譚明華 黎 輝 黃輝權

廣西百色市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 百色 533000

重癥患者低熱量營養(yǎng)的臨床效果及對病死率的影響

譚明華 黎 輝 黃輝權

廣西百色市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 百色 533000

目的 比較低熱量和正常熱量營養(yǎng)支持對重癥患者的臨床效果及病死率的影響。方法 將我院ICU收治的55例APACHE Ⅱ評分>18分且NRS營養(yǎng)評分>3分的患者，按照隨機數(shù)字表法分為低熱量組和正常熱量組。2組均給予原發(fā)病治療，并給予腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)公式計算2組所需的熱量。低熱量組給予計算需求熱量的40%～60%，正常熱量組給予標準腸道營養(yǎng)(計算需求熱量的70%～100%)，比較2組營養(yǎng)支持前和7 d后的APACHE Ⅱ評分、血糖控制、白蛋白水平以及ICU停留時間，隨訪28 d，比較2組病死率。結果 2組給予7 d營養(yǎng)支持后，低熱量組的APACHE Ⅱ評分，血糖和白蛋白的水平均優(yōu)于正常熱量組，且低熱量組的ICU停留時間較正常熱量組低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但2組病死率差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 低熱量營養(yǎng)支持用于重癥患者的臨床效果優(yōu)于正常熱量組營養(yǎng)支持，值得臨床推廣應用。

營養(yǎng)支持；營養(yǎng)熱量；療效

重癥患者在嚴重應激狀態(tài)下經(jīng)歷免疫、內分泌系統(tǒng)等變化，造成患者肌肉分解代謝增加、水電解質紊亂、抵抗力降低、全身感染等，導致患者預后不良，病死率極高[1]。重癥患者全身與各器官組織中進行新陳代謝的過程中需要能量的供給，從而維持器官結構與功能，增強患者的抗病能力，所以營養(yǎng)支持的意義重大[2]。研究表明，50%以上的住院患者存在營養(yǎng)不良，腫瘤患者更是100%營養(yǎng)不良，在胃腸、神經(jīng)內、外科，呼吸科及ICU，這種現(xiàn)象尤為突出。而營養(yǎng)不良會導致患者院內感染率增加，影響疾病的預后[3]。對于神經(jīng)外科重癥患者來說，安全而充足的營養(yǎng)支持至關重要，特別是因顱內腫瘤或其他病變造成手術后昏迷以及重型顱腦損傷患者。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，給予重癥患者正常熱量甚至高熱量的營養(yǎng)支持并未改善預后[4]。本文探討在補充蛋白質相同的情況下，低熱量與正常熱量的營養(yǎng)支持對神經(jīng)外科重癥患者的臨床療效，從而優(yōu)化營養(yǎng)支持方案。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院神經(jīng)外科2014-02—12收治的危重癥患者55例，原發(fā)性腦實質出血30例，腦疝7例，顱腦創(chuàng)傷8例，基底節(jié)區(qū)出血7例，高血壓性腦出血3例。所有患者APACHE Ⅱ評分均>18分，NRS營養(yǎng)評分均>3分，具有營養(yǎng)支持指征，隨機分為低熱量組和正常熱量組，進行跟蹤觀察、隨訪。排除標準：既往營養(yǎng)不良者；腫瘤患者近期行化療治療或使用免疫抑制劑；年齡<18歲。使用計算機根據(jù)住院號尾數(shù)將55例患者隨機分為2組。低熱量組29例，男16例，女13例；年齡(66.1±11.7)歲。正常熱量組26例，男16例，女10例；年齡(64.5±13.2)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)我院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1．2 治療方法 2組均深靜脈置管，均給予原發(fā)病治療，進行補液維持血流動力學穩(wěn)定、維持水電解質平衡等，蛋白質需要量為1.2～1.5 g/(kg·d)，葡萄糖量為所需熱量的60%，脂質熱量為熱量的40%，所需氨基酸其他微量元素根據(jù)患者的電解質含量進行添加，控制滴注速度。熱量計算根據(jù)Harris-Benedict 公式[5]，BEE(kj/d)=(66.47+5.0×身高+13.75×體質量—6.76×年齡)×4.184；女BEE=(665.1+1.85×身高+9.56×體質量—4.68×年齡)×4.184。低熱量組給予計算需求的熱量的40%～60%，正常熱量組給予標準腸道營養(yǎng)(計算需求熱量的70%～100%)。

1．3 觀察指標 2組均于營養(yǎng)支持前及進行營養(yǎng)支持7 d后，靜脈抽血測白蛋白和血糖水平，同時進行APACHEⅡ評分并記錄，以首次治療作為觀察起點，將失訪病例按統(tǒng)計學要求視為刪除處理，統(tǒng)計2組ICU停留時間及28 d病死率。

2 結果

2．1 2組一般臨床指標比較 2組給予營養(yǎng)支持前APACHE Ⅱ評分、血糖和白蛋白的水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。營養(yǎng)支持后，低熱量組的上述指標改善均優(yōu)于正常熱量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組營養(yǎng)支持前后臨床指標比較 (±s)

注：與正常熱量組比較，*P<0.05

2．2 不同熱量對患者白蛋白水平的影響 入組時低熱量組出現(xiàn)低蛋白血癥16例，正常熱量組14例，給予營養(yǎng)支持7 d后，低熱量組低蛋白血癥4例，正常熱量組9例，低熱量組的營養(yǎng)水平優(yōu)于正常熱量組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2．3 2組28 d病死率及ICU停留時間比較 隨訪28 d，低熱量組ICU停留時間較正常熱量組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組隨訪28d病死率及ICU停留時間比較

3 討論

隨著重癥醫(yī)學學科的發(fā)展、醫(yī)學水平的進步，使重癥患者的生命延長、病情更加遷延，且應激狀態(tài)下機體的組織和器官遭受著嚴重的病理生理損害。研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者普遍存在高能量消耗代謝、高分解代謝、高血糖、免疫功能和胃腸道功能障礙，甚至部分患者入院時伴基礎疾病的長期消耗，導致ICU的患者普遍存在著營養(yǎng)不良，尤其以低蛋白性營養(yǎng)不良最為常見[6]。這不僅增加了ICU患者的病死率，且顯著增加了平均住院時間及醫(yī)療費用，同時浪費了巨大的醫(yī)療資源。研究表明，早期適當?shù)臓I養(yǎng)支持治療，可以顯著改善ICU患者的預后，提高其生命質量，節(jié)約醫(yī)療資源[7]。

對于神經(jīng)外科重癥患者，大腦作為代謝活動的調節(jié)中樞，引起一些列復雜的代謝改變，包括激素的構成改變、異常的腦功能代謝等[8]。這種高代謝狀態(tài)的程度與損傷及功能障礙的嚴重程度有關，如不及時補充營養(yǎng)，體內儲存的能量勢必會耗竭，造成營養(yǎng)不良、體質量下降、傷口愈合時間延長等，從而易發(fā)感染導致患者死亡[9]。

臨床研究表明，延遲的營養(yǎng)支持會導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良且難以糾正，因此需早期及時的營養(yǎng)支持以利于改善患者的預后。以往研究認為，既然重癥患者處于高分解的消耗狀態(tài)，那么給予其足夠熱量的營養(yǎng)將有利于疾病的好轉，提高患者生命質量。但目前研究發(fā)現(xiàn)，高氮高熱量營養(yǎng)支持對重癥患者并無益處，甚至有害，有學者指出，低氮低熱量營養(yǎng)支持，比傳統(tǒng)的氮熱量營養(yǎng)支持的血糖水平低，與營養(yǎng)有關藥物的費用、住院時間等均較常規(guī)熱量營養(yǎng)支持組低，差異有統(tǒng)計學意義[10]。大多數(shù)重癥患者，尤其合并全身炎癥反應綜合征的急性重癥患者，所需能量供給較低，即所謂的“允許性”低熱量供養(yǎng)。低熱量供養(yǎng)可避免盲目給予高熱量營養(yǎng)支持出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，如難以控制的高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂質沉積等[11]。尤其是對于重癥慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，由于營養(yǎng)支持的熱量多由碳水化合物提供，若營養(yǎng)熱量攝入過高，體內代謝二氧化碳增多，容易出現(xiàn)高碳酸血癥，患者病情加重[12]。同時對于出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者，也要避免過高的營養(yǎng)熱量，因碳水化合物的增加將導致二氧化碳的產生增加，加重患者的呼吸負荷[13]。Arabi等[14]研究結果表明，低熱量營養(yǎng)支持與正常熱量營養(yǎng)支持28 d病死率差異無統(tǒng)計學意義，但低熱量組的住院病死率顯著低于正常熱量組。

本研究結果顯示，低熱量營養(yǎng)支持的方案較正常熱量營養(yǎng)支持方案更優(yōu)。本研究選擇的病例數(shù)較少，且未進行多中心臨床試驗，只是初步證明了低熱量營養(yǎng)支持較正常熱量營養(yǎng)支持的臨床療效好，期待更多大規(guī)模的RCT試驗來明確不同營養(yǎng)支持熱量對重癥患者的影響。

[1] Marik PE，Zaloga GP．Early enteral nutrition in acutely ill patients：a systematic review[J]．Crit Care Med，2001，29(12)：2 264-2 270．

[2] 楊俊，佟大年，秦環(huán)龍．生長激素聯(lián)合谷氨酰胺低熱量腸外營養(yǎng)對外科重癥病人的影響[J]．中國實用外科雜志，2005，25(12)：743-744．

[3] Massanet PL，Petit L，Louart B，et al．Nutrition rehabilitation in the intensive care unit[J]．JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015，39(4)：391-400．

[4] Arabi YM，Haddad SH，Aldawood AS，et al．Permissive underfeeding versus target enteral feeding in adult critically ill patients(PermiT Trial)：a study protocol of a multicenter randomized controlled trial[J]．Trials，2012，13(1)：1-8．

[5] Frankenfield DC，Muth ER，Rowe WA．The Harris-Benedict Studies of Human Basal Metabolism：History and Limitations[J]．J Am Diet Assoc，1998，98(4)：439-45．

[6] 韋廣發(fā)，劉微麗．重癥患者的營養(yǎng)支持策略思考[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(10)：1 517-1 518．

[7] 耿佼，蔡藝靈，杜娟．重癥卒中患者的代謝特點和營養(yǎng)支持研究進展[J]．中國腦血管病雜志，2011，8(1)：47-51．

[8] Cook AM，Peppard A，Magnuson B．Nytrition considerations in traumatic brain injury[J]．Nutr Cli Pract，2008，23(6)：608-620．

[9] Fruin AH，Taylor C，Pettis MS．Calorric requirenents in patients with severe head injuries[J]．Surg Neurol，2010，25(1)：25-28．

[10] 蔣朱明，王秀榮，韋軍民 ，等．低氮低熱量腸外營養(yǎng)與傳統(tǒng)氮熱量腸外營養(yǎng)對術后患者血糖、感染相關并發(fā)癥、住院時間、費用等影響的比較(100例隨機、對照、多中心臨床研究)[J]．中國臨床營養(yǎng)雜志，2003， 11(3)：179 -183．

[11] Anker SD，Laviano A，F(xiàn)ilipatos G，et al．ESPEN guidelines on parentaral nutrition on cardiology and pneumology[J]．Clin Nutr，2009，24(4)：455-460．

[12] Arabi YM，Tamim HM，Dhar GS，et al．Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients：a randomized controlled trial[J]．Am J Clin Nutr 2011，93(3)：569-577．

[13] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案)[J]．中國危重病急救醫(yī)學，2016，18(10)：582-590．

[14] 秦媛怡，魏立平，謝威，等．早期低熱量腸內營養(yǎng)對COPD患者機械通氣結局的評估[J]．河北醫(yī)學，2010，16(7)：777-780．

(收稿2016-08-28 修回2017-01-10)

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