桂詩敏，呂燕，雷秋模，雷雙根

開展乳房成形與再造術的診療護理體會

桂詩敏1，呂燕2，雷秋模1，雷雙根1

（1.南昌市第三醫(yī)院乳腺疾病專業(yè)學部，江西 南昌 330009；2.南昌市第一醫(yī)院，江西 南昌 330008）

目的 探討不同術式乳房成形與再造的策略及護理要點在治療過程中的作用。方法 對498例患者的801側乳房分別采用帶蒂真皮瓣法、帶蒂肌皮瓣法和硅化物人工乳房重建等外科技術實施手術修復和配合實施身、心、靈的康復措施。結果 按乳房重建后的位置、大小、形狀、色澤、手感、定期效果等量化指標對比評估，全組優(yōu)良率為96.8%，達到了祛病與形體兩全其美的療效。結論 醫(yī)護密切協(xié)作、靈性照護是乳房成形與再造手術成功的關鍵，能使患者增強自信，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

乳腺疾??；成形再造；自體；假體；診療；護理

乳房成形與再造是近代醫(yī)學開展的一項新課題，本院于1982年3月～2014年6月間，臨床醫(yī)護密切配合，共施行了498例患者的801側乳房成形與再造手術，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組498例均為女性，年齡14～60歲，平均年齡（44.9±5.2）歲，其中5例患者未婚，年齡14～17歲，平均年齡（15.6±0.8）歲。來自香港60歲的有1例。出現(xiàn)癥狀至就診入院相隔時間2天～10年；雙側乳房病變303例，單側乳房病變195例。全組中施行巨乳縮小成形共249例487側乳房，Ⅰ～Ⅱ期乳癌施行改良根治即刻乳房再造106例106側乳房（含腹直肌肌皮辨、背闊肌肌皮辨、保留乳頭乳暈改良根治加硅膠隆乳），乳腺彌漫性增生或囊性乳腺病施行皮下腺體切除加人工乳房重建143例208側乳房。所有術后患者乳房體積適宜，外形比較滿意，恢復良好。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：根據(jù)病情個體差異和社會綜合因素考慮，患者全身情況良好，符合乳房切除適應證又自愿接受乳房成形與再造者；患者因感染、燒傷、X射線、異物和良性腫瘤切除造成一側或兩側乳房缺失、先天性乳房發(fā)育不良而有乳房重建愿望者。

排除標準：全身狀況不佳，患有嚴重的心理障礙或精神失常者；患者與家屬意見相悖者；妊娠哺乳期者；重建乳房的術區(qū)有腫瘤殘留者；有高復發(fā)危險因素者；正值放、化療期者；瘢痕體質(zhì)以及年老體弱者。

1.3 方法

1.3.1 乳房成形術（即帶蒂真皮瓣法） 適應乳房肥大下垂伴有良性疾患的患者。選留梯狀瓣處先切除表皮，保留真皮，然后循半月線切開皮膚，皮下組織直達胸大肌肌膜，將病變腺體與多余的皮膚切除，留下的乳頭、乳暈連同真皮層梯狀瓣向上移至新擬位置，縫合后即成縮小的乳房[1]。

1.3.2 乳房再造術（帶蒂肌皮瓣法） 適應于Ⅰ～Ⅱ期乳癌改良根治術后的患者。分以下4種方法。①腹直肌帶蒂皮瓣法：先作臍下腹部橫梭形，帶患側或?qū)雀怪奔〉俚钠ぐ?，放置于同側上腹部分離的皮下“隧道”內(nèi)后行乳癌改良根治術。乳房切口下緣皮辨潛行分離時與上腹部“隧道”在同一平面相通，牽出儲藏于“隧道”中的腹直肌帶蒂皮瓣、卷曲成隆起的乳房樣，充填在胸部缺損創(chuàng)面，縫合后即成重建的新乳房。②胸大肌帶蒂皮瓣法：沿胸肌肱骨端纖維平行方向?qū)⒔热榉浚òㄈ轭^、乳暈）斜行從中劈成兩半，直達胸大肌筋膜，在切線下水平分出胸大肌一部分，在肱骨端切線上部水平處橫斷胸大肌一部分，并游離至胸骨端，皮下潛行分離成一“隧道”與患側胸部在同一平面上相通[2]。然后，輕輕將帶蒂肌皮瓣由皮下向?qū)热榉縿?chuàng)面提出，卷曲縫合后即成新建乳房。③背闊肌皮瓣法：保留皮膚改良根治加隆乳，在乳腺手術同側背部設半月形皮膚切口，以胸背血管為蒂，游離出肌皮瓣及周圍脂肪組織，再將皮瓣向前轉移至胸部缺損創(chuàng)面，縫合后即成再造乳房。對腫塊距乳頭3 cm以上乳腺癌患者，還可采取保留乳頭乳暈改良根治加胸肌下假體置入術，以彌補肌皮瓣組織量的不足[3]。④皮膚脂肪瓣法：依乳房形態(tài)不同可選擇乳房外緣或下緣或上、下月牙形切口。

切開皮膚，游離并保留皮下脂肪瓣，然后將腺體組織自胸大肌筋膜淺面整塊切除（唯乳頭乳暈下保留薄層少許腺體），再將胸大肌外緣切口游離，以手指鈍性擴出寬約6～8 cm腔隙，將預定型號規(guī)格的硅化物人工乳房置入，關閉腔隙，縫合皮下脂肪及皮膚后即成隆起的新乳房[4]。

1.4 觀察指標 根據(jù)患者乳房外觀情況評估患者手術優(yōu)良率，并隨訪觀察患者的臨床預后結局。

2 結果

全組病例隨訪中按量化指標對比評估，優(yōu)良率為96.8%，基本維系了乳房對稱，比例均衡，體態(tài)勻稱，動姿協(xié)調(diào)等特征。乳房成形者除有1例術后因活動過度出血致一側乳頭壞死；另1例12年術后罹患右乳癌補行根治術外，其余均外形良好，乳頭乳暈成活；乳房再造者術后有3例出現(xiàn)移植皮瓣小面積壞死，但愈合后無礙形體外觀；有4例出現(xiàn)血行臟器轉移分別于2～5年內(nèi)死亡；有8例因它病或年老死亡，其余均無病生存，外形都比較滿意；人工乳房重建者，有2例乳房變硬再經(jīng)手術取出假體外，其余均無破裂、移位或囊腔攣縮等并發(fā)癥，療效滿意。

3 討論

3.1 術前護理 患者入院后，不良心理因素常來自3個方面：對疾病的恐懼、猜疑、焦慮等；對醫(yī)院環(huán)境陌生、孤寂、生活不適等；對家庭、工作、收入、婚姻等牽掛和擔憂等，故靈性護理尤顯重要。為緩解患者緊張不安的情緒首先要用科學的知識、誠懇的態(tài)度做好入院宣教，深入患者心靈深處，充分理解患者形體需求，不因語言不慎造成醫(yī)源性損害，從而建立良好的醫(yī)、護、患關系，以最佳的心理狀態(tài)接受手術。每天堅持醫(yī)護患合作查房，使患者產(chǎn)生足夠的信任。給予患者靈性護理，提高手術治愈率。

3.2 嚴格實施可行的護理計劃 為確保乳房成形與再造手術的成功，遵循護理程序，進行高質(zhì)量護理，加強與醫(yī)生的配合是至關重要的。責任護士醫(yī)言親切，盡快讓患者從被動轉換到接受的替代護理模式。術前根據(jù)患者不同年齡、特點、心理要求和手術類型制定切實可行的護理措施（除常規(guī)準備外，還需注意供區(qū)、受區(qū)的護理），使患者感到病房溫暖如家，增強了患者治療的決心、恢復的信心和力量。護士長定期檢查責任護士的工作質(zhì)量，征求患者意見，查閱護理記錄，組織護理查房等，以保證護理質(zhì)量。

3.3 術后護理 除一般術后常規(guī)護理外，特別要注意以下幾個問題。

3.3.1 控制感染，觀察重建乳房情況 乳房成形與再造手術切口較長、組織損傷較多，可因術后感染致皮瓣內(nèi)血管痙攣、栓塞、破裂等，故良好的切口護理對于促進血供重建、新建乳房成活，預防切口感染至關重要[5]。術后除生命體征的監(jiān)測，應盡早幫助解除患者的疼痛不適感，患者術畢回病房臥于床上便開始使用自制專用肢架[6]，6 h后給予患者半臥位，鼓勵患者深呼吸和下床活動，下床活動時用三角巾式制動吊帶托扶，需他人扶持時只能扶健側[7]。發(fā)現(xiàn)血染敷料及時更換，細心觀察移植或重建的乳頭乳暈和乳房皮瓣的色澤、溫度和腫脹程度。若出現(xiàn)發(fā)紫或暗紅色、腹脹或腹痛等異常情況說明靜脈回流障礙，須及時與醫(yī)生聯(lián)系，分析有可能存在血管痙攣、蒂部受壓、扭轉、血栓形成、包扎過緊等情況而進行必要的處理。為加快術后恢復應給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。

3.3.2 維持負壓引流 此類手術創(chuàng)面較大，傷口縫合后仍會瘀血積聚，保持負壓引流通暢，觀察引流液量和色澤，是防止術后血腫或血凝導致的感染、發(fā)熱、皮瓣浮游、甚至壞死的關鍵。倘發(fā)現(xiàn)引流管堵塞或漏氣或積血、積液過多，要及時尋找原因，確保48 h內(nèi)引流通暢，以利于創(chuàng)面貼合，血供重建。術后引流量少于50 mL/24 h，即可拔管。

3.3.3 功能康復指導 正確的功能鍛煉是減少或避免患側上肢障礙的重要措施。為減少或避免患側上肢腫脹，加強肌肉收縮，促進血液、淋巴液循環(huán)，減少或避免可能發(fā)生的功能障礙，使其盡早生理康復，特精心制作了一套“術后上肢功能鍛煉康復操”。指導和幫助患者每天上、下午各進行2次坐姿練習（頭頸運動、肩腰運動、腋肘運動、伸展運動4節(jié)）和立姿練習（胸部運動、體側運動、摸高運動、整理運動4節(jié)）[8]。以上練習均在醫(yī)護指導、音樂伴奏下進行，能起到消除患臂腫脹，促進早日康復之目的，從而提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3.4 出院指導 患者治愈出院后還會出現(xiàn)各種不同的心理狀態(tài)，護士需告知患者與家屬繼續(xù)合作，讓其協(xié)助完成護理計劃，注意預防咳嗽、便秘等增加腹壓因素；避免外力碰撞重建的乳房，以免造成血腫、疼痛、切口裂開或脂肪壞死；對假體植入乳房為避免變硬、變形，告知理療及手法按摩等方法，以期減少瘢痕收縮，另告知復診時間等，做好隨訪記錄。

綜上所述，對乳房疾患進行成形與再造系列手術，屬于錦上添花，一般根據(jù)患者年齡、生育、病期、局部條件、雙側乳房大小等綜合因素，靈活選擇應用。從社會心理學方面考慮，減少致殘因素，保持形體的完整和優(yōu)美是比生理需要更高層次的要求。醫(yī)護患密切配合切除腫瘤保留乳房或切除腫瘤乳房重建能使患者重拾信心，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

[1]雷秋模.乳腺癌治療研究的新進展[J].醫(yī)師進修雜志，2001，24（9）：6-9.

[2]雷秋模，王鶴，劉序旭，等.帶蒂真皮瓣乳房縮小成形術的臨床應用價值[J].中華乳腺病雜志，2011，4（5）：22-25.

[3]徐兵河.乳腺癌[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2005：273.

[4]李少林，任國勝，陳曉晶，等.乳腺癌的基礎理論和臨床實踐[M].北京：科學出版社，2008：378-412.

[5]彭藝.乳腺腫瘤術后乳房缺損的修復方法[J].當代醫(yī)學，2016，22（22）：79-80.

[6]桂詩敏.乳腺癌術后預防患臂淋巴水腫專用肢架的研制與應用[J].中國醫(yī)藥指南，2012，2（10）：87.

[7]楊莉，姜瑤.乳腺癌根治乳房重建二期乳頭乳暈再造手術的護理體會[J].中國腫瘤臨床與康復，2012，9（2）：182.

[8]雷秋模.實用乳腺病學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：856.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.081

雷秋模，E-mail：keke7805@163.com