宮迎迎,胡元晶(.天津醫(yī)科大學,天津,300070;.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)

3D腹腔鏡與2D腹腔鏡在宮頸癌根治術中的臨床比較研究

宮迎迎1,胡元晶2
(1.天津醫(yī)科大學,天津,300070;2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)

目的:比較3D腹腔鏡與2D腹腔鏡宮頸癌根治術的臨床療效。方法:回顧分析102例腹腔鏡下宮頸癌根治術患者的臨床資料,其中3D腹腔鏡組55例,2D腹腔鏡組47例,對比分析兩組手術時間、術中出血量、淋巴結切除數(shù)量、術后并發(fā)癥(尿潴留、輸尿管損傷、閉孔神經(jīng)損傷、血栓形成、淋巴囊腫等)的差異。結果:102例手術均獲成功,兩組手術時間[(203± 30.88)min vs.(223±22.63)min]、術中出血量[(119±46.15)ml vs.(156±71.27)ml]、術后并發(fā)癥發(fā)生率(9.09%vs.29. 79%)、切除淋巴結數(shù)量[(25.0±5.77)vs.(23.0±6.99)]差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);切除宮旁寬度[(3.81±0.39)cm vs. (3.75±0.38)cm]、切除陰道長度[(3.59±0.48)cm vs.(3.67±0.39)cm]差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論:與2D腹腔鏡相比,3D腹腔鏡在空間定位及深度感覺方面具有明顯優(yōu)勢,解剖層次更加清晰,具有手術時間短、術中出血量少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點,能切除更多淋巴結,手術標本切除更徹底,值得臨床推廣。

宮頸腫瘤;宮頸癌根治術;腹腔鏡檢查;成像,三維;成像,二維;療效比較研究

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤,早期宮頸癌的治療以宮頸癌根治術為主[1],傳統(tǒng)宮頸癌根治術以開腹手術為主,腹腔鏡技術將宮頸癌根治術帶入微創(chuàng)時代,與開腹手術相比,腹腔鏡手術具有手術切口小、術后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2-3],但普通的2D腹腔鏡提供的是二維平面圖像,深度感知的缺乏一直困擾著術者[4]。新型3D高清腹腔鏡系統(tǒng)帶給術者真實視野中的高清三維立體視覺,使術野更加接近真實,降低了手術難度,從而提高了腹腔鏡手術的精確性與安全性,是對2D腹腔鏡技術的進一步發(fā)展及有益補充[5-6]。2013年8月至2015年12月我院利用3D腹腔鏡技術完成55例宮頸癌根治術,并與同期47例2D腹腔鏡下宮頸癌根治術相比,效果滿意。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年8月至2015年12月天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院102例腹腔鏡下宮頸癌根治術患者的臨床資料,術前宮頸活檢病理均診斷為浸潤型宮頸癌。排除標準:(1)合并嚴重心、肺疾病,嚴重肝、腎功能不全等;(2)存在轉移性腫瘤及其他惡性腫瘤。其中3D腹腔鏡組55例, 2D腹腔鏡組47例,術前兩組患者中Ⅱ期患者均采取新輔助放化療,兩組患者年齡、臨床分期、組織學類型及病理分類差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者術前臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲) FIGO 2009臨床分期(n) ⅠB1ⅠB2ⅡA1ⅡA2病理分類(n)鱗癌 腺癌組織學分類(n)低分化 中分化 高分化3D組47.42±5.21 27 16 8 4 52 3 11 19 25 2D組46.64±6.19 25 15 4 3 45 2 9 17 21 t/χ2值 1.363 0.96 0.00 0.32 P值 0.20 0.81 1.00 0.98

1.2 手術方法 3D腹腔鏡組采用德國STORZ 3D腹腔鏡系統(tǒng),使用常規(guī)腹腔鏡器械,超聲刀、單極、雙極電凝等,術中佩戴3D專用眼鏡。2D腹腔鏡組采用德國STORZ、OLYMPUS高清腹腔鏡系統(tǒng),使用常規(guī)腹腔鏡器械,無需佩戴眼鏡,兩組手術均由同一術者完成[7],兩組手術方法一致[8]。全麻下患者取膀胱截石位,消毒外陰及陰道,放置舉宮器,腹腔鏡廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴結清掃術的主要步驟包括:建立人工氣腹,穿刺置鏡,鏡下詳細探查盆、腹腔。高位結扎切斷骨盆漏斗韌帶,年輕宮頸鱗癌患者需保留卵巢者切斷固有韌帶。近盆壁切斷圓韌帶。依次清除髂總、髂外、腹股溝深、髂內及閉孔淋巴結。打開闊韌帶前葉至膀胱腹膜返折、闊韌帶后葉至骶韌帶水平。打開膀胱腹膜返折,下推膀胱至宮頸下4 cm。游離輸尿管,切斷子宮動脈。打開輸尿管隧道,打開陰道旁間隙、膀胱側窩、直腸側窩。打開子宮直腸窩,下推直腸至宮頸下4 cm。切斷膀胱宮頸韌帶,凝切骶主韌帶及宮旁組織。宮頸下4 cm切開陰道壁,經(jīng)陰道取出子宮及切除的淋巴組織。間斷縫合陰道前后壁,放置T管引流。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組術中情況如手術時間、術中出血量。(2)術后并發(fā)癥如尿潴留、輸尿管損傷、閉孔神經(jīng)損傷、血栓形成、淋巴囊腫[9]。(3)術后病理,如宮旁切除范圍、陰道切除長度、淋巴結數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差(ˉ±s)表示,采用兩樣本t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,檢驗水準a=0.05。

2 結 果

102例手術均獲成功,兩組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、切除淋巴結數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);切除宮旁寬度、切除陰道長度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

表2 兩組患者手術結果的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術時間(min)出血量(ml)切除宮旁寬度(cm)切除陰道長度(cm)切除淋巴結數(shù)量(n) 3D組 55 203.0±30.88 119.0±46.15 3.81±0.39 3.59±0.48 25.0±5.77 2D組 47 223.0±22.63 156.0±71.27 3.75±0.38 3.67±0.39 23.0±5.99 t值 -2.771 -2.616 1.727 0.708 2.024 P值 0.007 0.011 0.089 0.400 0.047

表3 兩組患者手術并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

在世界范圍內,宮頸癌是女性第4位常見的惡性腫瘤。宮頸癌根治術是治療早期宮頸癌的首選方式[1]。傳統(tǒng)宮頸癌根治術以開腹手術為主,隨著腹腔鏡系統(tǒng)的問世,宮頸癌手術進入了微創(chuàng)時代。

傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)即2D腹腔鏡系統(tǒng),提供的是二維平面圖像,與自然直視下的視覺相比,具有一定的深度與解剖層次損失,因此對常在立體視野中進行開腹手術的術者而言,會感到很不習慣,沒有深度感覺,需要經(jīng)過長期的嚴格訓練才能適應,術中定位時不得不依賴內鏡器械去觸碰組織或憑借觀察器械上的標志進行判別,如此,會使手術操作減慢,增加了手術時間、出血量,也可能會傷及組織器官。進入21世紀,3D技術得到飛速發(fā)展,已應用至婦科腹腔鏡手術中,為術者提供了三維立體圖像,高清的手術視野及深度感知,解剖層次的立體感,可實現(xiàn)精確操作[10],使難度大的手術得以簡化,且手術安全、療效好,無明顯并發(fā)癥發(fā)生,同時因3D腹腔鏡手術并不增加患者費用,這也將使得3D腹腔鏡的臨床廣泛推廣成為可能[11]。本研究中,我們觀察到3D腹腔鏡手術的優(yōu)勢為:(1)減少出血。3D腹腔鏡呈現(xiàn)出三維立體的空間,更加清楚地還原了盆底解剖,使組織、血管周圍的解剖結構更加清楚,可準確地空間定位,減少血管的損傷,此外,其放大作用使微小的血管神經(jīng)也能較清楚的顯示,避免了盲目的切割損傷,減少了術中出血。(2)縮短了手術時間。3D腹腔鏡能提供更為清晰的操作視野,有助于判斷組織結構形態(tài),從而準確地進行分離操作,與此同時腹腔鏡下的縫合、打結等操作變得相對容易,尤其在深部陰道斷端的處理中更為凸顯,縮短了手術時間[12]。(3)減少了術后并發(fā)癥。3D腹腔鏡的三維立體及放大作用,使術中更加清晰地辨別解剖結構,減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。如表現(xiàn)在打開輸尿管隧道時,三維立體感覺使術者更清楚地看清輸尿管走行,更易于辨清操作器械與尿管,減少了輸尿管損傷的發(fā)生。行盆腔淋巴結切除時閉孔神經(jīng)的暴露更加清楚,從而減少了閉孔神經(jīng)的損傷,術后患者大腿外展功能受損減少。此外,3D腹腔鏡的放大作用下,淋巴管的電凝效果可看得更清楚,一定程度上減少了淋巴囊腫的發(fā)生,腹腔鏡手術特殊的頭高腳低位、手術時間的縮短,減少了術后血栓的形成、反流誤吸的可能。(4)切除淋巴結數(shù)量更多,3D三維立體及放大作用使血管間及閉孔窩內淋巴顯現(xiàn)更加清楚,從而使淋巴結切除更徹底。與此同時,3D腹腔鏡系統(tǒng)在經(jīng)臍入路手術中更能凸顯其定位精準、空間感強的優(yōu)點,能更好地避免器械打架現(xiàn)象,同時使腔鏡基本操作變得更加容易,降低了對術者的要求。

3D腹腔鏡系統(tǒng)帶給術者優(yōu)勢的同時也存在一些不足,一項系統(tǒng)性回顧分析表明,50%的RCT研究認為3D腹腔鏡可能給術者帶來不適反應,主要包括眩暈、視覺疲勞與惡心,且3D腹腔鏡手術的視覺疲勞感較傳統(tǒng)2D腹腔鏡組強[14],同時3D腹腔鏡手術必須佩帶3D眼鏡,一定程度上增加了術者的不適感,但隨著操作次數(shù)的增加及熟練度的提高,這些不足也會變得可以耐受。

3D腹腔鏡技術應用于宮頸癌根治術是宮頸癌手術朝著微創(chuàng)化、手術精準化方向不斷發(fā)展后的必然產(chǎn)物,亦是科學技術、醫(yī)學器械設備不斷發(fā)展的產(chǎn)物,是對2D腹腔鏡技術的有益補充[15]?？傊?3D腹腔鏡下宮頸癌根治術通過給術者提供高清立體術野,使術者獲得類似真實視覺的感覺,利于組織層次的識別、精細解剖的分離、精準的空間定位及神經(jīng)血管束的保留,減少了手術出血及術后并發(fā)癥的發(fā)生,縮短了手術時間,較2D腹腔鏡更值得推廣。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:304-308.

[2] 莊秀峰.腹腔鏡下子宮頸癌根治術治療早期宮頸癌的療效分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(23):100-101.

[3] Lee EJ,Kang H,Kim DH.A comparative study of laparoscopic radical hysterectomy with radical abdominal hysterectomy for early-stage cervical cancer:a long-term follow-up study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,156(1):83-86.

[4] Sahu D,Mathew MJ,Reddy PK.3D Laparoscopy-Help or Hype;Initial Experience of A Tertiary Health Centre[J].J Clin Diagn Res,2014,8(7):NC01-3.

[5] Kong SH,Oh BM,Yoon H,et al.Comparison of two-and three-dimensional camera systems in laparoscopic performance:a novel 3D system with one camera[J].Surg Endosc,2010,24(5):1132-1143.

[6] Agrusa A,di Buono G,Chianetta D,et al.Three-dimensional(3D)versus two-dimensional(2D)laparoscopic adrenalectomy:A case-control study[J].Int J Surg,2016,28 Suppl 1:S114-S117.

[7] Sinha R,Sanjay M,Rupa B,et al.Robotic surgery in gynecology[J].J Minim Access Surg,2015,11(1):50-59.

[8] 周克水,朱華,魯瑋.腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術(附30例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(1):10-11.

[9] 于麗君,張震宇.婦科腹腔鏡手術3993例并發(fā)癥分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(4):290-293.

[10] 羅丹,桑曉梅,姚健,等.3D高清腹腔鏡在婦科的應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2013,10(21):2919-2920.

[11] 姚健,桑曉梅,羅黔.3D高清腹腔鏡手術的臨床應用探討[J].西部醫(yī)學,2013,25(4):513-514.

[12] Silvestri M,Simi M,Cavallotti C,et al.Autostereoscopic three-dimensional viewer evaluation through comparison with conventional interfaces in laparoscopic surgery[J].Surg Innov,2011,18(3):223-230.

[13] 趙大川,黃宗海,鄒兆偉.3D腹腔鏡系統(tǒng)的臨床應用進展[J].南方醫(yī)科大學學報,2014,34(4):594-596.

[14] McLachlan G.From 2D to 3D:the future of surgery?[J].Lancet,2011,378(9800):1368.

[15] 鄭民華,馬君俊.3D腹腔鏡手術技術專家共識(2015)[J].中國實用外科雜志,2015,35(9):967-969.

Comparative study of 3D versus 2D laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer

GONG Ying-ying1,HU Yuan-jing2.1.Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China;2.Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics

Objective:To compare the clinical effect of 3D versus 2D laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer. Methods:In this single institutional study,102 patients with cervical cancer underwent surgical treatment in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics,55 patients underwent 3D laparoscopic radical hysterectomy,47 patients of control group underwent 2D laparoscopic radical hysterectomy.The operative time,intraoperative blood loss,number of excised lymph node,postoperative complications (urinary retention,ureteral injury,obturator nerve damage,thrombosis,lymphocele and so on)of two groups were comparatively analyzed.Results:All the 102 operations were successful.There were significant differences in operating time[(203±30.88)min vs. (223±22.63)min],blood loss[(119±46.15)ml vs.(156±71.27)ml],postoperative complications(9.09%vs.29.79%)and the number of resected lymph nodes[(25.0±5.77)vs.(23.0±6.99)]of the 3D group and 2D group(P＜0.05),there was no statistically significant difference in the resected parametrial width[(3.81±0.39)cm vs.(3.75±0.38)cm]and vaginal length[(3.59 ±0.48)cm vs.(3.67±0.39)cm](P＞0.05).Conclusions:Compared with conventional 2D laparoscopy,3D laparoscopic system provides stereoscopic vision,which guarantees a clearer view and more accurate dissection.3D visualization may reduce the operating time,blood loss and postoperative complications.Furthermore,it can increase harvested lymph nodes,thus surgical specimens can be removed more thoroughly.3D laparoscopic technology is worth clinical application.

Uterine cervical neoplasms;Radical surgery of cervical cancer;Laparoscopy;Imaging,three-dimensional;Imaging, two-dimensional;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)04-0285-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.285

R713.4+4

A

2016-08-12)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:胡元晶,E-mail:tdjhyi@hotmail.com

宮迎迎(1988—)女,天津醫(yī)科大學婦產(chǎn)科研究生在讀,主要從事婦科腫瘤學方面的學習。