陳 濱 張閩光 馮 宇

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院放射科,上海 200071)

針 灸 按 摩

小針刀治療頸肩部肌筋膜炎臨床療效評價※

陳 濱 張閩光 馮 宇

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院放射科,上海 200071)

目的 觀察小針刀治療頸肩部肌筋膜炎臨床療效。方法 將134例頸肩部肌筋膜炎患者隨機分為2組，對照組67例予激痛點阻滯。治療組67例在對照組治療基礎(chǔ)上加用小針刀治療。2組均治療5周后統(tǒng)計臨床療效，并觀察2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評分、5-羥色胺(5-HT)及β-內(nèi)啡肽(β-EP)情況。結(jié)果 治療組總有效率94.03%，對照組總有效率76.12%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后VAS評分、NDI評分及5-HT均明顯下降，β-EP明顯增加，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且2組治療后組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組不同療效的5-HT、β-EP比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示療效與5-HT呈負相關(guān)，與β-EP呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 小針刀治療頸肩部肌筋膜炎能明顯緩解疼痛和頸部功能，提高臨床療效，其機制可能與降低5-HT和升高β-EP有關(guān)。

筋膜炎；中醫(yī)療法;小針刀；外治法

頸肩部肌筋膜炎又稱為頸肩肌纖維組織炎或頸肩肌筋膜疼痛綜合征，主要是指筋膜、肌肉、韌帶和肌腱等軟組織的一種無菌性炎癥，臨床常表現(xiàn)為肩背部疼痛、僵硬、麻木、軟弱無力和活動受限等。該病發(fā)病緩慢、病程長、復發(fā)后加重，目前臨床治療主要包括藥物、理療和針刀等方法，其中針刀治療頸肩部肌筋膜炎臨床應用較為廣泛。近年來臨床研究顯示致痛原因可能與硬結(jié)處的5-羥色胺(5-HT)和P物質(zhì)有關(guān)[1-2]，但缺乏療效與5-HT和P物質(zhì)的關(guān)系研究。2014-04—2015-08，我們應用小針刀聯(lián)合利多卡因痛點阻滯治療頸肩部肌筋膜炎67例，并與利多卡因痛點阻滯治療67例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于我院放射科就診的頸肩部肌筋膜炎門診患者134例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組67例，男31例，女36例；年齡22～64歲，平均(47.43±8.23)歲；病程1～38個月，平均(19.74±7.18)個月。對照組67例，男33例，女34例；年齡19～63歲，平均(48.25±8.14)歲；病程1～32個月，平均(19.32±6.84)個月。2組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《疼痛診斷治療學》[3]中頸肩肌筋膜疼痛綜合征的標準：①多有勞損或外傷史；②頸肩部呈自發(fā)性的局部痠痛、鈍痛；③明顯壓痛伴有彌漫性疼痛；④疲勞、潮濕或受涼后病情加重；⑤肌肉僵硬，有壓痛點，可觸及局部有硬結(jié)或條索帶；⑥頸肩部活動有不同程度受限；⑦影像學和實驗室檢查一般無異常；⑧排除頸椎病、骨折或脫位、肩周炎、細菌性炎癥、骨腫瘤等疾病。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]：①可有外傷后治療不當、勞損或外感風寒等病史；②腰背部痠痛、肌肉僵硬發(fā)板、有沉重感，疼痛常與天氣變化有關(guān)，陰雨天及勞累后可使癥狀加重；③腰背部有固定壓痛點或壓痛較為廣泛，背部肌肉僵硬，沿豎脊肌走行方向?？捎|到條索狀的改變，背部功能活動大多正常；④X線檢查無陽性體征。

1.2.2 納入及排除標準 符合中西醫(yī)診斷標準，年齡18～65歲，簽署了知情同意書自愿納入本研究。排除糖尿病、嚴重感染、肝腎功能障礙、凝血功能障礙、嚴重心腦肺血管疾病和哺乳期及妊娠期女性。該研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準，研究設計為隨機、開放、平行對照試驗。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予神經(jīng)阻滯治療?；颊呷∽?，反跨坐于椅子上，雙手抱頭，伏于椅背上，充分暴露頸背部，詳細按壓查找激痛點，標記3～5個最敏感的激痛點。藥物組成為2%利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147)3 mL、維生素B12注射液(哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23021687)1 mL、醋酸曲安奈德(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020762)10 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL。對壓痛點局部消毒后，用7號注射針頭，抽取藥液，于壓痛點斜刺入，出現(xiàn)痠麻脹感，回抽無血無泡加壓注射藥物，每個激痛點注射4～5 mL，每周1次，注射過程中觀察患者反應，待注射30 min后患者無明顯異常反應即可離開診室。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用小針刀治療。按照上述方法找出激痛點，用龍膽紫標記，常規(guī)碘酒消毒，采用4號針刀，垂直進針，進入皮下組織，患者感覺痠脹感停止進針，先縱向后橫向分離松解粘連的纖維組織，切開剝離筋膜硬結(jié)或條索，壓迫傷口粘貼創(chuàng)可貼，每周1次。

1.3.3 療程及其他 2組均治療5周。治療期間予米字操等康復訓練。

1.4 觀察指標 采用視覺模擬評分(VAS)[5]評價患者治療前后的疼痛狀況，該評分將疼痛范圍劃為0～10分范圍，其中0分為無痛，10分為痛不可忍，患者根據(jù)治療前后的疼痛狀況自行評定。采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評分[6]評價治療前后的患處功能，該功能包括10個項目，按照6級分制劃分為0～5分6個級別，其中0為無殘疾，5分為完全殘疾，總分0～50分。生化指標檢測：抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的5-羥色胺(5-HT)和β-內(nèi)啡肽(β-EP)，試劑盒購于上海恒遠生物科技有限公司，嚴格按說明書操作。

1.5 療效標準 痊愈：頸肩部疼痛和沉重感以及體征均消失，活動受限解除，1年內(nèi)無復發(fā)；顯效：疼痛和沉重感基本消失，體征轉(zhuǎn)陰，患處稍有不適，6個月內(nèi)無復發(fā)；好轉(zhuǎn)：疼痛、沉重感和體征減輕或部分消失，疲勞和受涼后有不適出現(xiàn)，但有明顯改善；無效：未達到上述標準[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后VAS、NDI評分比較 見表1。

表1 2組治療前后VAS、NDI評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后VAS、NDI評分均明顯下降，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后VAS、NDI評分均明顯低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后5-HT、β-EP比較 見表2。

組 別治療組(n=67)治療前治療后對照組(n=67)治療前治療后5-HT48.92±5.1625.69±3.68*△50.23±5.3633.15±4.05*β-EP15.48±3.1620.36±3.85*△14.93±3.2317.11±3.52*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后5-HT均明顯降低，β-EP明顯增加，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后5-HT明顯低于對照組，β-EP明顯高于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 治療組不同療效間5-HT、β-EP比較 見表3。

痊愈(n=32)顯效(n=18)好轉(zhuǎn)(n=13)無效(n=4)5-HT13.15±0.83*31.01±4.11△42.85±4.82#46.32±4.96β-EP23.52±4.02*18.85±3.66△16.26±3.23#15.20±2.86

與顯效、好轉(zhuǎn)和無效比較，*P<0.05；與好轉(zhuǎn)和無效比較，△P<0.05；與無效比較，#P<0.05

由表3可見，治療組痊愈患者的5-HT、β-EP水平明顯低于顯效、好轉(zhuǎn)和無效，而顯效又明顯低于好轉(zhuǎn)和無效，好轉(zhuǎn)明顯低于無效，治療組不同療效的5-HT、β-EP經(jīng)非參數(shù)檢驗顯示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.5 療效與5-HT和β-EP的關(guān)系的Pearson相關(guān)分析 見表5。

由表5可見，Pearson相關(guān)分析顯示療效與5-HT呈負相關(guān)(P<0.05)，與β-EP呈正相關(guān)(P<0.05)。

表5 療效與5-HT和β-EP的關(guān)系的 Pearson相關(guān)分析

3 討 論

頸肩肌筋膜炎的發(fā)病機制為頸肩部急性損傷后或長期的慢性勞損，使筋血不活、毛細血管及微循環(huán)不暢所致。該病發(fā)病緩慢，病程較長，復發(fā)后加重。目前對該病的治療方法較多，包括：①改善頸肩部血供，如熱療、紅外線療法、微波、激光、按摩等，這些方法可以暫時改善局部的循環(huán)，緩解患者的臨床癥狀，但很難達到痊愈。②針對病因治療。如糾正不良的坐姿和睡眠姿勢、保暖、鍛煉身體等，這些可以有效預防頸肩肌筋膜炎的發(fā)生，但對于已經(jīng)形成的頸肩肌筋膜炎往往初期效果不理想。③抗炎鎮(zhèn)痛。如口服水楊酸制劑、吲哚美辛、布洛芬，可以迅速緩解患者的急性期癥狀，但對慢性疼痛期療效欠佳[7-9]。除上述方法外，目前臨床上常用的有2種方法，即激痛點神經(jīng)阻滯和小針刀療法，前者可以快速止痛，在頸肩肌筋膜炎的急性期發(fā)揮作用，小針刀療法則可在慢性疼痛期進行松解分離，進一步鞏固療效。2種方法聯(lián)合使用，可以作用于頸肩肌筋膜炎發(fā)病后治療的各個階段，有效提高臨床療效。

頸肩肌筋膜炎屬中醫(yī)學痹證范疇，多有外感風、濕、寒三邪或外傷治療不當、勞損所致[10-11]?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄捌滹L氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！比傲魷诩∪饨蠲}，導致脈絡經(jīng)筋受損，氣血壅滯，筋脈不通，不通則痛。激痛點西醫(yī)定義為骨骼肌內(nèi)可觸及之緊繃肌帶所含的局部高度敏感的壓痛點，中醫(yī)則定義為局部經(jīng)筋氣血瘀滯不通、寒引筋急所形成的具體病理產(chǎn)物。顯而易見，中西醫(yī)都認為激痛點按壓會出現(xiàn)疼痛，并且有可能出現(xiàn)放射性引起遠端疼痛，甚至出現(xiàn)自主神經(jīng)感覺癥狀或自身感覺障礙等癥狀[12]?；诖?，激痛點局部治療也成為治療疼痛的關(guān)鍵部位，而激痛點具有豐富的毛細血管、神經(jīng)末梢和肥大細胞，是神經(jīng)化學末梢或生物學的制動點。該生理結(jié)構(gòu)特點導致了非常適宜在激痛點進行神經(jīng)阻滯治療，這樣可以迅速吸收注射的藥物，迅速發(fā)揮藥效，加之神經(jīng)阻滯療法可以阻斷神經(jīng)疼痛傳導的途徑，所以可以迅速緩解急性期的疼痛，改善癥狀。利多卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，低濃度的利多卡因可以提高疼痛閾值而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；維生素B12可以調(diào)節(jié)和營養(yǎng)神經(jīng)；醋酸曲安奈德為糖皮質(zhì)激素，發(fā)揮局部抗炎作用，可以減少神經(jīng)炎后期的纖維化，對慢性炎癥性疼痛有治療作用。小針刀療法屬于一種閉合性松解術(shù)，結(jié)合切開性手術(shù)行針刺治療，其操作特點是在治療部位刺入至病變處進行切割和剝離來達到止痛的目的，非常適用于軟組織損傷性病變的治療。并且小針刀療法操作簡單，不受任何環(huán)境制約，切口小從而不用縫合，故而對機體組織損傷小，不易誘發(fā)感染，治療時間短和療程短，患者術(shù)后無需休息，便于盡快開展工作和學習，易于接受。一般認為其治療機制通過松解粘連和切割痙攣肌纖維，可以降低組織內(nèi)壓力，緩解其痙攣，恢復被破壞的動態(tài)力學和肌肉筋膜等組織的彈性，緩解對感覺神經(jīng)末梢的壓迫和刺激，擴張小血管，改善微循環(huán)，從而減少5-HT和P物質(zhì)等的釋放，達到緩解疼痛的目的[13-14]。VAS評分是目前常用的評價疼痛的臨床指標，其評價簡便、易操作，主要是根據(jù)患者對疼痛的自我感受而進行評分，符合疼痛的個體化差異的軀體主觀感受。NDI評分則綜合了疼痛、睡眠、集中注意力、提物等與頸椎功能相關(guān)的10個方面，可以通過日常生活狀況綜合地反映患者的頸椎功能。結(jié)果顯示2組治療后VAS、NDI評分均降低，但治療組改變更明顯，說明2種方法聯(lián)合使用可以有效緩解患者的疼痛，進而改善相關(guān)臨床癥狀，頸肩功能相應地得到了明顯改善。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，在勞損和外傷情況下，導致頸肩部軟組織充血的炎癥性反應，逐漸造成炎性粘連和纖維組織的增生。在病變過程中，小血管受炎癥反應的影響，導致血管痙攣及5-HT和P物質(zhì)等釋放，這些物質(zhì)可以引起疼痛感覺，加劇軟組織的損傷和疼痛[15-16]。5-HT，即血清素，主要由腸嗜鉻細胞合成并分布于其中的細胞顆粒內(nèi)，當機體遭受刺激時可釋放入血。5-HT受體家族包括7種類型14種亞型，在外周和中樞均有分布，并在外周發(fā)揮致痛作用，在中樞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，高度參與了機體的疼痛發(fā)生[17-19]。在頸肩肌筋膜炎外周血中5-HT濃度明顯升高，表明其正在發(fā)揮致痛作用。β-EP廣泛存在于垂體中，是一種內(nèi)源性的類似嗎啡作用肽類物質(zhì)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有廣泛的鎮(zhèn)痛作用，可以調(diào)節(jié)傷害性感受器，若水平下降，可造成機體痛覺過敏而產(chǎn)生疼痛，并同時誘導P物質(zhì)的釋放，使疼痛加劇[1，20-21]。頸肩肌筋膜炎患者中β-EP濃度下降，表明鎮(zhèn)痛作用下降。結(jié)果顯示，2組治療后5-HT濃度明顯下降，β-EP濃度上升，并且治療組改變更為明顯，說明致痛作用減弱，鎮(zhèn)痛作用加強，雙重作用緩解患者的疼痛感受。5-HT、β-EP的濃度水平與治療后的療效顯示，β-EP的濃度在不同療效之間的排列順序為痊愈>顯效>好轉(zhuǎn)>無效，而5-HT則正好相反，進一步的Pearson相關(guān)分析顯示療效與5-HT呈負相關(guān)，與β-EP呈正相關(guān)，說明臨床療效隨著治療后的β-EP濃度的增高而提高，5-HT濃度的增高而降低，推測小針刀對β-EP濃度的增加和5-HT的降低可能是其發(fā)揮療效的機制之一。

綜上所述，采用小針刀聯(lián)合傳統(tǒng)的激痛點阻滯，能明顯緩解患者的疼痛和提高患處的活動功能，提高臨床療效，其機制可能與降低5-HT和升高β-EP有關(guān)。但由于本研究的觀察樣本數(shù)偏低，評價時間較短，并未對遠期療效和復發(fā)情況進行分析，故而尚需要進一步驗證。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical therapeutic evaluation of Small Needle-knife on neck-shoulder myofascitis

CHENBin,ZHANGMinguang,FENGYu.

DepartmentofRadiology,ShanghaiCityHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200071

Objective To observe the clinical effects of Small Needle-knife on the treatment of neck-shoulder myofascitis. Methods 134 neck-shoulder myofascitis patients were randomly divided into two groups. The control group (n=67) were treated by trigger point block, the treatment group (n=67) were treated by Small Needle-knife on the basis of the control group treatment. The curative effects were evaluated after 5 weeks treatment, and the scores of visual analogue scale (VAS) and the Neck Disability Index (NDI), the 5-hydroxytryptamine (5-HT) and beta-endorphin (β-EP) before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (94.03%) was superior to that in control group (76.12%,P<0.05). The VAS, NDI and 5-HT after treatment were significantly decreased in two groups, and the β-EP was significantly increased, with statistical differences (P<0.05), and there were statistical differences after treatment between two groups (P<0.05). There were statistical differences on 5-HT and β-EP among difference effects in treatment group (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that the efficacy was negatively correlated with 5-HT and positively correlated with β-EP (P<0.05). Conclusion Small Needle - knife can obviously relieve pain and neck function on neck-shoulder myofascitis, enhance clinical efficacy, its mechanism may be related with the reduction of 5-HT and the increase of β-EP.

Fasciitis; Traditional Chinese medicine therapy; Small Needle - knife; External therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.027

※ 項目來源:上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(編號:201640304)

陳濱(1974—)，男，主治醫(yī)師，博士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。

R686.3

A

1002-2619(2017)02-0268-05

2016-12-01)