(睢寧縣人力資源和社會保障局 江蘇 徐州 221200)

透過醫(yī)保結(jié)算看醫(yī)療體制改革

宋磊

(睢寧縣人力資源和社會保障局江蘇徐州221200)

本文通過醫(yī)保結(jié)算，反映出當(dāng)前醫(yī)療改革中存在的問題，提出了一些促進(jìn)醫(yī)療改革的有效措施。

醫(yī)保；結(jié)算；醫(yī)療；改革

引言

醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。

一、當(dāng)前醫(yī)療改革中存在的問題

醫(yī)療保險改革的總體思路是“用較少的費用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足他們的基本醫(yī)療需求?！毙轮贫葍H提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用，所以，享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓似乎一下子難以接受自己要交錢看病這個“殘酷”的現(xiàn)實，明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%，單位總共承擔(dān)墊，其中的30%以內(nèi)劃入個人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個人月收入的38%以內(nèi)。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。

醫(yī)療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫(yī)療機構(gòu)制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫(yī)流程、用藥范圍、費用支付等方面都有相應(yīng)的具體規(guī)定，以保證給參保患者提供合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

控制費用是醫(yī)療保險的根本問題但在實際管理中，部分定點醫(yī)療機構(gòu)受有限的醫(yī)保統(tǒng)籌金的制約，往往從自身的經(jīng)濟利益出發(fā)，加大醫(yī)保目錄外項目的使用，增加有自負(fù)比例藥品的使用，加重了醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟負(fù)擔(dān)，違背了我國基本醫(yī)療保險改革的初衷。通過醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算單中的項目，能夠反映出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的情況，也能反映出醫(yī)院管理中存在的題：

(一)全額自費項目

醫(yī)保目錄外或超過最高限價的費用，結(jié)算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費，直接導(dǎo)致醫(yī)?；颊哌^高的個人負(fù)擔(dān)額度。各城市醫(yī)療保險管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的“服務(wù)協(xié)議”中，對該項目占總醫(yī)療費用的比重都有詳細(xì)規(guī)定，目的就是減少醫(yī)?；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡量降低該比例，切實保障醫(yī)保患者的利益。

(二)部分自負(fù)項目

“部分自負(fù)”項目與“全額自費”項目一樣，是不納入醫(yī)保統(tǒng)籌金分檔結(jié)算的，這部分費用直接由醫(yī)保患者支付，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)本著因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，充分發(fā)揮醫(yī)保目錄中甲類藥品的作用，將醫(yī)?；颊叩呢?fù)擔(dān)降到最低點。

(三)住院天數(shù)項目

個別醫(yī)療機構(gòu)通過增加醫(yī)?；颊咦≡禾鞌?shù)來增加收入，增加醫(yī)保統(tǒng)籌金的支出，相應(yīng)的醫(yī)?；颊叩膫€人支付現(xiàn)金的比例也隨之增加，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量縮短患者的住院天數(shù)，既減少了醫(yī)保患者的負(fù)擔(dān)，又保證了醫(yī)保統(tǒng)籌金的合理有效支出。

(四)藥品支出項目

合理控制藥品費用支出，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，是近年來醫(yī)療機構(gòu)探索解決的焦點問題之一，也是醫(yī)療保險管理部門解決統(tǒng)籌金超支的辦法之一，這是一個社會問題。醫(yī)療保險改革的目標(biāo)是保障職工的基本醫(yī)療需求，要作到這一點，光靠醫(yī)療保險機構(gòu)是不行的，醫(yī)療保險管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通三項制度改革必須同步進(jìn)行，做到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格合理。

作為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)藥服務(wù)管理，平衡好醫(yī)、患、保三方合法權(quán)益，加強醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，降低醫(yī)?；颊叩膫€人負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療保險基金收支平衡。

二、針對問題探討深化改革措施

從上述醫(yī)保結(jié)算項目表面看，能反映出醫(yī)保管理中存在的部分問題，但在醫(yī)保結(jié)算的實際操作中，有個別醫(yī)療機構(gòu)，將全額自費的項目拿到住院結(jié)算費用以外，讓醫(yī)?；颊咴陂T診交現(xiàn)金，失去了醫(yī)保結(jié)算單的真實性和完整性，掩蓋了醫(yī)保管理中存在的一些問題，增加了醫(yī)保管理部門的管理難度，需要加大管理和處罰力度。

醫(yī)療機構(gòu)只有通過提高醫(yī)療水平、提高服務(wù)水平、減少住院天數(shù)、減少自費比例、減少總醫(yī)療費用，通過強化內(nèi)部醫(yī)保政策落實，隨時監(jiān)控醫(yī)保患者結(jié)算情況，保證醫(yī)保患者的利益，才能贏得醫(yī)?；颊叩男湃魏椭С?，提高醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益和社會效益。

(一)實行醫(yī)療保險制度，必須解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題

必須切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。醫(yī)院的門診藥房要改為藥品零售企業(yè)，獨立核算，照章納稅。中國衛(wèi)生部已經(jīng)明確要求藥品要集中招標(biāo)采購，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標(biāo)采購的范圍。

(二)醫(yī)院改革首先要求醫(yī)院分類管理

非贏利性醫(yī)療機構(gòu)為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，并執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。贏利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格放開，根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項目。這樣有利于醫(yī)院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

(三)要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負(fù)擔(dān)

應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險化進(jìn)程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測：對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估。尊重患者對檢查、治療、用藥和價格的知情權(quán)。電腦還將擔(dān)負(fù)起規(guī)范醫(yī)療行為、監(jiān)督醫(yī)生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國正在利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改變購藥無序狀況，大力推行集中招標(biāo)采購藥品及衛(wèi)生材料。建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫，瞬時向所有計算機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息，并公布國家收費標(biāo)準(zhǔn)。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的

三、結(jié)束語

總之，我國醫(yī)療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進(jìn)程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

[1]顧昕.走向全民醫(yī)保:中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)[B].北京:中國勞動社會保障出版社,2008.10

[2]王東進(jìn).醫(yī)療保險操作指南[D].北京:改革出版社.1999.121