左雨露

【關鍵詞】腹痛；急性冠脈綜合征；年輕患者

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）06-0021-01

急性冠脈綜合征（ACS）是威脅人類健康的一類重要疾病，胸痛為其主要癥狀，但仍有部分病人首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、冷汗等非典型癥狀。老年人、女性、糖尿病患者、有心衰病史者等更容易發(fā)生無典型胸痛癥狀心肌梗死[1]。但在臨床工作中仍然可以見到非上述情況病人發(fā)生無典型胸痛癥狀心肌梗死。本文報道我院2014所收治1例以腹痛為首發(fā)癥狀的年輕人急性心肌梗死，并復習相關文獻。

1.臨床資料

患者為45歲男性，因“中上腹痛4小時”于凌晨來我院急診就診，患者為夜間休息時出現(xiàn)腹痛，腹痛呈持續(xù)性，性質難以描述，伴冷汗，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛稍有緩解，伴有噯氣。無胸痛、胸悶。無“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，有吸煙史約20年，約20支/日。查體：BP 120/70mmHg，HR 58bpm，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛?？紤]診斷“急性胃腸炎”，予解痙、制酸、護胃等治療腹痛緩解不明顯。行心電圖示II、Ⅲ、aVF、V3R-V5R、V7-V9導聯(lián)ST段抬高約0.1-0.3mv。查MYO 230.3ng/mL↑、CK-MB 7.64 ng/mL↑，TnT陰性，甘油三脂 2.1 mmol/L，高密度膽固醇 0.94 mmol/L，低密度膽固醇 3.25mmol/L。診斷“急性下壁、右室、正后壁ST段抬高型心肌梗死”，遂予rt-PA溶栓及抗凝、抗血小板等治療。后患者腹痛較前基本緩解，各項指標提示溶栓再通。后多次查TnT最高升至4.996ng/mL（起病后第2天），并漸下降。行冠脈造影檢查示右側冠狀動脈80%—95%狹窄，余未見明顯狹窄（圖1）。患者由于自身原因未行PCI術。病情穩(wěn)定后出院。

2.討論：

據(jù)David Brieger等人報道，在20881考慮診斷急性冠脈綜合征的病人中，有1736例（8.4%）病人并無胸痛典型癥狀，在這1736例病人中又有23.8%的病人首診診斷并非ACS，而典型胸痛癥狀組病人的首診誤診率只有2.4%。這些病人未接受及時有效的診治。跟癥狀典型的ACS病人相比有更高的死亡率（非典型組為 13%，典型組4.3%，P<0.0001）[2]。以腹痛為主要表現(xiàn)的患者中急性心肌梗死患者占2.1%[3]。提高此類患者及時診斷率非常/重要。

心肌梗死時產(chǎn)生腹痛的機制可能為牽涉痛，也可能存在心搏出量下降，胃腸組織缺血，從而出現(xiàn)腹痛，也可能為心肌缺血壞死、滲出，刺激膈肌及周圍內(nèi)臟器官產(chǎn)生腹痛。

臨床中，心肌缺血通?？梢詮牟∈泛托碾妶D反應出來[4]。

對于以腹痛為首發(fā)癥狀的病人，特別對于常規(guī)治療腹痛癥狀不緩解的病人，尤其需詳細詢問病史。年輕人發(fā)生STEMI的危險因素是男性（OR = 5.891）、吸煙史（OR = 3.500）、早發(fā)心血管疾病家族史（OR = 3.194）等，很少有心絞痛病史[5]。且對于以腹痛為首發(fā)癥狀的ACS患者，腹痛可能不是唯一癥狀。對于這類病人，應重視他們的伴隨癥狀，如冷汗、胸悶、呼吸困難等癥狀。特別是冷汗（與身體及環(huán)境狀況不相符的大汗）這一癥狀，在一個包含12913例ACS病人的大型臨床研究中，所有病人被分成典型癥狀組和非典型癥狀組，對比后發(fā)現(xiàn)加上冷汗癥狀可將典型癥狀組診斷急性ST段抬高心肌梗死的陽性預測值從22.97提升到76.09，將陽性似然比從1.05提升到1.17，對于非典型癥狀組，冷汗癥狀也可將非典型癥狀的陽性預測值從18.09提升到50.61，將陽性似然比從0.77提升到3.60[6]。出汗伴有典型或不典型的心絞痛癥狀是ST段抬高型心肌梗死的一個良好的預測因素[7]。

心電圖改變或動態(tài)改變是診斷心肌缺血的重要線索，其簡單實用。并且癥狀典型與否并不影響心電圖的表現(xiàn)[2]。已有醫(yī)院急診科將心電圖作為腹痛病人的常規(guī)檢查項目，對于減少ACS病人漏診率意義重大。這一經(jīng)驗值得推廣。

對于可疑ACS的患者，及時診斷可降低致死率及致殘率，同時篩選出低危患者可有效降低經(jīng)濟成本。HEART評分是一種對急診可疑ACS患者進行危險分層的評分系統(tǒng)（表1）[8]。評分≤3分的病人為低危病人，可以早期出院，評分4分以上的需要住院進一步完善心肌缺血評估檢查，如運動負荷實驗，冠脈造影等。臨床研究證實經(jīng)此方法篩選的低危病人短期（6周）發(fā)生主要心血管事件（MACE： 急性心肌梗死， PCI，CABG，可藥物治療的經(jīng)冠脈造影證實的血管狹窄，以及全因死亡）的概率<2%[9、10]。而HEART加上3小時肌鈣蛋白值（HEART score pathway表2）篩選出的低危病人能進一步降低這部分病人的主要心血管事件概率<1%[10]。此種評分系統(tǒng)的有效性值得肯定，但需要在中國人中進一步驗證。

結論：癥狀不典型的ACS患者中難以診斷，但并非毫無規(guī)律，提升自己的臨床經(jīng)驗，同時應用各種先進的篩選方法可有效降低誤診率。期待更多的臨床試驗能在中國開展起來。

參考文獻：

[1]Canto JG， Shlipak MG， Rogers WJ， et al. Prevalence， clinical characteristics， and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain[J].JAMA ，2000，283：3223-3229.

[2]David Brieger，Kim A. Eagle，Shaun G. Goodman et al.Acute Coronary Syndromes Without Chest Pain， An Underdiagnosed and Undertreated High-Risk Group ： Insights From The Global Registry of Acute Coronary Events[J].Chest，2004，126（2）：461–469.

[3]周中銀，羅和生.以腹痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)科疾病臨床分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2004，24（2）：84-85.

[4]Kristian Thygesen， Joseph S.Alpert， Allan S.Jaffe et al.Third Universal Definition of Myocardial Infarction[J].Journal of the American College of Cardiology，2012，60（16）：1581-1598.

[5]Wang Yunyun， Li Tong， Liu Yingwu et al. Analysis of risk factors of ST-segmentelevation myocardial infarction in young patients[J]. BMC CardiovascularDisorders， 2014，14：179.

[6]Gokhroo RK， Ranwa BL， Kishor K， et al. Sweating： A Specific Predictor of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Among the Symptoms of Acute Coronary Syndrome： Sweating In Myocardial Infarction （SWIMI） Study Group. Clin Cardiol 2016（39）：90-95.

[7]Cervellin G， Rastelli G. The clinics of acute coronary syndrome. Ann Transl Med 2016；4（10）：191.

[8]A.J. Six， B.E. Backus， J.C. Kelder.Chest pain in the emergency room： value of the HEART score.Netherlands Heart Journal.2008；16（6）：191-196.

[9].B E Backus， A J. Six， J C Kelder，et al.A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department.International Journal of Cardiology .2015；168：2153–2158.

[10]A Nieuwets，J M Poldervaart，J B Reitsma，et al.Medical consumption compared for TIMI and HEART score in chest pain patients at the emergency department：a retrospective cost analysis.BMJ Open