早期無創(chuàng)通氣在搶救急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用

申前進，陽文新，吳 飛，江一帆，尹述旺，丁 華，申 紅

早期無創(chuàng)通氣在搶救急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用

申前進，陽文新，吳 飛，江一帆，尹述旺，丁 華，申 紅

目的 探討急性左心衰竭合并呼吸衰竭早期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣的臨床療效。 方法 回顧性總結(jié)2012年5月至2016年2月期間我科收治的急性左心衰并呼吸衰竭患者64例，分為無創(chuàng)機械通氣組（35例，常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上早期使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸）和面罩吸氧組（29例，常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上使用面罩吸氧），對比分析兩組患者治療前后臨床癥狀好轉(zhuǎn)時間及呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、B型尿鈉肽（BNP）的變化，同時對比分析兩組患者治療好轉(zhuǎn)率、氣管插管率和死亡率。 結(jié)果 無創(chuàng)機械通氣組心功能改善時間明顯短于面罩吸氧組，治療好轉(zhuǎn)率高于面罩吸氧組，無創(chuàng)機械通氣組氣管插管率和死亡率明顯低于面罩吸氧組（P＜0.05）。治療后60例存活患者的心功能均有改善，與面罩吸氧組相比，無創(chuàng)機械通氣組患者的RR、HR下降更顯著，SpO2、PaO2升高更顯著，PaCO2、CRP、BNP下降更顯著（P＜0.05）。 結(jié)論 無創(chuàng)機械通氣對治療急性左心衰竭合并呼吸衰竭療效確切，早期應(yīng)用可及時糾正缺氧，提高治療好轉(zhuǎn)率，減少氣管插管率及死亡率。

無創(chuàng)機械通氣；急性左心衰；呼吸衰竭

急性左心衰竭患者常合并呼吸衰竭，及時糾正缺氧并減少肺水腫的發(fā)生對挽救患者生命十分重要，及時給予機械通氣能夠有效糾正缺氧并減少肺水腫的發(fā)生，對治療急性左心衰并呼吸衰竭患者療效顯著［1］。本研究將我科2012年5月至2016年02月期間收治的急性左心衰竭并呼吸衰竭患者采用無創(chuàng)機械通氣治療的35例與常規(guī)面罩吸氧治療的29例進行對比分析，并對無創(chuàng)機械通氣治療和面罩吸氧治療進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院急診科2012年5月至2016年2月收治的急性左心衰竭并呼吸衰竭患者64例，男36例，女 28例，年齡 65～89歲。其中高血壓心臟病21例，冠心病26例，老年退行性瓣膜病13例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病4例。所有患者均為心功能Ⅳ級（NYHA分級），且符合呼吸衰竭的診斷標準，其中合并Ⅰ型呼吸衰竭38例，Ⅱ型呼吸衰竭26例。64例患者均有明顯氣喘，咯泡沫痰，兩肺濕啰音及哮鳴音，X線胸片提示雙肺肺水腫。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及治療方法 64例按當時的治療方式分為無創(chuàng)機械通氣組35例和面罩吸氧組29例，兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭比例等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。無創(chuàng)機械通氣組在給予利尿、擴血管、強心、鎮(zhèn)靜等常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上早期使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，面罩吸氧組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上使用面罩吸氧。無創(chuàng)機械通氣模式為雙水平正壓氣道（BiPAP）通氣，根據(jù)患者的通氣狀況、血氣分析、血壓和耐受情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，參數(shù)為吸氣壓力（IPAP）10～25 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）6～12 cmH20，吸氣及呼氣壓力調(diào)節(jié)從低水平開始，逐漸增加到高水平，氧濃度30%～100%，呼吸頻率15～18次／min。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者治療前后臨床癥狀好轉(zhuǎn)時間及呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、B型尿鈉肽（BNP）的變化，同時統(tǒng)計兩組患者治療有效率、氣管插管率和死亡率。

1.2.3 病情好轉(zhuǎn)標準 ①呼吸困難及氣喘癥狀明顯緩解；②肺部濕啰音和哮鳴音完全消失；③胸片提示：雙肺無肺水腫表現(xiàn)；④動脈血氣指標明顯改善，僅有輕度低氧血癥。

1.2.4 停用無創(chuàng)機械通氣標準 ①臨床病情達好轉(zhuǎn)標準；②脫機后觀察臨床癥狀、體征、動脈血氣分析、SpO2等無反復(fù)后即可完全脫機。

1.2.5 改用有創(chuàng)通氣標準 經(jīng)用無創(chuàng)機械通氣2～4 h臨床病情進一步惡化者：①原有意識障礙加重；②動脈血氣分析，pH＜7.20、PaO2＜60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或PaCO2＞50 mmHg且呈進行性升高者；③不能耐受無創(chuàng)機械通氣且病情未見好轉(zhuǎn)者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療的預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較 無創(chuàng)機械通氣組病情好轉(zhuǎn)時間為（4.3±1.9）h，面罩吸氧組為（7.6± 2.1）h，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無創(chuàng)機械通氣組32例好轉(zhuǎn)，3例病情加重后改用氣管插管有創(chuàng)機械通氣，死亡1例，3例改用有創(chuàng)機械通氣患者中2例為Ⅱ型呼吸衰竭，1例為Ⅰ型呼吸衰竭；面罩吸氧組23例好轉(zhuǎn)，6例病情加重后行氣管插管有創(chuàng)機械通氣，死亡3例，6例改用有創(chuàng)機械通氣患者中5例為Ⅱ型呼吸衰竭，1例為Ⅰ型呼吸衰竭。見表1。

表1 66例急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較

2.2 臨床指標改善情況 64例中，60例存活患者的心功能均有改善，由原來的心功能Ⅳ級改善為心功能Ⅰ～Ⅱ級，肺部濕啰音和哮鳴音明顯減少，呼吸頻率（RR）和心率（HR）明顯減慢，SpO2和PaO2明顯增加，原有PaCO2增高者恢復(fù)到正常水平，pH恢復(fù)正常，CRP、BNP均明顯降低，與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與面罩吸氧組相比較，無創(chuàng)機械通氣組SpO2、PaO2升高更顯著，CRP、BNP下降更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 60例存活的急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者治療前后相關(guān)指標變化

表2 60例存活的急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者治療前后相關(guān)指標變化

與治療前比較，?P＜0.05；與面罩吸氧組比較，＃P＜0.05

組別 n RR（次／min） HR（次／min） SpO2（%） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） CRP（mg／L） BNP（pg／mL）無創(chuàng)機械通氣組 34治療前 33.12±9.10 126.33±11.95 85.79±6.44 54.69±8.86 59.96±12.34 89.99±14.01 843.77±78.11治療后 18.89±8.22? 90.87±9.35? 94.98±4.36?＃ 97.98±5.37?＃43.55±7.32? 23.23±8.77?＃ 232.25±77.32?＃面罩吸氧組 26治療前 32.09±10.11 124.77±13.16 86.23±7.09 56.43±7.32 59.19±9.85 85.34±11.03 799.76±68.32治療后 23.29±7.98? 89.23±9.77? 91.33±3.79? 85.17±5.88? 46.33±7.36? 32.11±7.96? 346.54±73.65?

3 討 論

急性左心衰竭主要為肺循環(huán)充血引起的臨床癥候群［2］，肺水腫是急性左心衰竭最嚴重的表現(xiàn)，急性左心衰竭可導(dǎo)致心輸出量減少，心室舒張末壓增高，肺靜脈血回心障礙，肺毛細血管壓升高，毛細血管通透性增高，血漿外滲，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)急性肺水腫，肺泡通氣／血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，肺彌散功能和換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥，引起Ⅰ型呼吸衰竭。若病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)呼吸肌疲勞、痰量增加導(dǎo)致通氣功能障礙，引起Ⅱ型呼吸衰竭［3?4］。

無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證選擇國內(nèi)外都在探索之中，目前認為對于以下幾種情況無創(chuàng)通氣可以發(fā)揮滿意的療效：①阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征［5］；②用于尚不必施行有創(chuàng)通氣的急、慢性呼吸衰竭的治療，以減少或避免有創(chuàng)通氣的應(yīng)用，如肺部感染、支氣管哮喘等引起的急性呼吸衰竭以及COPD患者的慢性呼吸衰竭的急性發(fā)作；③撤離有創(chuàng)機械通氣過程中；④肺水腫的治療［6］。有研究表明正壓通氣能減少心臟前負荷和后負荷，增加心搏出量，增加左心射血分數(shù)，適用于急性左心衰竭造成的呼吸困難和低氧血癥，其作用機制［7?8］：①正壓通氣可減少回心血量，從而降低心臟前負荷；②正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減小心室跨壁壓，降低心室后負荷，增加心輸出量，改善心功能；③正壓通氣可以使陷閉的肺泡擴張，增加呼氣末肺容量，改善肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，改善氧合；④正壓通氣可以增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，改善肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)水腫，促進氧合。

一般情況下，急性左心衰竭患者經(jīng)過鎮(zhèn)靜、改變體位、強心、利尿、擴血管、鼻導(dǎo)管或面罩給氧等常規(guī)治療后，多數(shù)患者癥狀可緩解，但針對急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者病情極危重，常規(guī)治療方法常不能達到滿意的效果［9?10］。本研究結(jié)果表明早期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣患者病情好轉(zhuǎn)時間縮短，治療好轉(zhuǎn)率明顯提高，插管率和死亡率明顯降低，同時SpO2、PaO2、CRP、BNP改善明顯，恢復(fù)結(jié)果優(yōu)于面罩吸氧組，這可能與早期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療及時糾正缺氧、減輕肺水腫、防止呼吸肌肉疲勞、阻止病情進一步惡化向不可逆發(fā)展有關(guān)。但最近Duiv?erman等［11］發(fā)現(xiàn)對呼吸衰竭患者進行長期的無創(chuàng)呼吸反而對心臟功能有損傷，因此，無創(chuàng)呼吸的持續(xù)時間還需要進一步研究。

急性左心衰合并Ⅱ型呼吸衰竭主要原因是肺水腫后產(chǎn)痰增多阻塞氣道及呼吸肌肉疲勞引起的，傳統(tǒng)認為這種患者不適用無創(chuàng)機械通氣，以免加重呼吸衰竭［12］。本研究26例Ⅱ呼吸衰竭患者給予無創(chuàng)機械通氣，19例病情好轉(zhuǎn)，避免插管，另7例改用有創(chuàng)機械通氣患者中5例為面罩吸氧組，2例為無創(chuàng)機械通氣組。19例病情好轉(zhuǎn)可能與痰液減少、減輕呼吸肌疲勞及加壓氣流使氣道內(nèi)泡沫破碎和改善通氣有關(guān)。結(jié)果提示對已出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭的患者也可先使用無創(chuàng)機械通氣治療，但要密切監(jiān)測病情變化，隨時準備有創(chuàng)機械通氣治療。

急性左心衰機械通氣治療需時較短，大部分在72 h之內(nèi)，機械通氣在改善心功能的同時，正壓通氣也增加了肺部感染的機會［13］。在機械通氣開始時就應(yīng)該考慮撤機的時機。經(jīng)治療患者缺氧癥狀改善，自主呼吸平穩(wěn)，氣道分泌物減少，雙肺濕啰音明顯減少，可試脫機，觀察病情無反復(fù)后即完全脫機。

本研究表明無創(chuàng)機械通氣對治療急性左心衰竭并呼吸衰竭療效確切，早期應(yīng)用可及時糾正缺氧，提高治療好轉(zhuǎn)率，減少氣管插管率及死亡率，一旦診斷，應(yīng)在常規(guī)治療的同時立即使用無創(chuàng)機械通氣治療，這樣可避免病情惡化。

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Clinical application of using noninvasive mechanical ventilation in acute left heart failure complicated with respiratory failure

SHEN Qian?jin，YANG Wen?xin，WU Fei，JIANG Yi?fan，YIN Shu?wang，DING Hua，SHEN Hong

（Department of Emergency，Bayi Hospital Affiliated Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing210002，Jiangsu，China）

Objective To analyze the clinical effects of early intervention and using the non?invasive ventilation in acute left heart failure complicated with respiratory failure. Methods Retrospective analysis was performed with the 64 cases with acute left heart failure complicated with respiratory failure admitted from May 2012 to February 2016.There were 35cases in non?invasive ventila?tion group（A group）and 29 cases in oxygen mask group（B group）.The A group was given strong heart，diuretics，vasodilator and early ventilation.The B group was given strong heart，diuretics，vasodilator and mask oxygen treatment.After treatment，the SpO2，PaO2，PaCO2，CRP，BNP，heart rate and respiratory rate were observed before and after treatment.The time of clinical improvement were compared. Results The clinical improvement time was shorter and intubation rate and mortality was significantly lower in me?chanical ventilation than that of conventional treatment（P＜0.05）.After the treatment of early non?invasive ventilation in acute left heart failure complicated with respiratory failure，heart rate，respiratory rate，SpO2，PaO2，PaCO2，CRP and BNP improved more ob?viously than that oxygen mask group，and the difference were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Using noninvasive ventilation treating acute left heart failure combined with respiratory failure in the early time can rapidly correct hypoxia，increase im?provement rate，reduce intubation and mortality.So it is a fast，safe and effective rescue measure.

Non?invasive ventilation；Acute left heart failure；Respiratory failure

R541.6；R563.8

A

1672?271X（2017）01?0034?03

10.3969／j.issn.1672?271X.2017.01.009

2016?06?12；

2016?11?28）

（本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東）

210002南京，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院急診科

申 紅，E?mail：shenhong81jz＠163.com

申前進，陽文新，吳 飛，等.早期無創(chuàng)通氣在搶救急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用［J］.東南國防醫(yī)藥，2017，19（1）：34?36.