楊小倩+張義宏+范駿+陳濤+呂彥天+沈景昊+朱廣宇

【摘要】目的分析影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者出院后短期（一月內(nèi)）及一年內(nèi)復(fù)發(fā)再入院的相關(guān)因素。方法回顧性分析2012.03至2013.02期間在我院住院治療的166例AECOPD患者出院后一月內(nèi)復(fù)發(fā)及一年內(nèi)再入院與否與吸煙史、病程長(zhǎng)短、肺功能分級(jí)、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）、上一年發(fā)作次數(shù)、血清白蛋白水平、有無(wú)并發(fā)疾病、入院前緩解期用藥方案等影響因素之間的關(guān)系。結(jié)果出院后短期復(fù)發(fā)者占21.1%（35/166）。一年內(nèi)未再入院患者占35.5%（59/166），1次者占41.0%（68/166），2次及以上者占23.5%（39/166）。短期復(fù)發(fā)與吸煙史、肺功能分級(jí)、mMRC分級(jí)、上一年發(fā)作次數(shù)、血清白蛋白水平、住院期間綠膿桿菌感染、緩解期用藥方案密切相關(guān)（P均<0.05）。其中吸煙800-2000年支（HR=2.145）、肺功能III-IV級(jí)（HR=15.629）、血清白蛋白<35g/L（HR=1.78）、上一年發(fā)作≥2次（HR=10.947）、mMRC≥2級(jí)（HR=4.173）是出院后一年內(nèi)復(fù)發(fā)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而與病程長(zhǎng)短、住院期間有無(wú)綠膿桿菌感染和穩(wěn)定期用藥種類無(wú)顯著關(guān)系。結(jié)論AECOPD患者易復(fù)發(fā)，再入院率高，主要影響因素包括吸煙量、肺功能、自我癥狀評(píng)估、血清白蛋白水平及上一年的發(fā)作次數(shù)。

【關(guān)鍵詞】COPD；AECOPD；急性發(fā)作；住院；危險(xiǎn)因素

Risk factors to short-term exacerbations and one-year re-hospitalization in discharged AECOPD patients

Yang Xiaoqian1， Zhang Yihong1，*， Fan Jun1， Cheng Tao2， Lv Yantian3， Sheng Jinghao1， Zhu Guangyu1

1. Department of Respiration， Suzhou Xiangcheng Peoples Hospital， Jiangsu 215131， China； 2. Department of Respiration， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu 215006， China； 3. Department of Respiration， Suzhou Municipal Hospital， Jiangsu 215007， China.

Abstract：Purpose：To evaluate the factors associated with recurrence in one month （short-term） and re-hospitalization in one year in discharged AECOPD patients. Methods：166 discharged AECOPD patients in our hospital from March 2012 to February 2013 were retrospectively studied. The correlation between short-term and long-term readmissions post-discharge and clinical characteristics， such as smoke history， duration of COPD， severity of COPD， mMRC scores， frequency of exacerbations over last 12 months， serum albumin levels， co-morbidities and treatments in relieving period were analyzed by univariate and multivariate ways.Results：Of 166 patients， 21.1% （35/166） had short-term recurrence in one month. 35.5% （59/166）had no readmission in one year， while 41.0% had once （68/166） and 23.5% （39/166） had twice or more.Smoke history， severity of COPD， mMRC scores， frequency of exacerbations over last 12 months， serum albumin levels， pseudomonas aeruginosa infection during hospitalization and treatments in relieving period were correlated with short-term exacerbations. Heavy smokers （HR=2.145）， COPD with stage III-IV （HR=15.629）， serum albumin <35g/L（HR=1.78）， twice or more exacerbations over last 12 months （HR=10.947） and mMRC scores ≥2 （HR=4.173） were independent high risk factors associated with re-hospitalization in one year. Conclusion：Patients with AECOPD had high risk of short-term recurrence and re-hospitalization which were correlated with smoke status， severity of COPD， mMRC scores， serum albumin levels and frequency of exacerbations over last 12 months.

Key words： COPD； AECOPD； exacerbation； hospitalization； risk factors

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）06-0004-03

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種常見(jiàn)的老年呼吸系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率和致死率，對(duì)患者及家庭造成了嚴(yán)重的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此，了解COPD反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的預(yù)防、治療和提高患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率具有重要意義。近年來(lái)有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相繼報(bào)道了AECOPD與一些危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，但各有側(cè)重且部分結(jié)果并不一致[2-4]。本文對(duì)我院住院的AECOPD患者進(jìn)行了回顧性分析，旨在明確影響AECOPD治療出院后短期復(fù)發(fā)和再入院的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供依據(jù)。

1. 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年03月1日至2013年02月28日期間在我科接受治療的AECOPD患者166例，收集其住院期間臨床資料及出院后一年內(nèi)就診及隨訪資料。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議（GOLD）2013，入院主要診斷為AECOPD的患者；（2）年齡>50歲；（3）經(jīng)住院治療癥狀穩(wěn)定后出院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有活動(dòng)性肺結(jié)核、肺纖維化、氣胸、肺栓塞、肺癌、急性心衰、急性心梗、腎衰、中重度帕金森綜合征以的患者。本研究經(jīng)蘇州相城人民醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。

1.2 方法

1.2.1資料采集

所有入選患者的資料收集包括：年齡、性別、吸煙史（年支）、病程、FEV1%、肺功能分級(jí)、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問(wèn)卷（mMRC）、慢性阻塞性肺疾病自我評(píng)估測(cè)試（CAT）、入院前上一年發(fā)作次數(shù)、血清白蛋白水平、并發(fā)疾病種類及數(shù)量（包括糖尿病、高血壓、心肌缺血、腎臟疾病、肝臟疾病等）、住院期間痰培養(yǎng)結(jié)果、入院前穩(wěn)定期用藥方案及是否接受家庭氧療。

1.2.2治療方案及相關(guān)臨床指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)

所有入選患者住院期間及出院后治療方案均依據(jù)GOLD指南。急性期處理方案包括：吸氧、支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入、激素、抗生素、化痰等；出院后根據(jù)病情給予短期抗膽堿藥/β2激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿藥/β2激動(dòng)劑、激素、茶堿及磷酸二酯酶抑制劑等治療。

AECOPD患者經(jīng)治療癥狀穩(wěn)定出院后一月內(nèi)癥狀再次發(fā)作門診就診或住院治療判斷為短期復(fù)發(fā)。

肺功能分級(jí)依據(jù)GOLD標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管擴(kuò)張劑后——I級(jí)，F(xiàn)EV1%≥80%；II級(jí)，50%-80%；III級(jí)，30%-50%；IV級(jí)，<30%或<50%伴右心衰。

mMRC共分五級(jí)：0級(jí)，僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；1級(jí)，平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2級(jí)，由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息；3級(jí)，行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)休息；4級(jí)，因嚴(yán)重呼吸困難以致不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

CAT評(píng)分總分0-40分， 0-10分為“輕微影響”，11-20分為“中等影響”，21-30分為“嚴(yán)重影響”，31-40分為“非常嚴(yán)重影響”。

1.2.3數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用GraphPad Prism 6.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)及作圖。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)數(shù)據(jù)以Mean±SD表示，兩組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)數(shù)據(jù)用Mediam（Range）表示，以及兩組間不符合Chi-square檢驗(yàn)條件的等級(jí)資料比較采用Mann Whitney檢驗(yàn)。性別、血清白蛋白水平、并發(fā)疾病數(shù)量、用藥方案、氧療比較采用Fisher Exact檢驗(yàn)。AECOPD患者出院一年內(nèi)再入院的多因素分析采用Logistics統(tǒng)計(jì)，各相關(guān)因素危險(xiǎn)度采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型統(tǒng)計(jì)。極高危與一般患者的復(fù)發(fā)比較采用Kaplan-Meier生存曲線表示和Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 患者一般情況

入選患者一般情況見(jiàn)表1。166例入選患者中，出院后短期復(fù)發(fā)者占21.1%（35/166）。一年內(nèi)未再入院患者占35.5%（59/166），1次者占41.0%（68/166），2次及以上者占23.5%（39/166）。出院后6月以內(nèi)再入院者占33.1%（55/166）。

2.2 短期復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

如表1所示，短期復(fù)發(fā)患者在吸煙量、FEV1%、肺功能分級(jí)、mMRC分級(jí)、CAT評(píng)分、上一年發(fā)作次數(shù)、血清白蛋白水平、住院期間綠膿桿菌感染及入院前用藥方案方面與無(wú)復(fù)發(fā)患者見(jiàn)存在顯著差異（P均<0.05）。而在病程長(zhǎng)短、并發(fā)疾病數(shù)量以及是否接受家庭氧療方面無(wú)顯著差異（P均>0.05）。

2.3 一年內(nèi)再入院的相關(guān)因素分析

結(jié)果顯示，吸煙量800-2000年支（OR=4.847，P=0.008）、肺功能III-IV級(jí)（OR=10.755，P=0.003）、血清白蛋白<35g/L（OR=3.529，P=0.021）以及mMRC≥2級(jí)（OR=3.505，P=0.041）是導(dǎo)致AECOPD患者一年內(nèi)再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如表2示。但與短期復(fù)發(fā)不同，住院期間綠膿桿菌感染、穩(wěn)定期用藥種類以及是否在一月內(nèi)復(fù)發(fā)對(duì)一年內(nèi)再入院與否并無(wú)顯著影響（P均>0.05）。

2.4導(dǎo)致一年內(nèi)再入院相關(guān)因素的危險(xiǎn)性分析

為進(jìn)一步分析各相關(guān)因素對(duì)再入院的危險(xiǎn)程度，本文通過(guò)COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行了估計(jì)。如表3所示，吸煙量800-2000年支、肺功能III-IV級(jí)、血清白蛋白<35g/L、上一年發(fā)作≥2次以及mMRC≥2級(jí)的危險(xiǎn)度分別為2.145（P=0.002）、15.629（P<0.001）、1.78（P=0.013）、10.947（P=0.005）、4.173（P=0.019）。同時(shí)具有上述五種危險(xiǎn)因素的極高?；颊咭荒陜?nèi)復(fù)發(fā)的概率顯著高于其他患者（OR=9.37，P<0.001），如圖1。

3. 討論

COPD的反復(fù)發(fā)作受多因素影響，是導(dǎo)致疾病進(jìn)行性加重和死亡率升高的主要原因[5]。本文中AECOPD患者治療穩(wěn)定出院后短期復(fù)發(fā)的幾率為21.1%，而一年內(nèi)再入院患者的比例高達(dá)64.5%，其中約1/3為住院兩次及以上。在所有再入院患者中約三成發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi)，這與Bahadori等人一項(xiàng)對(duì)310名COPD患者的研究結(jié)果相近[6]，說(shuō)明COPD是一種極易復(fù)發(fā)的慢性遷延性疾病，了解影響其反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)因素對(duì)臨床治療和改善預(yù)后具有重要價(jià)值。

首先本文分析了與短期復(fù)發(fā)可能相關(guān)的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，主要包括疾病嚴(yán)重程度、既往病史和平時(shí)一般狀況三類相關(guān)因素。在疾病嚴(yán)重程度方面，F(xiàn)EV1%、肺功能分級(jí)、mMRC分級(jí)與CAT評(píng)分較差的患者顯然更易出現(xiàn)短期復(fù)發(fā)，這可能與COPD的進(jìn)行性發(fā)展和組織損傷的不可逆性有關(guān)。此外，短期復(fù)發(fā)患者中住院期間痰綠膿桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率也顯著高于無(wú)復(fù)發(fā)患者，而最近一項(xiàng)研究顯示痰培養(yǎng)綠膿桿菌陽(yáng)性的AECOPD患者具有更嚴(yán)重的臨床癥狀[7]。在既往因素中，吸煙史和入院前一年的發(fā)作次數(shù)都與短期復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。雖然較早的研究對(duì)吸煙和AECOPD之間的聯(lián)系存有爭(zhēng)議[8]，但近年研究認(rèn)為吸煙可以通過(guò)增加氣道和肺組織炎癥[9]以及干擾正常免疫蛋白酶活性[10]誘導(dǎo)AECOPD的發(fā)生。此外，結(jié)果顯示短期復(fù)發(fā)患者的平均病程長(zhǎng)于無(wú)復(fù)發(fā)患者，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血清白蛋白水平、穩(wěn)定期用藥方案和家庭氧療三個(gè)一般因素中短期復(fù)發(fā)與無(wú)復(fù)發(fā)患者間僅前兩者具有差異。這提示，應(yīng)充分重視COPD患者的營(yíng)養(yǎng)支持并盡量減少穩(wěn)定期激素藥物的使用。

本研究通過(guò)對(duì)一年內(nèi)再入院危險(xiǎn)因素的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，除住院期間綠膿桿菌陽(yáng)性與否、穩(wěn)定期藥物使用種類外其他危險(xiǎn)因素與短期復(fù)發(fā)相同。前三位危險(xiǎn)因素分別為肺功能分級(jí)、上一年發(fā)作次數(shù)和mMRC分級(jí)。同時(shí)存在五種危險(xiǎn)因素的患者其復(fù)發(fā)時(shí)間和概率明顯高于其他患者。此外，值得注意的是，一年內(nèi)是否再住院與短期復(fù)發(fā)與否并無(wú)聯(lián)系。這說(shuō)明AECOPD患者即便短期內(nèi)癥狀能維持穩(wěn)定，但仍然有可能在某些誘因下隨時(shí)發(fā)作，而反復(fù)的發(fā)作又是日后疾病發(fā)作頻率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，從而惡性循環(huán)，應(yīng)引起患者和醫(yī)生的高度重視。

綜上所述，COPD是一種反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性加重的慢性遷延性疾病，半數(shù)以上患者癥狀穩(wěn)定出院后一年內(nèi)再次加重入院，且大多在半年以內(nèi)。影響復(fù)發(fā)再入院的危險(xiǎn)因素主要為吸煙量、肺功能分級(jí)、呼吸癥狀評(píng)分、血清白蛋白水平以及上一年的發(fā)作次數(shù)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

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