高班玲，孫碧梅，李俊娥

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臨床護(hù)理路徑在精神科病人保護(hù)性約束中的應(yīng)用

高班玲，孫碧梅，李俊娥

[目的]探討臨床護(hù)理路徑在精神科保護(hù)性約束中的應(yīng)用效果。[方法]選擇精神科住院1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷首次約束的精神病病人274例，按照住院時(shí)間先后順序分為對照組和觀察組，對照組按常規(guī)約束流程做好護(hù)理和病情觀察，觀察組按照制定的臨床護(hù)理路徑實(shí)施約束和護(hù)理，比較兩組首次約束持續(xù)時(shí)間、保護(hù)性約束不良事件發(fā)生情況及約束護(hù)理滿意度。[結(jié)果]觀察組首次約束持續(xù)時(shí)間為(4.12±3.15)h，發(fā)生保護(hù)性約束不良事件6例；對照組首次約束持續(xù)時(shí)間為(8.35±3.33)h，發(fā)生保護(hù)性約束不良事件41例，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病人及家屬對約束護(hù)理工作的滿意度高于對照組(P<0.05)。 [結(jié)論]臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于精神科病人保護(hù)性約束護(hù)理中，使約束更人性化和規(guī)范化，能夠降低約束危險(xiǎn)，提高約束的護(hù)理質(zhì)量及病人與家屬的滿意度。

臨床護(hù)理路徑；精神科；保護(hù)性約束；不良事件；滿意度

保護(hù)性約束是精神科臨床護(hù)理的重要措施之一[1]。精神科病人會出現(xiàn)躁動(dòng)、傷人、損物、自傷或自殺等行為，為了防范意外事故發(fā)生需要經(jīng)常采用保護(hù)性約束[2-4]。其實(shí)質(zhì)就是軀體約束，是指使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料、工具附加在或臨近于病人身體，使病人不能輕易將其移除，限制病人自由活動(dòng)或使病人不能正常接近自己身體，以限制病人的紊亂行為[5-6]。但是，保護(hù)性約束包含一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示：身體約束會帶來生理、心理、社會等多方面的負(fù)面結(jié)果，約束不當(dāng)極可能會對病人造成傷害或引起護(hù)患糾紛，甚至還會引起死亡[7-9]。保護(hù)性約束在精神科的應(yīng)用一直得到政治、倫理、法律和臨床的廣泛關(guān)注，其應(yīng)用十分普遍[10-11]。怎樣有效地應(yīng)用保護(hù)性約束，最大限度地降低負(fù)面影響，是精神科護(hù)理工作中需要特別注意的問題。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為一類特殊病人設(shè)定的住院護(hù)理模式，它作為一種新型醫(yī)療護(hù)理工作模式，以循證醫(yī)學(xué)和整體護(hù)理為基礎(chǔ)，通過個(gè)體化、流程化的護(hù)理干預(yù)措施提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和效率[12-13]。護(hù)士可依據(jù)臨床護(hù)理路徑有計(jì)劃、有預(yù)見性地開展護(hù)理。為了提高保護(hù)性約束的護(hù)理質(zhì)量，我科將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于保護(hù)性約束護(hù)理中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院精神科住院1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷首次約束的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：無重大軀體疾病，符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。將2013年1月—2013年6月住院的159例病人作為對照組，其中男93例，女66例；年齡15歲～56歲(39.5歲±11.8歲)。將2013年7月—2013年12月住院的115例病人作為觀察組，其中男68例，女47例；年齡16歲～54歲(38.9歲±12.1歲)。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)保護(hù)性約束護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照制定的臨床護(hù)理路徑實(shí)施約束和護(hù)理。參照精神科護(hù)理常規(guī)及保護(hù)性約束注意事項(xiàng)，按照住院時(shí)間順序設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑表(見表1)[15]，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)路徑內(nèi)容對病人進(jìn)行護(hù)理，護(hù)士長負(fù)責(zé)督導(dǎo)、評價(jià)和質(zhì)量控制。

表1 精神科保護(hù)性約束的臨床護(hù)理路徑

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 首次約束持續(xù)時(shí)間 約束時(shí)間即病人被約束完成至約束解除的時(shí)間段[16]，以保護(hù)性約束觀察記錄單的記錄為準(zhǔn)，按小時(shí)計(jì)算。

1.3.2 不良事件發(fā)生情況 包括約束肢體未處于功能位、松緊不適宜、瘀血腫脹、皮膚破損、疼痛等，按實(shí)際發(fā)生例數(shù)計(jì)算。

1.3.3 病人和家屬對約束護(hù)理的滿意度 采用自制問卷調(diào)查表，測評病人和家屬對工作人員的解釋、巡視、護(hù)理、保護(hù)性操作等工作內(nèi)容的滿意度調(diào)查，問卷在病人解除約束后病情穩(wěn)定、意識清楚、能配合調(diào)查且家屬在場時(shí)發(fā)放，記錄并收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人首次約束持續(xù)時(shí)間比較(見表2)

表2 兩組病人約束時(shí)間比較 h

2.2 兩組病人保護(hù)性約束不良事件發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生保護(hù)性約束不良事件共41例，其中約束肢體未處于功能位 7例，松緊不適宜17例，瘀血腫脹4例，皮膚破損6例，疼痛7例；觀察組發(fā)生保護(hù)性約束不良事件共6例，其中約束肢體未處于功能位1例，松緊不適宜4例，疼痛1例。對照組保護(hù)性約束不良事件發(fā)生率顯著高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組病人及家屬對約束護(hù)理滿意度比較(見表3)

表3 兩組約束護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用可縮短首次約束持續(xù)時(shí)間 有研究顯示：長時(shí)間的身體約束可使病人的自尊心受到傷害[17]，甚至產(chǎn)生敵對情緒，導(dǎo)致護(hù)患矛盾升級[18]。本研究結(jié)果顯示：觀察組平均約束時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施臨床護(hù)理路徑要求護(hù)士15 min巡視病人1次，30 min評估1次，1 h評估病人心理狀態(tài)1次，2 h更換1次病人體位，使護(hù)士及時(shí)、動(dòng)態(tài)地掌握病人的病情變化，根據(jù)情況增減約束帶根數(shù)或解除約束，從而有效縮短病人保護(hù)性約束的持續(xù)時(shí)間。

3.2 臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用可減少保護(hù)性約束不良事件的發(fā)生 據(jù)報(bào)道，軀體約束可能會引起一系列并發(fā)癥，也可能加重病人激越行為，尤其在長期約束時(shí)危險(xiǎn)性更大[19-20]。本研究結(jié)果顯示：對照組保護(hù)性約束不良事件發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有利于減少因護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足或責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致的不良事件，護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和調(diào)整保護(hù)性約束帶的松緊度，針對出現(xiàn)的問題給予及時(shí)干預(yù)。

3.3 臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用可提高約束護(hù)理滿意度 有研究顯示，施行保護(hù)性約束后，許多病人會出現(xiàn)緊張、恐懼的情緒，強(qiáng)化了已有的被排斥、被孤立、被拒絕和被拋棄的情緒，且發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致病人負(fù)性感受和影響并非保護(hù)性約束本身，而是醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度及關(guān)心程度[21]。因此，護(hù)理人員定時(shí)巡視和言語的詢問顯得至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人及家屬對保護(hù)性約束護(hù)理的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明臨床護(hù)理路徑的實(shí)施改變了以往被動(dòng)觀察為主的護(hù)理理念，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問、診查、評估病情，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，有利于提高病人與家屬的滿意度。

4 小結(jié)

保護(hù)性約束是精神科臨床護(hù)理的重要措施之一，約束給病人帶來的生理和心理傷害以及可能導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾已引起醫(yī)學(xué)界學(xué)者的廣泛重視。臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用有利于規(guī)范精神科保護(hù)性約束，顯著縮短了約束時(shí)間，降低了約束不良事件的發(fā)生，提高了病人及家屬滿意度，對保障病人安全和提升護(hù)理質(zhì)量起到了積極的作用。

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(本文編輯張建華)

Application of clinical nursing pathway in protective constraint of psychiatric department

Gao Banling,Sun Bimei,Li Jun’e
(Rongjun Hospital of Lüliang,Shanxi 033000 China)

高班玲，副主任護(hù)師，本科，單位：033000，山西省，呂梁市榮軍醫(yī)院；孫碧梅、李俊娥單位：033000，山西省，呂梁市榮軍醫(yī)院。

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.12.039

1009-6493(2017)12-1522-03

2016-07-09；

2017-03-20)

引用信息 高班玲，孫碧梅，李俊娥.臨床護(hù)理路徑在精神科病人保護(hù)性約束中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(12)：1522-1524.