楊 挺，馮奕鑫，鄭建河

臨床研究

雙板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折

楊 挺，馮奕鑫，鄭建河

目的評(píng)價(jià)雙板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法對(duì)2013年3月至2015年3月普寧市人民醫(yī)院采用雙切口雙板內(nèi)固定治療的32例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間110 min（90～120 min），平均術(shù)中出血量230 mL（200～250 mL）。所有患者獲隨訪12～18個(gè)月（平均14個(gè)月）。骨折愈合時(shí)間3～4個(gè)月（平均3.2個(gè)月）；1例開放性骨折術(shù)后出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)軟組織缺損、骨外露，1例切口皮緣壞死，處理后均痊愈，無骨髓炎、關(guān)節(jié)感染、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂并發(fā)癥發(fā)生；末次隨訪按Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)18例、良9例、可4例、差1例，優(yōu)良率84%（27/32）。結(jié)論雙板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折可獲得良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，骨折愈合良好，臨床療效滿意。

脛骨骨折；脛骨平臺(tái)；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型為復(fù)雜骨折，若治療不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和功能活動(dòng)受限，極大影響患者的生活質(zhì)量。我科于2013年3月至2015年3月采用雙切口雙板內(nèi)固定治療32例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，均經(jīng)術(shù)前X線、CT檢查明確SchazkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折診斷[1]，排除伴惡性腫瘤或骨質(zhì)疏松、糖尿病患者。男20例，女12例；年齡19～71歲，平均47.5歲；車禍傷19例、墜落傷10例、摔傷3例；閉合性損傷27例、開放性損傷5例；SchazkerⅤ型17例、Ⅵ型15例；單純骨折24例，伴半月板嚴(yán)重?fù)p傷4例、側(cè)副韌帶損傷4例、腓骨近端骨折8例；均為新鮮單側(cè)骨折。

1.2 治療方法

入院后完善相關(guān)檢查，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查及CT掃描加三維重建，以明確骨折端移位缺損及平臺(tái)塌陷情況。

依據(jù)患者情況選取腰麻或全麻，其中1例患者因腰麻效果較差，后改為全身麻醉。取膝前外側(cè)和內(nèi)側(cè)切口，或膝前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)切口，兩切口間距均≥7 cm，依次切開皮膚、皮下組織及肌肉，顯露膝關(guān)節(jié)腔和脛骨平臺(tái)骨折區(qū)。取內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口時(shí)應(yīng)盡量縮短切口，減少軟組織剝離，以可顯露骨折端為宜。依據(jù)“先整復(fù)內(nèi)側(cè)平臺(tái)、再整復(fù)外側(cè)平臺(tái)”，“先復(fù)位移位大的骨塊、再復(fù)位移位小的骨折”的原則進(jìn)行骨折復(fù)位[2-3]，可用克氏針對(duì)較大骨塊進(jìn)行臨時(shí)固定，根據(jù)術(shù)中C型臂X線機(jī)透視結(jié)果做適當(dāng)調(diào)整，直至內(nèi)外側(cè)平臺(tái)復(fù)位良好，然后選用T形或直型鎖定鋼板進(jìn)行固定；合并的腓骨近端骨折一般術(shù)中即可復(fù)位，可不做內(nèi)固定處理。視骨缺損情況植入自體髂骨或人工骨。再次復(fù)查骨折對(duì)位、對(duì)線及鋼板固定情況，滿意后放置引流管并常規(guī)縫合術(shù)口。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)抗炎消腫。術(shù)后2 d開始進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練；若伴有側(cè)副韌帶或十字韌帶損傷，可推遲膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間，僅開展小范圍活動(dòng)。定期復(fù)查X線片，待骨折愈合后逐漸增加負(fù)重，直至痊愈。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間110 min（90～120 min），平均術(shù)中出血量230 mL（200～250 mL）。全部患者獲隨訪12～18個(gè)月（平均14個(gè)月），骨折愈合時(shí)間3～4個(gè)月（平均3.2個(gè)月）。根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)末次隨訪時(shí)患者疼痛、行走能力、伸膝受限程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)18例、良9例、可4例、差1例，優(yōu)良率84%（27/32）。1例開放性骨折因術(shù)前皮膚軟組織條件差，術(shù)后出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)軟組織缺損、骨外露，負(fù)壓封閉引流（vaccum sealing drainage，VSD）后以轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面后傷口愈合；1例術(shù)后出現(xiàn)膝前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)切口皮緣壞死，換藥后痊愈。未出現(xiàn)骨髓炎、關(guān)節(jié)感染、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

SchanzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷所致，常合并關(guān)節(jié)軟骨損傷，半月板撕裂，側(cè)副韌帶、交叉韌帶斷裂等，骨折塊大小不一，復(fù)位固定難度較大[5]。由于此類骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)過程中需要強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定并矯正骨折端成角旋轉(zhuǎn)畸形；行充分植骨以減少術(shù)后平臺(tái)塌陷；同時(shí)還需修復(fù)半月板、韌帶損傷等，以促進(jìn)患者術(shù)后早期功能鍛煉。而隨著“雙支撐板固定復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的支撐能力要遠(yuǎn)高于單側(cè)板固定”這一觀點(diǎn)得到臨床骨科醫(yī)師的普遍認(rèn)可[6-7]，雙鋼板固定在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用也越來越廣泛。

圖1 雙板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，52歲，左側(cè)脛骨平臺(tái)Ⅴ型骨折）1A，1B術(shù)前正側(cè)位X線片示左脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)骨折，伴左腓骨近端骨折 1C，1D術(shù)前CT前、后面觀，示左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，外側(cè)平臺(tái)塌陷 1E，1F術(shù)后4 d正側(cè)位X線片示雙鋼板固定，骨折復(fù)位固定良好 1G，1H術(shù)后1.5個(gè)月正側(cè)位X線片示膝關(guān)節(jié)力線良好，內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)高度維持可，內(nèi)植物無松動(dòng)，恢復(fù)良好

3.1 術(shù)前處理和手術(shù)時(shí)機(jī)

目前X線和CT檢查已成為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的常規(guī)檢查，術(shù)前正側(cè)位X線攝片能較為直觀地反映脛骨平臺(tái)骨折的大體情況，但顯示重疊骨折塊時(shí)易產(chǎn)生偽影，對(duì)細(xì)小骨塊的辨別也有困難，特別是對(duì)脛骨后側(cè)平臺(tái)的骨折情況無法清晰顯示，易導(dǎo)致誤診或漏診。CT掃描加三維重建可以清晰觀察骨的三維立體結(jié)構(gòu)，并可對(duì)圖像進(jìn)行多方位旋轉(zhuǎn)，能夠較完整地展現(xiàn)骨折形態(tài)[8]。因此，建議在常規(guī)影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上聯(lián)合CT三維重建，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷分型，為手術(shù)方式的選擇和手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常伴有平臺(tái)塌陷、關(guān)節(jié)積血積液、膝關(guān)節(jié)腫脹等，有時(shí)甚至出現(xiàn)張力性水泡。對(duì)其中伴有骨筋膜室綜合征、神經(jīng)及血管損傷者，應(yīng)急診行手術(shù)處理；傷程在6 h以內(nèi)、患肢腫脹不嚴(yán)重者，亦可行急診手術(shù)治療。對(duì)于閉合性骨折，通常分期進(jìn)行處理，早期行跟骨牽引，抬高患肢，消腫脫水，待皮膚出現(xiàn)皺褶征時(shí)再行手術(shù)治療；對(duì)于開放性骨折，我們的體會(huì)是先一期急診清創(chuàng)縫合，如出現(xiàn)皮膚缺損，可行局部植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，待創(chuàng)口愈合良好，再行二期切開復(fù)位內(nèi)固定。本組1例開放性骨折病例急診行清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)軟組織缺損、骨外露，行VSD處理、轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面后傷口愈合；余4例均一期急診行清創(chuàng)縫合，待創(chuàng)口愈合后再行二期手術(shù)，傷口均愈合良好。

3.2 雙切口雙板內(nèi)固定的治療優(yōu)勢(shì)

平臺(tái)高度的恢復(fù)及關(guān)節(jié)面修復(fù)重建是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)于重塑患側(cè)膝關(guān)節(jié)正常力線、預(yù)防膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、降低后期創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)起到重要作用。傳統(tǒng)的手術(shù)切口主要包括膝前外側(cè)入路、膝前內(nèi)側(cè)入路及膝前正中入路[9-10]，這些術(shù)式均無法充分完整地顯露骨折斷端，因而常導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位不完全，同時(shí)由于未能獲得足夠的支撐力，術(shù)后也容易出現(xiàn)平臺(tái)再次坍塌，骨折畸形愈合，進(jìn)而加速膝關(guān)節(jié)退變過程。Georgiadis[11]于1994年首次提出膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折并取得良好的治療效果。國內(nèi)馮萬文等[12]應(yīng)用雙切口入路治療42例脛骨平臺(tái)雙髁骨折，骨折均愈合良好，感染率低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

骨折斷端復(fù)位植骨后堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支撐是維持局部穩(wěn)定性、保證骨折愈合的必要條件。如僅行一側(cè)鋼板固定，另一側(cè)則可能無法獲得持續(xù)、穩(wěn)定、有效的固定，從而導(dǎo)致復(fù)位丟失、成角畸形等并發(fā)癥發(fā)生。雙鋼板固定可形成內(nèi)外側(cè)加壓支撐效應(yīng)，抵抗局部剪切力，同時(shí)提供足夠的瞬時(shí)支撐力，維持脛骨平臺(tái)高度及關(guān)節(jié)面的完整平滑。Lasanianos等[13]對(duì)髓內(nèi)釘、單側(cè)鋼板、雙側(cè)鋼板內(nèi)固定進(jìn)行生物力學(xué)比較，結(jié)果表明，雙側(cè)鋼板內(nèi)固定可提供最大的內(nèi)固定失敗載荷；Jiang等[14]、Yoo等[15]的研究結(jié)果也證實(shí)，雙側(cè)鋼板可提供更為穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，具有更好的固定強(qiáng)度。本組32例患者均采用雙切口雙側(cè)鋼板固定治療，術(shù)后膝關(guān)節(jié)力線維持良好，脛骨平臺(tái)平整，功能恢復(fù)滿意。

3.3 植入物選擇

對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折而言，鎖定鋼板較之普通鋼板不僅能夠提供更穩(wěn)定的固定效果，而且還可有助于患者術(shù)后早期部分負(fù)重，提高患者滿意度[16]。通常前內(nèi)側(cè)損傷多采用脛骨近端內(nèi)側(cè)T形鎖定鋼板，后內(nèi)側(cè)則多以橈骨遠(yuǎn)端T形鎖定鋼板或直型鎖定鋼板固定為主。本組32例患者均采用鎖定板進(jìn)行固定，術(shù)后骨折均愈合良好，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)螺釘鋼板斷裂、松動(dòng)等情況。

3.4 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

①膝關(guān)節(jié)周圍特別是脛骨近端內(nèi)側(cè)區(qū)域血運(yùn)相對(duì)較差，軟組織覆蓋也相對(duì)較少，術(shù)前應(yīng)根據(jù)骨折的整體情況設(shè)計(jì)鋼板放置位置，術(shù)中盡量采用小切口，減少軟組織剝離，以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。②如骨折斷端顯露不夠充分，切口可適當(dāng)延長(zhǎng)，但切口間隔需保證≥7 cm，以防止切口缺血壞死；另外，如果雙切口均過長(zhǎng)，也容易引起切口皮緣壞死。本組1例SchazkerⅥ型閉合骨折病例，骨折線向脛骨遠(yuǎn)端延伸較長(zhǎng)，所需鋼板較長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷亦較大，術(shù)后皮膚血液供應(yīng)不足，出現(xiàn)皮緣壞死。后來我們?cè)谔幚鞸chazkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，對(duì)于骨折線向遠(yuǎn)端延伸較長(zhǎng)的病例均采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)置入鋼板，再未出現(xiàn)皮緣壞死并發(fā)癥。③術(shù)中應(yīng)優(yōu)先固定大骨塊，盡量將脛骨平臺(tái)拼湊完整，恢復(fù)半月板平滑，以保證下肢維持良好力線。

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Treatment of complex tibial plateau fractures with double plate internal fixation

YANG Ting,FENG Yixin,ZHENG Jianhe.Department of Orthopaedics,People's Hospital of Puning, Puning,Guangdong 515300,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of double plate internal fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures.MethodsClinical data of 32 patients with SchatzkerⅤ andⅥ tibial plateau fractures underwent double plate internal fixation from March 2013 to March 2015 in Puning People's Hospital were analyzed retrospectively.The operative time,intraoperative estimate blood loss,time of fracture healing and the incidence of complications were recorded,clinical efficacy of patients were accessed according to Rasmussen scoring.ResultsThe mean operative time was 110 min(90 to 120 min),intraoperative estimate blood loss was 230 mL(200 to 250 mL).All patients were followed up for an average of 14 months(12 to 18 months).The mean fracture healing time was 3.2 months(3 to 4 months);Soft tissue defect and bone exposure at tibial tubercle occurred in a open fracture case,and 1 case was suffered from necrosis of surgical margins,which were cured at last;No complications of osteomyelitis,joint infection,bone nonunion,loosening or breakage of internal fixators had happened;At the last follow-up,there were 18 cases of excellent,9 good,4 fair,and 1 poor,with the excellent and good rate was 84%(27/32)according to Rasmussen scoring.ConclusionDouble plate internalfixation is a kind of effective treatments with good reduction,rigid internal fixation,good fracture healing and satisfactory clinical efficacy for complex tibial plateau fractures.

Tibial fractures;Tibial plateau;Fracture fixation,internal;Bone plates

R683.423，R687.32

：A

：1674-666X(2017)01-036-05

2016-11-23；

2017-1-04）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.01.006

515300廣東，普寧市人民醫(yī)院骨外科

E-mail：413907627@qq.com