李立立

摘要：目的 評價應用SCA器械（Sinus Crestal Approach KIT）行上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體的臨床觀察。方法 將我院2011年3月～2014年3月31例患者共計40個種植牙位剩余牙槽骨高度（Residual Bone Height，RBH）不足作為該項技術(shù)的使用與觀察對象，術(shù)前經(jīng)CBCT檢查，40個種植牙位剩余牙槽骨高度2～9 mm，全部病例均選用的是SCA器械行上頜竇內(nèi)提升，其中行GBR（Guide Bone Regeneration）技術(shù)28例37個種植位點，未行GBR技術(shù)3例3個種植位點，種植體全部采取潛入式種植，術(shù)后4～6個月上部結(jié)構(gòu)修復。結(jié)果 40個種植位點在手術(shù)過程中無上頜竇粘膜穿孔撕裂，術(shù)后無嚴重腫脹，出血，感染，無急性上頜竇炎等并發(fā)癥。至2014年9月，上部結(jié)構(gòu)修復后6個月～3年，無種植體脫落，近期存活率100%。結(jié)論 應用SCA器械行上頜竇內(nèi)提升手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡易安全，近期臨床效果滿意。

關(guān)鍵詞：口腔種植；上頜竇內(nèi)提升；SCA上頜竇內(nèi)提升器械

Clinical Observation of Maxillary Sinus Augmentation with Simultaneous Implant Placement Using SCA Instruments

LI Li-li

（Shenyang Aoxin National Hospital，Shenyang 110015，Liaoning，China）

Abstract：Objective To evaluate the application of SCA instrument（Sinus Crestal Approach KIT）clinical observation for maxillary sinus elevation with simultaneous implant placement.Methods In our hospital during March 2011～2014 March，31 patients with a total of 40 implants of residual alveolar bone height（Residual Bone Height，RBH）as the object of observation and lack of use of the technology before the operation，the CBCT examination，40 implants of residual alveolar bone height 2～9 mm，all cases were using SCA instruments for maxillary sinus elevation，including GBR（Guide Bone Regeneration）technology in 28 cases of 37 implant sites，without GBR technique in 3 cases of 3 implant sites， all implants take the submerged plant， 4～6 months after repair of upper structure.Results 40 implant sites during the surgery，the maxillary sinus mucosa perforation tear， no severe swelling， postoperative bleeding，infection，acute maxillary sinusitis and other complications.To September of 2014，the upper structure repair after 6 months to 3 years，no implant failure，the short-term survival rate 100%.Conclusion SCA devices for maxillary sinus in a small surgical trauma，simple operation and safety，the recent clinical effect is satisfactory.

Key words：Dental implant；Maxillary sinus elevation；SCA maxillary sinus lifting instrument

上頜后牙區(qū)牙槽骨高度會因為缺牙時間過長，缺少功能性刺激而使牙槽骨萎縮，骨密度減低，上頜竇的持續(xù)性氣化也會造成RBM的不斷喪失[1]。從而使種植體植入時面臨困難，增加手術(shù)風險。1994年Summers提出了經(jīng)典的上頜竇內(nèi)提升手術(shù)方法，該項技術(shù)是在種植備洞至上頜竇底1～2 mm處，通過敲擊骨擠壓器或骨鑿的方式，造成竇底骨折以達到上頜竇的提升，并同期植入種植體[2]，雖然較以往上頜竇側(cè)壁開窗技術(shù)明顯減小了創(chuàng)傷反應，但仍然存在竇粘膜破裂的風險，對臨床操作技術(shù)要求很高。我院自2011年引進SCA器械，應用于31例上頜后牙區(qū)RBM在2～9 mm的種植患者植入了40枚種植體均取得良好的治療效果?，F(xiàn)對使用SCA器械進行上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體的臨床效果進行報告。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2011年3月～2014年3月31例上頜后牙缺失的患者，40枚種植體，其中男14例，女17例，年齡25～55歲，身體健康，無系統(tǒng)性疾病，吸煙2例，10～20支/d，術(shù)前CBCT顯示30例患者無急性上頜竇炎，種植位點無囊腫， RBH為2～9 mm，其實<3 mm的4枚，3～6 mm的12枚，>6 mm的24枚，Ⅲ類；Ⅳ類骨質(zhì)占92%，骨類評級：Ⅱ類3枚，Ⅲ類30枚，Ⅳ類7枚。全部病例均選用的是SCA器械行上頜竇內(nèi)提升。其中行GBR技術(shù)28例37個種植位點，未行GBR技術(shù)3例3個種植位點，全部種植均采用潛入式植入，術(shù)后4～6個月后上部結(jié)構(gòu)修復。上部結(jié)構(gòu)修復后3年的病例3例，3枚種植體； 2年病例8例， 10枚種植體；1年病例14例，17枚種植體；不足1年的病例6例，10枚種植體。

1.2手術(shù)器械及材料 Replace種植系統(tǒng)（瑞士），Osstem種植系統(tǒng)（韓國），Dio種植系統(tǒng)（韓國），SCA上頜竇內(nèi)提升器械（Sinus Crestal Approach KIT，韓國），Bio-oss骨粉（瑞士）。

1.3方法 術(shù)前30 min口服阿莫西林0.5 g，或克林霉素0.3 g預防感染，0.1%西比氯銨含漱。常規(guī)消毒、鋪巾。4%阿替卡因局部浸潤麻醉，偏腭側(cè)牙槽嵴頂切開，翻粘骨膜瓣，戴預制手術(shù)導板，球鉆定點，先鋒鉆導向。SCA器械備至上頜竇底皮質(zhì)骨下1 mm 處，最終用安全設(shè)計的S鉆頭（S-REAMER）鉆透上頜竇底皮質(zhì)骨。將竇底的骨皮質(zhì)與竇底粘膜抬高植入Bio-0ss骨粉，同期植入10 mm，11.5 mm標準種植體，粘骨膜瓣復位，縫合1 w后拆線。術(shù)后囑患者禁止擤鼻涕，游泳，預防感冒打噴嚏。術(shù)后口服阿莫西林，或克林霉素3～5 d，0.1%西比氯銨液含漱3 w。術(shù)后 4～6 月?lián)Q愈合基臺，2 w后安裝修復基臺，烤瓷冠修復。

1.4療效觀察 種植術(shù)后 4、12 w復診觀察種植部位軟硬組織愈合情況，上部結(jié)構(gòu)修復后1個月，3個月，6個月復診，1年后每年復查1次，檢查種植體有無松動，種植位點區(qū)牙齦健康狀況，觀察牙齦出血指數(shù)，修復體完整性及咬合情況。X 線觀察上頜竇提升高度變化及邊緣骨吸收狀況。

2 結(jié)果

31例患者，40個種植牙位進行上頜竇內(nèi)提升種植術(shù)后鼻腔無出血，無感染及上頜竇炎，術(shù)后即刻牙槽骨高度增加1～10 mm（見表1），4 w，12 wX 線片顯示：未見上頜竇炎，種植體與周圍新生骨組織間無陰影；二期手術(shù)時，種植體穩(wěn)定，無邊緣骨吸收，修復后6個月～3年X 線或CBCT觀察：種植體骨結(jié)合緊密，骨小梁密度增加，被抬升的竇底有新骨形成，上頜竇底形態(tài)類似帳篷。種植體邊緣骨吸收<1 mm，牙齦組織健康，種植體上部結(jié)構(gòu)功能恢復滿意。

典型病例：患者男，50歲，2011年因左上后牙缺失，要求種植修復。臨床檢查26#缺失，CBCT術(shù)區(qū)RBH為4 mm，上頜竇底粘膜健康（見圖1），術(shù)后6個月CBCT可見種植體周圍新骨形成（見圖2）。修復步驟兩段式植入Replace5.0×10種植體（見圖3），6個月后烤瓷冠修復（見圖4）。

3 討論

3.1應用SCA器械上頜竇內(nèi)提升可減少并發(fā)癥 目前廣泛應用的牙槽嵴上頜竇提升技術(shù)，相對側(cè)壁開窗技術(shù)創(chuàng)傷減小，但因為該項技術(shù)并非直視下操作，術(shù)中竇粘膜穿孔的發(fā)病率在4%～25%不等[3]，其原因可能是骨鑿超過竇底或竇底皮質(zhì)骨的不全骨折[4]。另外吸煙及上頜竇慢性炎癥導致竇粘膜彈性延展性下降，而發(fā)生粘膜破裂，最不能接受的是骨鑿敲擊噪音導致患者恐懼，頭痛，甚至有發(fā)生陣發(fā)性位置性眩暈的報導[5]，敲擊往往是患者術(shù)后抱怨的主要原因。針對上述并發(fā)癥隨后又有溢壓上頜竇提升術(shù)，微創(chuàng)竇粘膜氣囊提升術(shù)應用于臨床，但是缺乏足夠前瞻性研究證據(jù)。

應用SCA器械提升上頜竇，S-REAMER鉆頭設(shè)計理念安全微創(chuàng)，初始備洞剩余的薄層皮質(zhì)骨（1 mm左右），應用S-REAMER鉆頭，可快速去除，即使接觸到竇底黏膜因其制動和鉆頭的微創(chuàng)設(shè)計保護了上頜竇黏膜，不至其撕裂。患者無敲擊感，減少患者的緊張，增加了醫(yī)生的操作預期性。

本組病例全部應用SCA工具完成上頜竇內(nèi)提升同期植入Bio-oss人工骨粉及種植體，術(shù)中患者在無敲擊下進行內(nèi)提升，無恐懼感，手術(shù)順利。術(shù)后患者面部無明顯腫脹，輕微脹痛，鼻腔無出血，無患者發(fā)生上頜竇炎等其他并發(fā)癥。

3.2上頜竇底的提升高度的變化 上頜竇內(nèi)提升的提升幅度較小，Boyne的動物實驗證實，種植體超出上頜竇內(nèi)2～3 mm，即使不植入自體骨或骨代用品，種植體表面依然通過周圍血塊最終激化成骨，可以完全被新骨覆蓋。穿入上頜竇內(nèi)3～5mm時，只能有部分新骨覆蓋種植體表面[6]。本組病例中有3位應用SCA器械提升上頜竇底1～3 mm時未行人工骨植入，術(shù)后愈合順利，Ⅱ期手術(shù)時x-ray顯示種植體尾端有新骨形成。

Summers報告法可提升幅度4～5 mm，需置入自體骨或骨代用品，或兩者混合物，以期增加種植體周圍骨量。本組病例，在應用SCA器械上頜竇底提升時感知竇提升時竇底的張力，張力太大時可用內(nèi)提升器械沿著開孔處四周輕柔剝離竇底，防止局部張力過大，竇底粘膜撕裂。手術(shù)過程中可盡量收集自體骨加入Bio-oss骨粉共同植入上頜竇內(nèi)，單個種植區(qū)域內(nèi)提升時根據(jù)剩余牙槽骨高度，及選擇種植體的大小可植入0.25～0.5 g骨粉。表3結(jié)果可看出，術(shù)后即刻植骨的高度，與術(shù)后6個月的植骨高度x-ray有所變化，術(shù)后6個月提升骨高度較術(shù)后即刻植骨后減少原因會與所植骨材料的吸收，剩余牙槽骨量的多少，種植體直徑的大小，患者自身情況等多種因素有關(guān)。因此在上頜竇內(nèi)提升時植入的自體骨或骨代用品盡量包繞種植體周邊，形成帳篷樣防止術(shù)后骨整合時提升高度的降低。

3.3種植體植入時盡量獲取較高的初期穩(wěn)定性 上頜骨后牙區(qū)Ⅲ類Ⅳ類骨質(zhì)居多，在選擇種植體時盡量選擇錐形種植體，有利于獲得初期穩(wěn)定性。在手術(shù)前通過CBCT，及手術(shù)過程中感知骨密度，SCA器械S-REAMER直徑2.4 mm時即可進行上頜竇底的內(nèi)提升，有利于植入常規(guī)較大直徑的種植體時進行骨擠壓，攻入種植體的同時，增加了種植體周圍骨質(zhì)密度，大大提高了種植體的初期穩(wěn)定性，以保證種植體的初期骨整合。本組病例中40個種植位點有30枚種植體采用較大層級備洞方式通過自攻占本組病例中70%，擠壓方式植入種植體，保證了種植體達到較高的初期穩(wěn)定性，如果初期穩(wěn)定性較差，可先期植骨，再分期行種植術(shù)[4]。

以往有學者認為，當上頜后牙區(qū)的初始高度（RBH）<5mm時采用穿牙槽嵴的上頜竇底提升技術(shù)，種植體的存留率顯著下降（幾年存留），本組病例中RBH不足5 mm的占40%，觀察修復后時間6個月～2年，因此我們一方面注意應用漸進負重過渡義齒修復，另一方面注意修復負重的合接觸設(shè)計，以期獲得理想的遠期存活率，因此，對這部分病例需要加強修復后的隨訪，選擇合適的時機進行終末修復。

總之，上頜竇內(nèi)提升技術(shù)是解決上頜后牙剩余牙槽骨高度不足種植修復的有效方法之一。術(shù)前精確地設(shè)計和準備是成功的前提，手術(shù)過程中動作盡量輕柔以減小上頜竇底粘膜穿破的機率，完善的上部結(jié)構(gòu)修復以增加遠期成功率。

參考文獻：

[1]蔣峰，谷志遠，張雄.上后牙拔除致上頜竇氣腔化的研究進展[J].中國口腔種植學雜志，2009，14（1）：37-40，45.

[2]劉文偉，張繼東.上頜竇內(nèi)提升技術(shù)在口腔種植修復中的應用[J]. 中國口腔種植學雜志，2011（03）：175-177.

[3]Cosci F，Luccioli M.A new sinus lift technique in conjunction with placement of 265 implants：a 6-year retrospective study[J].Implant Dentistry，2000，9（4）：363.

[4]Summers R B.The osteotome technique：Part 3--Less invasive methods of elevating the sinus floor[J].Compendium-continuing Education for Veterinarians，1994，15（6）：698，700，702.

[5]Girolamo M D，Napolitano B，Arullani C A，et al.Paroxysmal positional vertigo as a complication of osteotome sinus floor elevation[J].European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2005，262（8）：631-633.

[6]Boyne P J.Restoration of osseous defects in maxillofacial casualties[J]. Journal of the American Dental Association，1969，78（4）：767-776.

編輯/成森