張浩 梁瀟 徐浩 李濤 池雷霆

【摘要】非特異性腰痛發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床治療方法多樣。脊神經(jīng)后支源性腰痛、椎間盤(pán)源性腰痛、脊柱不穩(wěn)定性腰痛是最常見(jiàn)的三大類非特異性腰痛。治療該類腰痛主要采用脊神經(jīng)后支阻滯、微創(chuàng)治療、運(yùn)動(dòng)療法、中醫(yī)中藥治療等。筆者對(duì)NSLBP發(fā)病機(jī)制、治療方法進(jìn)行概述，以期為該病的臨床治療提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】非特異性腰痛；病因；治療方法；綜述

【中圖分類號(hào)】R27434【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）07-0059-04

The Status of Treatment of Nonspecific Low Back Pain

ZHANG Hao1LIANG Xiao1XU Hao1LI Tao1CHI Leiting2*

1. Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075，China；2. Sichuan 2nd Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610031，China

Abstract：The etiology of Nonspecific low back pain is unclear yet. Treatment methods were varied. The most common three major types of nonspecific low back pain are spinal cord posterior branch， discogenic pain， and lumbar intervertebral disc. After the treatment of this kind of low back pain mainly adopts spinal nerve block， minimally invasive therapy， exercise therapy， Chinese medicine treatment，etc.In this paper ，the pathogenesis and treatment options of the disease were outlined， hope to help the clinical treatment of the disease.

Keywords：NSLP； Etiology； Treatment Methods； Summary

腰痛（Low Back Pain， LBP） 是指后背的腰、腰骶部的疼痛或不適感，可伴或不伴有下肢放射痛。其中少部分可找到明確的病因，如骨質(zhì)疏松、椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、風(fēng)濕、腫瘤等，而大部分患者找不到明確的誘因，X線、CT、MIR檢查往往無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，這部分找不到確切原因的腰痛稱為非特異性腰痛（Nonspecific Low Back Pain，NSLBP）[1]。目前多認(rèn)為是脊后神經(jīng)主干部受機(jī)械刺激[2]導(dǎo)致腰痛；椎間盤(pán)是導(dǎo)致腰痛的一個(gè)重要部位，椎間盤(pán)源病也是一很種常見(jiàn)的非特異性腰痛[3]；國(guó)外有研究者指出基因遺傳可能導(dǎo)致腰痛的發(fā)生[4]。該病病因未明，臨床治療方法多樣，但缺乏針對(duì)性。筆者總結(jié)了幾種非特異性腰痛的病因以及對(duì)因治療，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1發(fā)病機(jī)制

雖然NSLP病因發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊神經(jīng)主干受刺激是其主要原因?；颊哐撮L(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，肌肉緊張，使小血管受壓，代謝產(chǎn)物蓄積刺激局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，炎癥刺激神經(jīng)產(chǎn)生腰痛。該種脊神經(jīng)后支源性腰痛亦稱為脊神經(jīng)后支綜合征[5]。椎間盤(pán)纖維環(huán)外層由竇椎神經(jīng)分支支配，外1/3的纖維環(huán)組織中有大量傳遞疼痛信號(hào)的神經(jīng)末梢；退變椎間盤(pán)終板軟骨乃至軟骨下的松質(zhì)骨中，有多于正常數(shù)量的神經(jīng)末梢和神經(jīng)肽出現(xiàn)。椎間盤(pán)在損傷或修復(fù)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生白介素（LF）等炎癥因子，這些化學(xué)物質(zhì)與神經(jīng)末梢接觸就會(huì)導(dǎo)致所支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛。同時(shí)會(huì)使神經(jīng)處于超敏狀態(tài)，從而在輕微壓力下即產(chǎn)生疼痛[6]。慢性勞損是非特異性腰痛的產(chǎn)生機(jī)制之一[7]。脊柱的肌肉和韌帶起著維持脊柱穩(wěn)定的重要作用。肌肉勞損、韌帶出現(xiàn)退行性病變等，會(huì)引起椎節(jié)的失穩(wěn)、松動(dòng)、椎間隙變窄，刺激、壓迫神經(jīng)；肌肉韌帶損傷會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織代償增生、粘連造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變；同時(shí)韌帶過(guò)度牽拉和肌肉護(hù)性痙攣導(dǎo)致腰痛和腰椎活動(dòng)功能受限，這些因素均可導(dǎo)致腰痛的發(fā)生。

2診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。①腰部、臀后部、股前后及大轉(zhuǎn)子等處疼痛，活動(dòng)、久坐、久站后加重，癥狀反復(fù)發(fā)作； ②腰部壓痛陰性、直腿抬高試驗(yàn)陰性、無(wú)神經(jīng)根損害體征； ③腰部 X 線和 CT 檢查均無(wú)異常，MRI 檢查正?；虺霈F(xiàn)黑間盤(pán)、腰椎間盤(pán)局限性高信號(hào)區(qū)、Modic 征。

3治療

31脊神經(jīng)后支源性腰痛脊神經(jīng)后支源性腰痛是非特異性腰痛的常見(jiàn)類型之一[9]。其痛區(qū)常位于下腰正中腰骶部、髂嵴附近、臀部，也可伴有大腿后外側(cè)痛，但不超過(guò)膝關(guān)節(jié)。相鄰的腰脊神經(jīng)后支及其分支交通廣泛，形成了一種多階段的重疊分布模式，某1支或2～3支腰脊神經(jīng)后支損傷后，不會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)喪失[10]。臨床采用脊后神經(jīng)封閉、經(jīng)皮穿刺深部低溫冷凍脊神經(jīng)后支、射頻熱凝脊神經(jīng)后支等方法處理此類腰痛。這類治療方法的關(guān)鍵在于尋找邵氏點(diǎn)[11]（下腰主訴痛區(qū)上方2～3個(gè)脊椎節(jié)段的橫突根部有壓痛點(diǎn)，該點(diǎn)是脊神經(jīng)后支主干的體表投影點(diǎn)）?？岛｝埖萚12]利用射頻熱凝脊神經(jīng)后支治療患者34例，起效快，并發(fā)癥少，術(shù)后隨訪療效較入院前明顯改善。張軍等[13]利用脊神經(jīng)后支阻滯聯(lián)合臭氧治療患者31例，經(jīng)治療后腰部疼痛消失，腰椎活動(dòng)度正常。胡金城等[14]通過(guò)深冷凍技術(shù)治療患者50例，經(jīng)隨訪1～4月，近期優(yōu)良率為86%。陳新榮等[15]采用CT 引導(dǎo)下射頻熱凝腰脊神經(jīng)后支治療慢性腰痛患者35例，經(jīng)治療后患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，不適癥狀減少。脊神經(jīng)根阻滯治療腰痛近期效果好，但缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料。此類治療所需設(shè)備簡(jiǎn)單，在醫(yī)療條件匱乏地區(qū)亦可開(kāi)展。

32椎間盤(pán)源性腰痛椎間盤(pán)病變是產(chǎn)生腰痛的重要原因之一，椎間盤(pán)源性腰痛又稱為椎間盤(pán)內(nèi)紊亂，是由于椎間盤(pán)的退變、炎癥介質(zhì)等刺激椎間盤(pán)內(nèi)痛覺(jué)感受器產(chǎn)生的一種腰痛[16]。根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合MRI、椎間盤(pán)造影結(jié)果，可對(duì)椎間盤(pán)源性疼痛作出正確的診斷[17]。具體如下。①無(wú)明確外傷史中青年患者，反復(fù)發(fā)作性腰痛，持續(xù)時(shí)間超6個(gè)月；②疼痛特點(diǎn)為無(wú)法久坐及長(zhǎng)時(shí)間站立，坐位可加重疼痛。疼痛主要位于下腰部偶向下肢放散，不超過(guò)膝關(guān)節(jié)；③腰椎MRIT2加權(quán)像顯示椎間盤(pán)低信號(hào)（黑間盤(pán) ），無(wú)椎間盤(pán)突出或脫出；④椎間盤(pán)造影提示椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂并疼痛誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。以往多采用保守療法，或采用脊柱融合法。隨著微創(chuàng)脊柱技術(shù)的進(jìn)展，可采用經(jīng)皮穿刺纖維環(huán)電凝術(shù)、等離子髓核成形等多種方法。任大江等[18]利用等離子刀髓核成形術(shù)治療患者172例，術(shù)后 1周時(shí)優(yōu)良率為 879%，術(shù)后 1 年優(yōu)良率 724%，術(shù)后 3 年優(yōu)良率 677%，末次隨訪優(yōu)良率為 631%。王建等[19]利用經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)治療慢性椎間盤(pán)源性腰痛患者52例，優(yōu)11例，良23例，優(yōu)良率6538%。何鵬宇等[20]用低溫等離子髓核消融術(shù)配合腰椎牽引治療腰痛患者65例，治療后 1 個(gè)月和 6 個(gè)月生活質(zhì)量和滿意度評(píng)分均高于治療前，取得了良好療效。微創(chuàng)手段治療椎間盤(pán)源性腰痛不會(huì)損傷背部重要肌肉，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切。即使疼痛緩解不明顯，也不會(huì)影響其他手術(shù)治療（關(guān)節(jié)成形術(shù)、椎間融合術(shù)等）。微創(chuàng)治療椎間盤(pán)源性腰痛值得推薦。

33脊椎不穩(wěn)定性腰痛慢性腰肌勞損導(dǎo)致腰部肌肉肌力下降、韌帶斷裂，腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡，是導(dǎo)致腰痛的又一重要原因。加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性和肌力的訓(xùn)練成為治療慢性腰痛的關(guān)鍵[21]。懸吊運(yùn)動(dòng)法是一種常見(jiàn)的治療方法，該方法通過(guò)肢體運(yùn)動(dòng)和收縮肌肉增強(qiáng)肌肉的力量及耐力、加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，從而明顯減少腰痛的復(fù)發(fā)來(lái)促進(jìn)機(jī)體各種功能的恢復(fù)。方法簡(jiǎn)介如下。①側(cè)臥抬高骨盆，然后患者左髖關(guān)節(jié)保持輕度后伸，右下肢不用力，僅用左側(cè)下肢向下壓位于膝關(guān)節(jié)處的窄懸吊帶，從而抬起骨盆主要訓(xùn)練臀中肌、腹橫肌、腰多裂肌、腰方肌、豎脊??；②仰臥位抬高骨盆，然后患者右下肢向下壓窄懸吊帶，同時(shí)抬起左下肢和骨盆并保持骨盆水平位。主要訓(xùn)練胭繩肌、腹橫肌、腰多裂肌、豎脊肌、臀大肌、腹內(nèi)外斜肌。胡鶯等[22]利用懸吊運(yùn)動(dòng)療法治療慢性腰痛患者26例，在初次就診、治療6周、完成治療3個(gè)月后對(duì)患者的疼痛程度、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)治療后患者臨床癥狀較前明顯改善。郭險(xiǎn)峰等[23]利用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的運(yùn)動(dòng)治療慢性腰痛患者246例，完成治療216例，患者的局部穩(wěn)定肌群和整體運(yùn)動(dòng)肌群的力量和耐力得到加強(qiáng)，有效改善患者腰痛癥狀。林科宇等[24]利用懸吊式核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療腰痛患者15例，有效地減輕了疼痛和提高了伸肌肌力，同時(shí)也增加穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，獲得更好的身體穩(wěn)定性與功能能力。陳麗霞[25]等采用太極拳、健身走、健身瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)治療慢性腰痛患者120例，健身瑜伽練習(xí)明顯優(yōu)于太極拳和健身走鍛煉，療效顯著， 可以被認(rèn)定為非特異性腰痛的首選運(yùn)動(dòng)處方。茹文亞[26]通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法治療慢性 LBP患者 122 例，臨床療效顯著，臨床有效率達(dá)到8688%。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)患者肌力及疼痛癥狀的改善有顯著的療效。

34腰痛的中醫(yī)中藥治療非特異性腰痛屬中醫(yī)“腰痛”范疇。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》言：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)，或從本，貴無(wú)失其宜而已?！焙疂?、濕熱等外邪痹阻筋脈，氣血運(yùn)行不暢，不通則通；或腎虛精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦，不榮則痛。經(jīng)脈以通為常，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛[27]?？杀孀C擬方甘姜苓術(shù)湯（寒濕）、四妙丸（濕熱）， 身痛逐瘀湯（瘀血）、左歸丸（腎虛）加減治療腰痛。針灸、推拿、刺絡(luò)法、中藥外敷等傳統(tǒng)外治法行氣導(dǎo)滯散瘀，能明顯改善患者腰痛癥狀[28]。袁啟令等[29]采用針刺治療慢性非特異性腰痛患者150例，患者腰部疼痛癥狀、腰部功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)。吳云蘭等[30]收治腰痛患者72例，采用中醫(yī)綜合療法進(jìn)行治療，治愈率為597%，好轉(zhuǎn)率264%，總有效率為861%。張紹寬[31]利用補(bǔ)腎活血法（方擬補(bǔ)腎化淤湯加減，枸杞、鹿角片、熟地、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、黃芪、巴戟天、淫羊藿各30g，川牛膝20g，川芎、當(dāng)歸、桂枝各15g，土鱉10g。用水煎服，3次/d。）治療慢性腰痛患者50例，痊愈35例，顯效8例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率96%。王以山[32]采用中藥熱敷加局部封閉治療非特異性腰痛患者206例，治愈率623%，顯效率312%，有效率65%。中醫(yī)中藥治療NSLP操作簡(jiǎn)單方便，易于掌握；療效確切，能很快的解決患者疼痛癥狀；價(jià)格低廉，不會(huì)對(duì)患者形成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，慢性非特異性腰痛是一種發(fā)病機(jī)制尚未明確的疾病，除外脊神經(jīng)卡壓、椎間盤(pán)源性、慢性勞損、脊柱不穩(wěn)等因素，工作與生活環(huán)境所造成的心理應(yīng)激也是引起腰痛的常見(jiàn)原因[33]。臨床治療該病時(shí)，要認(rèn)真進(jìn)行體格檢查、認(rèn)真病史采集，辨證采用針灸、推拿、中藥外敷等療法，亦可應(yīng)用經(jīng)皮穿刺深部低溫冷凍脊神經(jīng)后支、射頻熱凝脊神經(jīng)后支、髓核成形術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)。脊神經(jīng)后支阻滯、微創(chuàng)技術(shù)治療NSLP效果顯著，對(duì)患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，適用于部分耐受性較差的患者[34]。中醫(yī)中藥治療NSLP簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)，患者接受程度較高，有利于臨床推廣應(yīng)用。而對(duì)于部分頑固的、其它治療方法無(wú)效的椎間盤(pán)源性腰痛，椎間融合術(shù)也不失為一種可行的治療方法[35]。但對(duì)各種治療方法的對(duì)比研究，還需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，而對(duì)遠(yuǎn)期臨床療效的判定，尚缺乏長(zhǎng)期隨訪資料。相信隨著診斷方法的進(jìn)步、臨床研究的深入，將會(huì)出現(xiàn)更加有效的治療手段。

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