頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療高齡頸動脈狹窄患者的療效分析

陳宇，劉暴，邵江，劉志麗，宋小軍，鄭月宏

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是治療動脈硬化性頸動脈狹窄、預(yù)防缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法。高齡(≥70歲)患者是腦血管病的高發(fā)人群，但由于高齡頸動脈狹窄患者動脈硬化程度嚴(yán)重，且往往合并冠心病、高血壓、糖尿病等多種疾病，手術(shù)及麻醉風(fēng)險較大，現(xiàn)實中很多高齡患者選擇頸動脈支架或是保守治療。筆者回顧分析了行CEA治療的722例頸動脈狹窄患者的臨床資料，探討CEA治療高齡頸動脈狹窄患者的安全性及有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月至2015年12月在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科接受CEA治療的722例頸動脈狹窄患者的臨床資料，并根據(jù)年齡將他們分為≥70歲組和<70歲組。所有患者均經(jīng)頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒(transcranial doppler ultrasound，TCD)、計算機斷層攝影血管成像術(shù)(computed tomographic angiography，CTA)和(或)數(shù)字剪影血管造影(digital substraction angiography,DSA)確診。頸動脈狹窄率判斷標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 術(shù)前評估

所有患者都做好充分的術(shù)前風(fēng)險評估。對于≥70歲組患者，術(shù)前聯(lián)合麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護室對患者進行詳細(xì)評估，包括18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟超聲、肺功能及血氣分析等，評估患者麻醉耐受性及手術(shù)對血流動力學(xué)的影像，必要時行冠狀動脈CT成像評估心臟風(fēng)險。

1.3 方法

所有患者術(shù)前均給予口服阿司匹林100 mg至少1周。手術(shù)均在全身麻醉下進行，采用胸鎖乳突肌前緣斜切口，牽開胸鎖乳突肌顯露頸動脈鞘，游離顯露頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，注意保護迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)等。全身肝素化后，先后阻斷頸內(nèi)動脈、頸外動脈及頸總動脈。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置轉(zhuǎn)流管。沿頸總動脈做縱行切口并延至頸內(nèi)動脈病變段以遠(yuǎn)，完整剝除增生的頸動脈內(nèi)膜及斑塊，清除剝離面碎片和浮動內(nèi)膜，取聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)或滌綸(Dacron)人工血管補片，修剪成合適形狀，用血管縫線連續(xù)縫合修補血管壁?？p合完成后依次開放頸外動脈、頸總動脈及頸內(nèi)動脈，確切止血后放置傷口內(nèi)引流管，逐層縫合切口。術(shù)后繼續(xù)給予每日口服阿司匹林100 mg。

統(tǒng)計患者性別、年齡、伴隨疾病、頸動脈狹窄程度、是否癥狀性及是否合并對側(cè)病變等臨床基線資料。其中伴隨疾病包括高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂癥、吸煙史和高同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)血癥。高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥病史定義為既往明確診斷或目前正在服用相應(yīng)藥物；吸煙史定義為既往曾吸煙及目前正在吸煙；高HCY定義為入院檢查血清HCY高于正常高限(>15 μmol/L)。

分別統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)，包括術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的手術(shù)相關(guān)死亡、缺血性卒中、急性心肌梗死及腦過度灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)等。缺血性卒中診斷參照WHO標(biāo)準(zhǔn)[2]，急性心肌梗死定義為至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變[3]。診斷CHS需同時符合以下三個條件:(1)頸動脈干預(yù)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重頭痛、癲癇、意識障礙和(或)發(fā)展為局灶性神經(jīng)癥狀如幻視、運動障礙等；(2)TCD監(jiān)測術(shù)后大腦中動脈流速增加>100%；(3)除外任何腦缺血病灶[4]。

1.4 術(shù)后隨訪

患者出院后分別在1、3、6和12個月，以及其后每年進行門診或電話隨訪。內(nèi)容包括系統(tǒng)癥狀、彩色多普勒超聲或CTA等檢查資料，明確手術(shù)部位術(shù)后再狹窄情況。術(shù)后再狹窄定義為手術(shù)側(cè)頸動脈超聲或CTA提示血管狹窄≥50%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料

2010年1月至2015年12月，本院血管外科共收治頸動脈狹窄患者722例，其中≥70歲組 279例，年齡(76±5)歲，<70歲組443例，年齡(61±9)歲。≥70歲組患冠心病比例明顯低于<70歲組，兩組在其他伴隨疾病及性別比例方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在頸動脈狹窄程度和有無臨床癥狀方面差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 治療效果及并發(fā)癥情況

所有患者均順利完成手術(shù)。≥70歲組術(shù)后30 d 內(nèi)出現(xiàn)3例(1.1%)缺血性卒中：其中1例麻醉蘇醒后意識障礙，立即行頸動脈造影顯示補片遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈夾層，再次給予頸動脈支架植入后神志逐漸恢復(fù)，未遺留明顯后遺癥；余2例在麻醉清醒后出現(xiàn)肢體無力癥狀，均給予保守治療。4例(1.4%)急性心肌梗死：1例行急診冠狀動脈支架植入術(shù)、3例給予保守治療。19例(6.8%)術(shù)后CHS：1例在術(shù)后第6天因腦出血死亡，余18例給予嚴(yán)格控制血壓、20%甘露醇降顱壓后緩解。<70歲組術(shù)后30 d出現(xiàn)4例缺血性腦卒中，5例急性心肌梗死，均給予保守治療。14例術(shù)后CHS，給予嚴(yán)格控制血壓、甘露醇降顱壓后逐漸緩解?；颊呤中g(shù)相關(guān)死亡率、神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥及CHS發(fā)生率詳見表2。

表1 兩組患者基線情況Table 1 Comparison of baseline data between two groups [n(%)]

*“Symptomatic” means the patient suffers from transient ischemic attack or non-disabled stroke due to carotid stenosis in the last 6 months

表2 患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥Table 2 Postoperative complications within 30 days in two groups [n(%)]

CHS： cerebral hyperperfusion syndrome

2.3 隨訪情況

所有患者都完成至少1年隨訪,并在術(shù)后3個月、6個月、1年完成頸動脈超聲或CTA檢查。≥70歲組術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)術(shù)側(cè)頸動脈再狹窄8例，其中中度狹窄5例，重度狹窄3例；出現(xiàn)術(shù)側(cè)缺血性卒中3例。<70歲組術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)術(shù)側(cè)頸動脈再狹窄15例，其中中度狹窄10例，重度狹窄5例；出現(xiàn)術(shù)側(cè)缺血性卒中6例。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

頸動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因。據(jù)統(tǒng)計，20%～25%的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄引起[5]。CEA作為預(yù)防缺血性腦卒中的有效治療方式始于上世紀(jì)50年代，其有效性和安全性業(yè)已得到廣泛論證，目前已成為治療頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6,7]。但對于高齡頸動脈狹窄，CEA是否仍為首選，目前尚存在爭議。部分研究顯示，高齡患者身體狀態(tài)大多較差，對麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力降低，術(shù)后死亡和心肌梗死等發(fā)病率較高，故建議采用頸動脈支架成形術(shù)(carotid artery stent，CAS)[8]。但近年來，更多的研究結(jié)果表明，相對于頸動脈支架成形術(shù)，高齡頸動脈狹窄患者更能從CEA中獲益。Rothwell等[9]總結(jié)了歐洲頸動脈外科試驗(European Carotid Surgery Trial,ECST)和北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)數(shù)據(jù)，認(rèn)為年齡>75歲的患者相對于年齡<65歲的患者更能從CEA中獲益。頸動脈血運重建內(nèi)膜剝脫術(shù)對比支架置入術(shù)試驗(Carotid Revascularization EndarterectomyvsStenting Trial,CREST)也表明，相對于CAS，≥70歲患者行CEA獲益更大[10]。國際頸動脈支架研究(International Carotid Stenting Study,ICSS)表明，≥70歲患者CEA術(shù)后不良事件發(fā)生率低于頸動脈支架成形術(shù)[11]。Khatri等[12]回顧分析了美國在2005年至2008年間接受手術(shù)治療的495 331名頸動脈狹窄患者，發(fā)現(xiàn)≥70歲患者分別行CAS和CEA術(shù)后，CAS組患者腦卒中發(fā)生率顯著高于CEA組。

本研究對比了 ≥70歲 和 <70歲頸動脈狹窄患者CEA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后30 d內(nèi)死亡、缺血性腦卒中、急性心肌梗死的發(fā)生率差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明在術(shù)前做好充分的神經(jīng)系統(tǒng)及心肺功能評估的情況下，高齡并不明顯增加CEA的手術(shù)風(fēng)險。而正是由于嚴(yán)格的術(shù)前評估，一部分合并冠狀動脈嚴(yán)重病變的高齡患者沒有施行CEA，導(dǎo)致≥70歲組患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的比例較<70歲組顯著降低。隨訪1年數(shù)據(jù)表明，CEA術(shù)后頸動脈再狹窄率及同側(cè)卒中率也沒有顯著差異。

≥70歲組患者術(shù)后出現(xiàn)CHS的概率顯著高于低齡組，這符合以往文獻報道。CHS是頸動脈狹窄再通術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。通常認(rèn)為，長期頸動脈狹窄、顱內(nèi)灌注相對不足導(dǎo)致血管自我調(diào)節(jié)機制受損。當(dāng)狹窄血管被開通之后，過高的血壓增加腦灌注壓，破壞了原已受損的腦血管屏障，引起液體滲漏至組織間隙產(chǎn)生腦水腫，甚至導(dǎo)致血管破裂，從而引起CHS[13]。而高齡頸動脈狹窄患者往往病史較長，動脈壁彈性差，腦血管自身調(diào)節(jié)能力減弱，CEA術(shù)后腦血流量明顯增多，較年輕患者更容易發(fā)生過度灌注，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腦出血[14]。因此對于高齡患者，術(shù)后血壓控制要更嚴(yán)格，在不影響腦、心臟、腎臟等重要臟器血供的前提下，盡量把血壓控制在基礎(chǔ)血壓或略低水平，保持血壓平穩(wěn)，避免波動。文獻統(tǒng)計，CEA術(shù)后CHS發(fā)生率為0.2%～18.9%[15]，本研究中高齡組患者CHS發(fā)生率為6.8%，盡管高于低齡組，但仍處于可接受范圍。

綜上所述，經(jīng)過充分的術(shù)前評估及正確的圍手術(shù)期處理，≥70歲頸動脈狹窄患者行CEA并不增加手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后頸動脈再狹窄率及患側(cè)再卒中率較<70歲患者也沒有顯著增加。但本研究是單中心回顧性研究，且僅有1年的隨訪數(shù)據(jù)，研究結(jié)果有待于大樣本、多中心、隨訪時間更長的隨機研究的證實。

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