□文/王 震

醫(yī)藥分開(kāi)難以觸及“以藥養(yǎng)醫(yī)”根源

□文/王 震

王 震中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員

北京市近期在全市推開(kāi)的醫(yī)藥分開(kāi)改革的總體思路是“總量平衡、結(jié)構(gòu)平移”，即取消藥品加成，將藥品加成收入按總量不變的原則平移到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中，根據(jù)平移總量確定不同等級(jí)醫(yī)生的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策目標(biāo)。

出臺(tái)這一政策是有前期試點(diǎn)基礎(chǔ)的。2012年北京市確定了同仁等5家醫(yī)院進(jìn)行了改革試點(diǎn)。試點(diǎn)結(jié)果顯示，醫(yī)院總收入未下降、患者負(fù)擔(dān)與醫(yī)保支出未明顯增加、醫(yī)院藥品收入占比明顯下降。也未出現(xiàn)所謂的“兩頭翹”的現(xiàn)象。根據(jù)這一試點(diǎn)結(jié)果北京市全面推開(kāi)了這項(xiàng)改革。

從試點(diǎn)結(jié)果看，該項(xiàng)改革在短期內(nèi)會(huì)有一定的效果。但需要注意的是，試點(diǎn)階段只有5家醫(yī)院推行了該項(xiàng)改革，其他醫(yī)院并未改革。因此，存在一個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院的“價(jià)格洼地”效應(yīng)，即這些試點(diǎn)醫(yī)院的藥品費(fèi)用下降，而患者自付的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)并未明顯增加。這使得一部分以開(kāi)藥為主的患者流入這5家試點(diǎn)醫(yī)院。試點(diǎn)醫(yī)院可以通過(guò)患者流量的增加來(lái)彌補(bǔ)藥品價(jià)格下降帶來(lái)的損失，可類(lèi)比為通常所謂的“薄利多銷(xiāo)”。

但是，在全面推開(kāi)后，“價(jià)格洼地”效應(yīng)逐漸消失，“以量補(bǔ)價(jià)”效應(yīng)也趨于消失。若醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不能彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成帶來(lái)的收入損失，那么可以預(yù)計(jì)新的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象將會(huì)出現(xiàn)。取消的15%的藥品加成是“明扣”，而對(duì)這個(gè)鏈條上的“暗扣”而言，特別是對(duì)醫(yī)生的“暗扣”，在政策設(shè)計(jì)中并未提到。如果醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中分配給醫(yī)生的部分不能彌補(bǔ)之前的“暗扣”，那么這一政策也難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。

而醫(yī)生之所以能夠拿到“暗扣”，是因?yàn)樵诋?dāng)前管辦不分、行政壟斷的公立醫(yī)院體制下，事業(yè)單位編制的準(zhǔn)入壟斷帶給醫(yī)生的“租金”需要通過(guò)市場(chǎng)變現(xiàn)。從這個(gè)意義上，“以藥養(yǎng)醫(yī)”實(shí)際上是行政壟斷帶來(lái)的“租金”變現(xiàn)的渠道之一。這也是公立醫(yī)院以“公權(quán)”（行政壟斷權(quán)）謀取“私利”的“逐利性”的根源。因此，從長(zhǎng)期看，若這一根源不去除，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道雖然砍掉了，仍然會(huì)出現(xiàn)其他的稀奇古怪、匪夷所思的“變現(xiàn)”通道。

實(shí)際上，在試點(diǎn)階段，與“醫(yī)藥分開(kāi)”改革并行的還有兩個(gè)主要措施，一是公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)改革，即形成獨(dú)立自主、自負(fù)盈虧、與行政部門(mén)脫鉤的公立醫(yī)院法人治理機(jī)制；二是醫(yī)保的總額控費(fèi)。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的目標(biāo)就是要實(shí)現(xiàn)“去行政化”，打破行政壟斷。但最終的結(jié)果是成立了北京市醫(yī)管局，而醫(yī)管局作為衛(wèi)生行政部門(mén)的下屬機(jī)構(gòu)，不過(guò)是多了一個(gè)“婆婆”而已。這種“管辦分開(kāi)不分家”的所謂“改革”并未觸及公立醫(yī)院行政壟斷、事業(yè)單位編制帶來(lái)的“官醫(yī)”問(wèn)題，公立醫(yī)院、公立醫(yī)院的醫(yī)生仍然享有行政壟斷帶來(lái)的“租金”，仍然會(huì)想盡各種辦法將“租金”變現(xiàn)。

由此，當(dāng)前的改革也難以觸及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源，不過(guò)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”變作“以某某其他東西養(yǎng)醫(yī)”而已。比如，可以預(yù)見(jiàn)，對(duì)患者而言，本來(lái)可以一次就看完的病，可能需要多跑幾趟醫(yī)院了。這“多跑”的幾次醫(yī)院，其功能與原來(lái)“多買(mǎi)”的藥是一樣的。