姜金花+王海燕+張衍水+許福春

摘要：本文總結(jié)了肝移植術(shù)后煙曲霉菌感染的易感的因素及其護(hù)理的措施，為護(hù)理人員提供了相關(guān)的護(hù)理依據(jù)，從而減少術(shù)后煙曲霉菌的感染率，從而提高肝移植術(shù)后的生存率。

關(guān)鍵詞：肝移植；煙曲霉菌感染；護(hù)理

終末期肝病臨床治療最有效的方法為肝移植術(shù)。但患者術(shù)前伴有不同程度的肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)情況差、免疫力低下、移植手術(shù)復(fù)雜、免疫抑制劑的應(yīng)用等因素，均會(huì)導(dǎo)致肝移植術(shù)后患者感染的發(fā)生率顯著增肌，據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者的感染率約為54.0%～83.0%[1]，給患者的預(yù)后帶來(lái)了嚴(yán)重的影響，尤以煙曲霉菌感染患者的預(yù)后更加不理想。煙曲霉菌是臨床較為少見(jiàn)的細(xì)菌，主要侵犯患者肺部并播散，最常見(jiàn)播散的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2015年12月本院器官移植中心的1例原位肝移植受者于手術(shù)后15 d出現(xiàn)了煙曲霉菌感染，對(duì)患者進(jìn)行積極有效的治療和護(hù)理，患者于術(shù)后3個(gè)月康復(fù)出院，且預(yù)后良好，生存至今。本文對(duì)該患者的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行了總結(jié)和分析，現(xiàn)內(nèi)容如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲，因肝硬化、門靜脈高壓、終末期肝病于2015年12月10日于全麻下行原位肝移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約8000 ml。術(shù)后密切監(jiān)護(hù)及常規(guī)肝移植術(shù)后治療，患者病情一度穩(wěn)定。后呼吸困難、氧合下降、反復(fù)高熱，膿毒性休克及MODS（循環(huán)、呼吸、血液、泌尿、中樞）明顯，結(jié)合患者病史、癥狀、體征及臨床胸片、肺部CT檢查結(jié)果，經(jīng)多次細(xì)菌學(xué)檢查明確真菌感染，為煙曲霉菌感染。立即改用卡泊芬凈抗真菌治療，停用免疫抑制劑，應(yīng)用2%碳酸氫鈉溶液給予口腔護(hù)理，實(shí)施保護(hù)性隔離，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療。經(jīng)上述治療護(hù)理后，患者90 d后康復(fù)出院，至今生存良好。

2 煙曲霉菌感染的原因分析

2.1患者年齡偏大，原發(fā)疾病重，機(jī)體抵抗力差 患者肝硬化多年，門靜脈高壓，終末期肝病，右肝功能基本不存在，體質(zhì)偏瘦，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)功能不良。既往做過(guò)膽囊切除及膽管切開(kāi)引流手術(shù)，體質(zhì)較差。

2.2免疫抑制劑與激素治療 患者行肝移植手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)后，會(huì)出現(xiàn)排斥移植肝的現(xiàn)象。為了抑制機(jī)體的排斥反應(yīng)，患者需常規(guī)行免疫抑制劑與激素治療，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)抑制，抵抗力下降，增加了煙曲霉菌的感染的感染機(jī)會(huì)。

2.3廣譜抗生素治療 行肝移植手術(shù)治療的患者大多為終未期肝病。患者在術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)用大量的光譜抗生素治療，且應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，造成菌群失調(diào)，真菌感染機(jī)會(huì)增加。

2.4血小板減少 患者術(shù)中出血較多，約8000 ml，血小板最低至14×109/L，檢驗(yàn)科多次報(bào)危急值。血小板在抗煙曲霉菌感染中起著很重要的保護(hù)作用。煙曲霉菌絲能夠造成血管破壞，從而引發(fā)血栓以及出血性梗死。而血小板在抗煙曲霉菌感染中起著很重要的保護(hù)作用，當(dāng)血小板接觸煙曲霉菌絲后能被迅速激活，直接破壞菌絲的細(xì)胞壁，并增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的機(jī)體防御功能[2]。因此，血小板減少可作為曲霉菌感染的高危因素。

2.5其他因素 手術(shù)室及病室環(huán)境被污染。ICU以及普通病房環(huán)境監(jiān)測(cè)真菌濃度結(jié)果表明，均存在不同程度真菌感染，并且病房溫度和相對(duì)濕度與空氣中的真菌濃度呈正相關(guān)。醫(yī)療與護(hù)理各項(xiàng)操作的頻繁進(jìn)行，均是導(dǎo)致煙曲霉菌感染機(jī)會(huì)增加的因素。

3 治療

確定煙曲霉菌感染后停用全部免疫抑制劑，密切監(jiān)測(cè)肝功，警惕出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、全身不適、轉(zhuǎn)氨酶升高等急性排斥反應(yīng)，此患者停藥過(guò)程中未發(fā)生排斥反應(yīng)。應(yīng)用抗真菌藥物，先使用卡泊芬凈靜滴，效果不佳，后改為兩性霉素B單獨(dú)輸入，不與其它藥物混合，序貫性口服伏立康唑。用藥期間觀察血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，觀察患者服藥后的反應(yīng)；保持手術(shù)切口的清潔干燥，加強(qiáng)換藥，并觀察切口處有無(wú)分泌物，若有則記錄分泌物的顏色、氣味、性質(zhì)及量，并留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，換下的敷料集中處理?；颊呷砟摱狙Y，給予CRRT治療共10次，以清除體內(nèi)的炎性介質(zhì)，采用CVVH模式，效果明顯。

4 護(hù)理

4.1保護(hù)性隔離的實(shí)施 將患者轉(zhuǎn)入單人病房，嚴(yán)格限制探視次數(shù)；室溫保持在22℃～24℃，相對(duì)濕度60%～70%；病房?jī)?nèi)行紫外線燈照射消毒，2次/d以上，持續(xù)時(shí)間30 min/次；定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，2次/d，30 min/次；監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)袖、聽(tīng)診器等屋內(nèi)物品包括地面用1∶1000含氯消毒劑擦拭，2次/d，定期做好屋內(nèi)空氣、物品的監(jiān)測(cè)采樣；患者使用的被服壓力蒸汽滅菌，保持干燥，及時(shí)更換。病室內(nèi)有單獨(dú)洗手間，專人護(hù)理。

4.2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 所有人員應(yīng)嚴(yán)格洗手，穿隔離衣，戴好帽子與口罩后再進(jìn)入病房。在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理操作時(shí)，佩戴一次性手套，各種操作應(yīng)集中進(jìn)行。留置導(dǎo)管期間，做好皮膚與導(dǎo)管連接處的護(hù)理，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行消毒與處理，避免病原菌侵入人體引起感染。在病情允許的條件下，盡早拔出有創(chuàng)管路，減少感染的機(jī)會(huì)，拔管時(shí)常規(guī)送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。

4.3做好病情觀察 曲霉菌感染常常累及肺與多個(gè)器官，其中多器官系統(tǒng)性的曲霉菌感染具有較高的死亡率，同時(shí)也是隱匿性肺曲霉菌感染的發(fā)展趨勢(shì)[3]。因此，密切觀察患者生命體征，特別是體溫及血象變化；做好引流管的護(hù)理，妥善固定，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色性質(zhì)和量，并做好記錄；觀察患者有無(wú)呼吸困難，痰液的顏色性質(zhì)和量；觀察尿液的顏色性質(zhì)和量，從而了解患者肝功的狀況。

4.4加強(qiáng)呼吸道管理 患者由于通氣換氣功能障礙，給予經(jīng)口接呼吸機(jī)輔助呼吸。床頭至少抬高30°，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水，呼吸機(jī)管路每7 d更換1次，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生?；颊咛狄赫吵恚灰卓瘸?，利用呼吸機(jī)的霧化裝置，利用射流原理形成霧滴進(jìn)入氣道，稀釋痰液，解除痙攣，3次/d，吸痰時(shí)要注意無(wú)菌操作。協(xié)助患者翻身扣背，有利于痰液的引出[4]?；颊咧饾u脫離呼吸機(jī)的治療，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，之后患者咳痰有力。

4.5做好出院指導(dǎo) 對(duì)患者出院后的飲食、用藥、復(fù)查、自我監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行了詳細(xì)的指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者少食多餐，清淡、高蛋白、低脂、高維生素飲食，囑患者嚴(yán)格按照規(guī)定服藥，不可擅自增減藥量或停藥，堅(jiān)持全程規(guī)律定量治療。定期到醫(yī)院復(fù)查胸片、CT，了解生化指標(biāo)，從而調(diào)整用藥劑量。

5 小結(jié)

肝臟移植術(shù)后煙曲霉菌感染通常是致命的，治療往往比較棘手。護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)煙曲霉菌感染的認(rèn)識(shí)，醫(yī)護(hù)密切配合，做好無(wú)菌操作，術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，給予口服抗生素及清潔灌腸[5]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，觀察并記錄患者服藥后的不良反應(yīng)，對(duì)患者進(jìn)行有效的保護(hù)性隔離，制定整體化、系統(tǒng)性的免疫抑制劑應(yīng)用方案，實(shí)施全面且針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)方案，加速患者的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳文俊. Mincle在大鼠角膜上皮抗煙曲霉菌感染固有免疫階段作用的研究[D].青島大學(xué)，2013.

[2]陳先華，郝飛.肝移植患者易感煙曲霉菌的致病因素及防御策略[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2009，9（1）：178-180.

[3]鐘林，彭志海，周新，等.肝移植后曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（3）：17-18.

[4]楊揚(yáng)，張英才.肝癌肝移植未來(lái)方向的思考[J].器官移植，2016（1）.

[5]劉影.慢阻肺急發(fā)期繼發(fā)真菌感染的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（4）：130-131.

編輯/楊倩