(fā)病，過(guò)恐傷腎，過(guò)怒傷肝，過(guò)思傷脾，過(guò)悲傷肺，臟腑功能障礙亦可引發(fā)DN的發(fā)生。

1.2.1 脾腎的生理功能和病理現(xiàn)象 脾為氣血生化之源、后天之本，具有運(yùn)化水液、主升清的作用。脾通過(guò)脾氣所具有的升清作用，把吸收的水谷精微輸送至臟腑，因此，脾運(yùn)健旺能防止水液異常停滯及濕、痰、飲等的生成，升清功能正常生成，水谷精微才能正常吸收和輸布，反之則可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、神疲乏力等癥；脾氣虛弱則運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣血化生不足則患者易出現(xiàn)納差、腹脹、便溏、消瘦等臨床表現(xiàn)；脾氣久虛可致脾陽(yáng)虛衰，溫化水濕無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)聚，津液代謝障礙，水泛肌腠為腫，或生痰成飲。腎為后天之本，具有藏精和主水的功能，精氣氣化可維持正常津液輸布和排泄，保持代謝平衡。腎中精氣的蒸騰氣化，主宰著尿液的生成和排泄，若精氣蒸騰氣化失常，既可引起小便代謝障礙，出現(xiàn)尿少、水腫等臨床表現(xiàn)，又可引起氣不化水，引起尿量增多、小便清長(zhǎng)等。腎失于溫煦，腎氣虛弱，則會(huì)表現(xiàn)為腰冷酸痛、下肢萎軟等；腎精不足，則可表現(xiàn)為腰酸膝軟、五心煩熱、盜汗等癥；腎失封藏固攝，則遺精、尿頻等。

1.2.2 DN病機(jī)之關(guān)鍵在脾腎虧虛、氣陰兩虛 消渴病日久，致使脾腎虧虛而引起DN。高彥彬[16]認(rèn)為，DN中期患者脾腎氣陽(yáng)兩虛，多屬腎絡(luò)瘀阻之證，患者主要臨床表現(xiàn)為：腰膝酸痛、脘腹脹滿、舌胖有齒痕、納呆、夜尿多、面足水腫等，治宜溫腎健脾、化瘀通絡(luò)。程益春[17]認(rèn)為，DN早期多見(jiàn)脾腎虧虛，主癥：腰膝酸軟、尿液混濁、肢體水腫、疲倦乏力，苔白膩，脈細(xì)滑，舌胖有齒痕，治宜行氣利水、健脾補(bǔ)腎。宋述菊等[18]研究認(rèn)為，DN脾虛是關(guān)鍵，腎虛是易感因素，屬虛實(shí)夾雜證，情志失調(diào)，外感侵襲，致脾失健運(yùn)，脈道痰阻血瘀，故痰瘀腎絡(luò)，痰濕濁毒是陰陽(yáng)衰竭、痰瘀閉阻的病理產(chǎn)物，最終致陰陽(yáng)、腎氣俱虛，因?qū)嵵绿摚I虛致脾失轉(zhuǎn)輸，腎失蒸化。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)升降失常，并循環(huán)往復(fù)形成惡性循環(huán)。有學(xué)者認(rèn)為消渴日久，氣陰兩虛后可引發(fā)DN，痰瘀郁熱，毒痰瘀郁熱，瘀滯在腎絡(luò)。根據(jù)DN發(fā)病特點(diǎn)可知脾腎與之關(guān)系密切，脾腎虧虛，水液排出不暢，水谷精微大量流失，并易產(chǎn)生濕濁等病理產(chǎn)物；病程遷延，脾腎衰敗，最終導(dǎo)致脾腎兩虛，患者易出現(xiàn)腰酸、神疲、心悸氣短、水腫等表現(xiàn)，故應(yīng)以健脾補(bǔ)腎化瘀降濁為主要治療原則。

1.2.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DN和脾腎相關(guān)性的認(rèn)識(shí) 糖尿病為常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝紊亂性慢性全身性疾病，胰島B細(xì)胞功能低下，致使胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，最終使血糖升高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合中醫(yī)學(xué)綜合分析認(rèn)為，脾與胰島B細(xì)胞功能異常具有一定的相關(guān)性。張凌志[19]認(rèn)為，胰腺即為中醫(yī)學(xué)的“脾”，“脾”實(shí)現(xiàn)其運(yùn)化主要通過(guò)分泌包括胰島素在內(nèi)的各種消化酶。糖尿病的發(fā)病可能與“脾”運(yùn)化水谷功能減退有關(guān)，胰島素分泌量減少可致葡萄糖的利用率降低，血中糖原含量增加，血糖增高，尿滲透壓增高，導(dǎo)致多尿，大量的葡萄糖從尿中流失，進(jìn)而患者易出現(xiàn)口渴、多飲、多食等表現(xiàn)。因此，在治療上通過(guò)“補(bǔ)脾氣”可以降低血糖，減輕高血糖引起的腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，降低尿蛋白?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能與腎臟功能密切相關(guān)，下丘腦-垂體-靶腺軸可調(diào)節(jié)腎功能，該部分功能一旦失調(diào)可影響垂體激素分泌，使胰島素反應(yīng)和糖耐量異常，由此引發(fā)糖尿病[20]。在治療DN時(shí)，補(bǔ)益腎臟可改善胰島素反應(yīng)，糾正糖耐量異常，降低血糖及尿蛋白；同時(shí)結(jié)合化瘀祛濁，降低血液高凝狀態(tài)，改善腎臟微循環(huán)，防止腎臟內(nèi)皮功能損害，減輕微血管基底膜增厚程度及血管壁濾過(guò)屏障功能受損，從而達(dá)到保護(hù)腎臟的作用[21-22]。因此，DN在臨床應(yīng)辨證治療，應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，以滋陰補(bǔ)腎、健脾益氣、化瘀降濁為治。

1.3 DN的中藥治療臨床研究探析 DN是一種慢性微血管并發(fā)癥，臨床上以腎小球硬化為主要病變，且糖尿病患者的患病率可高達(dá)40%以上，患者通常呈現(xiàn)出腎功能障礙、高血壓、水腫等臨床特征。對(duì)于早期DN患者，若及早給予對(duì)癥治療，可明顯緩解病情，甚至出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，進(jìn)而改善預(yù)后?，F(xiàn)階段，臨床尚無(wú)特效藥物，西醫(yī)常采用嚴(yán)格控制飲食、血糖、血壓，或采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等治療方式，但仍有部分患者達(dá)不到理想效果。中醫(yī)認(rèn)為，DN歸屬“消渴”伴“水腫”范疇，多因脾腎虧虛，氣滯血瘀而致，中醫(yī)理論認(rèn)為，DN的病因?yàn)閯谝葸^(guò)度、飲食不節(jié)、稟賦不足、久病失治而致腎臟功能障礙，其主要病機(jī)為氣血不暢、瘀血阻滯、脾腎虧虛。

應(yīng)麗紅[23]對(duì)60例DN患者應(yīng)用黃芪注射液治療，結(jié)果表明其可使尿白蛋白排泄率可減少20%～50%左右，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，主要是由于黃芪注射液可降糖降脂，改善微循環(huán)，降低NO的生成，糾正患者早期腎血流動(dòng)力學(xué)異常現(xiàn)象，進(jìn)而提高腎功能。李軍等[24]對(duì)DN患者采用銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合常規(guī)降糖降壓治療，結(jié)果證實(shí)聯(lián)合治療方案能有效降低尿微量白蛋白，改善患者血漿黏度，且臨床應(yīng)用中無(wú)明顯不良反應(yīng)。高彥彬等[25]選用黃芪、生地黃、芡實(shí)、山茱萸、熟大黃、川芎等組方制成的糖腎寧治療早期DN患者，結(jié)果顯示，該藥可明顯降低早期尿白蛋白，調(diào)整脂代謝紊亂，改善血液黏滯狀態(tài)，抑制血小板聚集，主要與方中各組成中藥具有的益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎固精、逐瘀清熱、活血化瘀通絡(luò)等功效有關(guān)。胡衛(wèi)芬[26]對(duì)58例早期DN患者應(yīng)用丹參注射液聯(lián)合培哚普利進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：聯(lián)合治療組尿白蛋白排泄率、尿α1微球蛋白等指標(biāo)明顯改善，且優(yōu)于培哚普利單用治療組。

樸春麗等[27]對(duì)Ⅳ期DN采用由龍膽草、黃芩、梔子、山茱萸、生地黃、大黃、丹參加減組成的龍膽瀉肝湯進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，治療后DN患者血清GLU、HbA1c、24 h pro、尿清蛋白排泄率、血脂、腎功能、血液流變學(xué)等指標(biāo)較治療前有顯著變化。謝明劍[28]對(duì)DN采用由生地黃、黃芪、山茱萸、茯苓、淮山藥、澤瀉、牡丹皮、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花、甘草等組成補(bǔ)陽(yáng)還五湯合六味地黃湯聯(lián)合常規(guī)西藥進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：中西醫(yī)聯(lián)合治療后患者微量尿白蛋白定量及血脂明顯降低，血液黏度得到有效改善，且對(duì)腎功能無(wú)損害。舒雅仙等[29]應(yīng)用益氣補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)中藥湯劑結(jié)合常規(guī)西藥治療早期DN，結(jié)果治療組治療前后24 h尿白蛋白明顯減少，而對(duì)照組治療前后無(wú)明顯差異，表明益氣補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)法可降低早期尿白蛋白的排泄，對(duì)DN有較好的治療作用。王奕珊等[30]應(yīng)用自擬補(bǔ)腎化瘀祛痰湯治療老年DN患者，結(jié)果顯示，治療后24 h尿白蛋白較治療前下降，且低于單純貝那普利治療的對(duì)照組；同時(shí)治療組患者血液流變學(xué)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，表明補(bǔ)腎化瘀祛痰湯治療老年DN患者可降低尿白蛋白、改善血液流變學(xué)，且無(wú)出血傾向，安全性好。胡谷冰[31]自擬益氣健脾、補(bǔ)腎活血湯治療Ⅳ期氣虛血瘀、脾腎兩虛DN患者，療效顯著，可顯著減少患者尿白蛋白，并改善腎功能。魏寶強(qiáng)等[32]應(yīng)用益腎化瘀祛濕湯結(jié)合常規(guī)治療DN可顯著改善患者臨床癥狀，減少尿蛋白的排泄，改善血液流變學(xué)，調(diào)整脂代謝，改善腎功能，起到減緩DN進(jìn)展的作用。

2 小結(jié)

綜上，DN臨證時(shí)須對(duì)脾腎更加重視，對(duì)DN患者采用健脾補(bǔ)腎化瘀降濁法進(jìn)行中醫(yī)藥治療效果顯著，可顯著改善患者腎功能，提高機(jī)體自身功能，清除雜質(zhì)和加快代謝產(chǎn)物的排出，延緩疾病進(jìn)展，并起到輔助降糖、降脂的作用，使機(jī)體逐漸恢復(fù)健康，因此健脾補(bǔ)腎化瘀降濁法治療DN是一種有效且科學(xué)的治療方法，臨床中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況靈活應(yīng)用以達(dá)到更好的治療效果。

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(2017-05-02收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Tonifying Spleen and Kidney and Eliminating Stasis and phlegm Methods in Diabetic Nephropathy:A Discussion of Theory and Efficacy

Tang Hongxia, Wang Xinting, Dong Luling, Zhang Guishan, Zong Xiaochun, Yang Xiuhong

(DepartmentofEndocrinology,ZhangjiakouFirstHospital,Zhangjiakou075000,China)

Through the comparison of TCM theory and modern medicine research on diabetic nephropathy (DN), it is pointed out that the treatment of DN should taking syndromes as well as the disease root into account, strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors; and the deficiency of kidney qi is the main cause of DN; spleen is the foundation of acquired essence, which is also the origin of nutrition; it is suggested to start with eliminating stasis and phlegm; therefore, tonifying spleen and kidney and eliminating stasis and phlegm methods in the clinical treatment of DN has a good theoretical basis and application prospect.

Diabetic nephropathy; Tonifying spleen and kidney and eliminating stasis and phlegm methods; Theoretical discussion; Efficacy

張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(11110024D)

唐宏霞，女，本科，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，任河北省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)委員，河北省糖尿病防治學(xué)會(huì)委員，張家口市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)常委，內(nèi)分泌專業(yè)，研究方向：糖尿病以及急慢性并發(fā)癥，甲狀腺疾病，骨代謝疾病，垂體、腎上腺疾病的臨床研究，E-mail:13931309955@163.com

R587.1；R2-03

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.057