王繼明

安徽省六安市中醫(yī)院康復(fù)一科(六安 237000)

穴位推拿改善乳腺癌術(shù)后上肢水腫臨床研究

王繼明

安徽省六安市中醫(yī)院康復(fù)一科(六安 237000)

目的：觀察穴位推拿在改善乳腺癌術(shù)后上肢水腫治療中的臨床效果。方法：將60例乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予穴位推拿。結(jié)果：觀察組水腫周徑變化顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組56.67%(P<0.05)；觀察組患者治療后生存質(zhì)量較對照組顯著改善。結(jié)論：穴位推拿能夠顯著改善患者上肢水腫，改善患者的生存質(zhì)量。

乳腺癌作為全球女性常見高發(fā)惡性腫瘤之一，已經(jīng)躍居女性惡性腫瘤死亡原因之首[1]。流行病學(xué)研究顯示全球每年有近140萬女性患乳腺癌，死亡率高達(dá)41.7%。我國乳腺癌的發(fā)病率低于西方國家，但隨著環(huán)境、生活方式的改變，我國女性乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給社會和家庭帶來了極大的負(fù)擔(dān)。目前乳腺癌的治療方案主要有手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療和靶向治療等。手術(shù)是乳腺癌綜合療法的重要治療方法之一，手術(shù)可以達(dá)到局部治療的目的，但手術(shù)切除的范圍廣，創(chuàng)傷大以及腋窩特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥就是皮下積液和上肢淋巴水腫，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。本研究采用穴位推拿干預(yù)乳腺癌根治術(shù)后早期患肢腫脹患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 以2015年1月至2016年1月在我院乳腺科住院治療的接受乳腺癌根治術(shù)并伴有患肢水腫患者60例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組中年齡26～69歲，平均(46.8±9.2)歲；其中黏液癌1例，小葉癌1例，浸潤性導(dǎo)管癌26例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴局灶浸潤2例；其中有9例患者發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。對照組中年齡27～70歲，平均(45.9±10.1)歲，其中黏液癌2例，浸潤性導(dǎo)管癌28例；其中8例發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。兩組患者在年齡、病理分型及發(fā)病部位方面無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為乳腺癌患者，接受乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理證實為浸潤性乳腺癌患者，根據(jù)患肢周徑測量法診斷為并發(fā)患肢水腫患者，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢靜脈血栓患者；上肢骨折或上肢活動受限患者；乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者；其它惡性腫瘤患者。

2 治療方法 對照組患者接受患側(cè)上肢抬高，并保持內(nèi)收狀態(tài)等常規(guī)患肢功能鍛煉，用枕頭墊在患肢上臂，預(yù)防早期水腫。術(shù)后24 h開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動，患者臥床時可以進(jìn)行伸指、屈腕、握拳及屈肘鍛煉，3～5 d可以進(jìn)行患肢手膜同側(cè)耳和側(cè)肩運動，5～7 d進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抬高活動，患者拔掉引流管后可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)爬墻運動，2周后可以進(jìn)行器械鍛煉運動。觀察組在對照組常規(guī)患肢功能恢復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上給予穴位推拿按摩，按壓極泉、青靈、尺澤、曲池、合谷，每個穴位 1 次按摩 2 min，穴位局部有酸脹感為宜，兩組患者20 d為1療程。

3 觀察指標(biāo) 患肢周徑測量方法:自上肢上臂肘上10 cm處測量患者水腫最明顯處的周徑以及對側(cè)健肢同一位置處的周徑。同一位置患肢與健肢周徑差值的平均值即為患肢水腫值。

上肢水腫分級：輕度中度和重度水腫。輕度水腫：患肢與健肢周徑差<3 cm；中度水腫：患肢與健肢周徑差3～5 cm；重度水腫：患肢與健肢周徑差>5 cm。

療效判定為治愈：患肢與健肢周徑差減少95%以上，患肢沉重感、緊繃感、易乏力、疲勞等主觀癥狀消失；有效：患肢與健肢周徑差減少25%～95%，患肢沉重感、緊繃感、易乏力、疲勞等主觀癥狀改善；無效：患肢與健肢周徑差減少<25%或增加，患肢沉重感、緊繃感、易乏力、疲勞等主觀癥狀無改善。

生存質(zhì)量變化問卷：采用QLQ-BR23調(diào)查問卷對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評估，問卷共包含23個條目，分4個癥狀領(lǐng)域和4個功能領(lǐng)域，評分分為4級(4：非常，3：相當(dāng)，2：有一點，1：完全沒有)。

結(jié) 果

1 兩組治療后患肢水腫情況比較 經(jīng)過統(tǒng)計分析可知，治療后兩組水腫情況較治療前均顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)，但水腫周徑變化，觀察組較對照組好(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后患肢水腫情況比較±s)

注：與治療前比,*P<0.05 ，與對照組比,#P<0.05

2 兩組治療臨床療效對比 治療后，觀察組治愈5例，有效22例，總有效率90%，對照組治愈1例，有效16例，無效13例，總有效率56.67%， 顯著低于觀察組(P<0.05)。

3 兩組治療后生存質(zhì)量變化對比 生存質(zhì)量方面觀察組和對照組患者治療后除對脫發(fā)的擔(dān)憂評分無顯著改善外(P>0.05)，乳腺癥狀、上肢癥狀、性欲、性功能、對未來憧憬、體象及系統(tǒng)治療不良反應(yīng)評分較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組在乳腺癥狀、上肢癥狀及系統(tǒng)治療不良反應(yīng)方面評分要顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后生存質(zhì)量變化對比±s)

注：與治療前比，*P<0.05 ，與對照組比，#P<0.05

討 論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，我國乳腺癌的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心最新研究顯示我國每年新發(fā)女性乳腺癌病例高達(dá)12.6萬，占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的14%，我國女性乳腺癌新發(fā)病例年增長3%～4%。目前外科治療是早期乳腺癌治療的主要方法[3]。部分患者在接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后會出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫，在乳腺癌根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時切除了一些淋巴結(jié)，不可避免的切斷或結(jié)扎了大量淋巴管從而破壞了淋巴管網(wǎng)，降低了術(shù)區(qū)淋巴管引流量[4]。此外富含高蛋白的淋巴液滯留于間質(zhì)組織間隙，增高了組織間隙膠體滲透壓，降低了血管內(nèi)外膠體滲透壓梯度，使得進(jìn)入組織間隙的液體增加，加重組織水腫[5]。另一方面，高蛋白淋巴液會刺激間質(zhì)中的纖維母細(xì)胞，使其大量釋放膠原蛋白，進(jìn)一步促使皮下組織纖維化，加重上肢水腫程度[6]。水腫上肢極易發(fā)生皮膚破損、感染，加重淋巴管的梗阻硬化，最終使其喪失引流功能。

目前臨床對于上肢水腫的治療主要包括外科手術(shù)治療、保守治療及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。外科手術(shù)通過降低淋巴系統(tǒng)負(fù)荷，去除增生病變阻滯，促進(jìn)淋巴液回流，重建淋巴通道來達(dá)到治療上肢水腫的目的。相關(guān)研究證實，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫有顯著療效[7]。相關(guān)研究顯示星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以降低體內(nèi)去甲腎上腺素水平，擴張其支配區(qū)域內(nèi)血管內(nèi)徑，增加支配區(qū)域局部血液及淋巴引流量，使皮膚溫度升高，有效預(yù)防局部血管痙攣，降低術(shù)后水腫的發(fā)生幾率。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將乳腺癌術(shù)后上肢水腫病因歸結(jié)為氣滯血瘀。乳腺癌術(shù)后氣血損傷，血行不利，脈絡(luò)阻滯加重，氣虛無力推動血行導(dǎo)致。腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)出入體表的特殊穴位。針對中醫(yī)氣滯血瘀的發(fā)病理論，本研究選擇具有利水消腫的腧穴進(jìn)行推拿按摩，推拿能夠使經(jīng)氣傳導(dǎo)功能增強[8]。推拿療法是疏通乳絡(luò)的最快捷、有效的治療方案。中府、云門、肩井、合谷具有促進(jìn)氣血運行，緩解疼痛的作用，有助于患者術(shù)后淋巴循環(huán)及血液循環(huán)障礙的恢復(fù)，對上肢水腫和麻木有較好的改善作用。本研究結(jié)果亦證實穴位推拿能夠顯著改善患者上肢水腫，改善患者的生存質(zhì)量。

[1] 鄭 瑩,吳春曉,張敏璐,等.乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征[J].中國癌癥雜志,2013,23(8):561-569.

[2] 閆 蓓,楊黎明,楊 琛,等.上海市浦東新區(qū)2002-2010年女性原發(fā)性乳腺癌流行狀況及生存分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,22(2):165-168.

[3] 鄭 瑩,張敏璐.中西乳腺癌流行差異及其對防治的啟示[J].中華外科雜志,2015,53(12):905-909.

[4] 陳合波,林小燕.乳腺癌肺轉(zhuǎn)移患者生存質(zhì)量調(diào)查分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(7):928-929.

[5] 唐 政,王繼偉,張慶云,等.QLQ-BR23和EORTC QLQ-C30測量康復(fù)鍛煉對乳腺癌患者生命質(zhì)量的影響[J].復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2015,42(5):589-595.

[6] 劉現(xiàn)義,李 中,王曉春.前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期乳腺癌保乳術(shù)中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(6):682-683.

[7] 徐 川,于小偉,李莎羅,等.益氣健脾湯聯(lián)合化療對乳腺癌生活質(zhì)量和免疫功能的影響[J].陜西中醫(yī),2016,37(9):1160-1161.

[8] 譚璇妮,陳顯春,王明浩,等.手法淋巴引流與腧穴按壓對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效[J].中華乳腺病雜志：電子版,2015,9(5):342-343.

(收稿：2016-08-23)

乳腺腫瘤/推拿療法 水腫 穴，中府 穴，云門

R737.9

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.04.055