陳志軍 王超文

[摘要]目的：比較三種不同小隱靜脈處理方案對下肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損合并骨關(guān)節(jié)外露患者皮瓣存活情況的影響。方法：選取2008年1月-2017年1月筆者醫(yī)院燒傷外科收治的180例因電擊傷或熱擠壓傷手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)后出現(xiàn)下肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損合并骨關(guān)節(jié)外露患者，按照對小隱靜脈處理方式的不同分為對照組，結(jié)扎組及吻合組，每組60例。所有患者均采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)皮膚缺損。對照組于皮瓣近端將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈離斷并結(jié)扎；結(jié)扎組在對照組基礎(chǔ)上于皮瓣蒂的小隱靜脈起始處結(jié)扎；吻合組將小隱靜脈與受區(qū)相應(yīng)靜脈進(jìn)行吻合。觀察三組患者手術(shù)前后IL-6、TNF、LPS等炎癥指標(biāo)變化情況，比較三組患者術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率和皮瓣腫脹及青紫發(fā)生情況。結(jié)果：三組患者術(shù)后14d IL-6、TNF、LPS炎癥因子水平較術(shù)前均有所改善，且結(jié)扎組與吻合組術(shù)后14d IL-6、TNF、LPS炎癥因子水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；吻合組與結(jié)扎組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)扎組與吻合組術(shù)后皮瓣腫脹及青紫發(fā)生率、皮瓣腫脹及青紫持續(xù)時(shí)間、皮瓣壞死率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；吻合組與結(jié)扎組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對于電擊傷或熱擠壓傷所致下肢遠(yuǎn)端皮膚缺損伴骨關(guān)節(jié)外露患者，術(shù)中通過結(jié)扎小隱靜脈起始處或?qū)⑿‰[靜脈與受區(qū)靜脈網(wǎng)吻合能夠取得較為滿意的臨床療效，提高皮瓣存活率。

[關(guān)鍵詞]小隱靜脈；電擊傷或熱擠壓傷；皮膚缺損；骨關(guān)節(jié)；皮瓣

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）07-0036-03

Abstract： Objective To compare the effects of three different small saphenous vein treatments on patients with distal skin and soft tissue combined with exsertion of bone and joint caused by an electric or hot crush wound. Methods From January 2008 to January 2017，180 cases in our hospital with skin and soft tissue defect of distal lower extremity with exsertion of bone and joint caused by an electric or hot crush wound were divided into the control group，the ligation group and the anastomosis group，60 cases in each group. All patients were treated with gastrocnemius vascular flap to repair the skin defect.In the control group， the sural nerve and the small saphenous vein were severed and ligated at the proximal end of the flap.The ligation group was ligated at the beginning of the small saphenous vein pedicled with the flap on the basis of the patients in the control group.In the anastomosis group， the small saphenous vein was anastomosed with the corresponding vein in the recipient area.The inflammatory indexes such as IL-6， TNF， LPS were observed before and after the operation of three groups of patients. The swelling of skin flaps and the occurrence of blue-violet and skin flap necrosis were observed. Results The levels of inflammatory factors IL-6， TNF and LPS were improved after operation in the three groups， and the levels of IL-6， TNF and LPS in the ligation group and the anastomosis group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the anastomosis group and the ligation group（P>0.05）. The flap swelling and cyanosis incidence， flap swelling and cyanosis duration， skin flap necrosis rate in the ligation group and the anastomosis group were better than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the anastomosis group and the ligation group（P>0.05）. Conclusion For patients with distal skin defect of lower extremity caused by electric shock injury or hot crush injury with exsertion of bone and joint， ligating the small saphenous vein at the beginning or anastomosis of the small saphenous vein with the recipient venous network during the surgery can obtain satisfactory clinical results，increase the survival rate of skin flap.

Key words： small saphenous vein； electric or hot crush injury； defect of skin； bone and joint； flap

電擊傷與熱擠壓傷是一種嚴(yán)重的局部組織損傷，它們的共同特點(diǎn)是肌肉壞死范圍廣泛，骨、血管、神經(jīng)、肌腱損傷嚴(yán)重，常合并骨折，下肢的損傷以脛腓骨及足踝部下肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損常見，大多合并骨關(guān)節(jié)外露，修復(fù)有一定難度[1-2]。目前臨床常用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，皮瓣內(nèi)小隱靜脈回流障礙容易導(dǎo)致皮瓣腫脹，遠(yuǎn)期可致皮瓣壞死[3-4]。如何改善皮瓣血液循環(huán)，減少皮瓣腫脹和壞死發(fā)生率，提高皮瓣成活率，對于改善患者預(yù)后，降低患者負(fù)擔(dān)十分重要[5]。本研究比較三種不同小隱靜脈處理方案對下肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損合并骨關(guān)節(jié)外露患者皮瓣存活情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2008年1月-2017年1月筆者醫(yī)院燒傷外科收治的180例因電擊傷或熱擠壓傷造成下肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損合并骨關(guān)節(jié)外露患者為研究對象，其中男性109例，女性71例；年齡17～62（37.5±11.2）歲；損傷原因：電擊傷82例，熱擠壓傷98例；所有患者在手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)后均存在下肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損合并骨關(guān)節(jié)外露，脛骨下端外露74例，腓骨下端外露41例，跟骨外露37例，踝關(guān)節(jié)外露28例；創(chuàng)傷面積：4.3cm×6.5cm～9.7cm×14.7cm；所有患者均在入院后10h內(nèi)急診手術(shù)。按照對小隱靜脈處理方式的不同分為對照組，結(jié)扎組及吻合組，每組60例。三組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為下肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損合并骨關(guān)節(jié)外露者；②排除合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③合并休克癥狀及下肢血管病變或糖尿病足者等。

1.3 方法：所有患者均采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)皮膚缺損。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，采用活力碘、雙氧水、生理鹽水依次反復(fù)清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面壞死組織及間生態(tài)組織，修整創(chuàng)緣。根據(jù)患者骨折情況行骨折固定術(shù)，重要血管或肌腱斷裂則行殘端修整后吻合。測量損傷及皮膚缺損面積，設(shè)計(jì)合適皮瓣大小。以腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝中點(diǎn)的連線作為軸線。按照設(shè)計(jì)的軸線，由近向遠(yuǎn)切開皮膚，皮下向兩側(cè)游離。皮瓣需完整覆蓋創(chuàng)面為宜，皮瓣直徑以超過創(chuàng)面邊緣1～2cm為宜，蒂長約2cm。沿蒂部切開皮下至深筋膜下組織作為皮瓣蒂，皮瓣蒂內(nèi)需包含腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。皮膚與深筋膜固定數(shù)針，避免分離、折疊或扭轉(zhuǎn)等損傷深筋膜血管網(wǎng)。繼續(xù)于深筋膜中鈍性分離皮瓣。對照組于皮瓣近端將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈離斷并結(jié)扎；結(jié)扎組在對照組基礎(chǔ)上將皮瓣蒂的小隱靜脈起始處結(jié)扎；吻合組于患者皮瓣遠(yuǎn)端找到小隱靜脈并游離1cm左右，皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面后，將小隱靜脈與受區(qū)相應(yīng)靜脈進(jìn)行吻合，顯微鏡下仔細(xì)縫合。術(shù)后妥善包扎患處，放置皮片引流；抗生素預(yù)防感染，創(chuàng)緣處適當(dāng)使用肝素鈉，定期換藥；予以擴(kuò)容、改善微循環(huán)藥物；術(shù)后2～3d視情況拔出引流皮片；根據(jù)患者個(gè)體化情況，適時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸功能鍛煉，促進(jìn)功能早期恢復(fù)；14d左右拆除縫線。

1.4 觀察指標(biāo)：①觀察三組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)變化水平：炎癥指標(biāo)包括IL-6、TNF、LPS，分別于術(shù)前、術(shù)后14d清晨空腹條件下抽取靜脈血5ml，采用全自動(dòng)血生化分析儀測量炎癥指標(biāo)水平；②觀察三組患者術(shù)后皮瓣腫脹、青紫及皮瓣壞死發(fā)生情況。皮瓣壞死定義為皮瓣青紫后繼發(fā)性壞死，皮膚顏色變化、質(zhì)地變硬、彈性變硬、切開皮膚無出血。采用透明膜標(biāo)記法測量皮瓣成活面積和皮瓣面積。壞死率=壞死面積/皮瓣面積×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x?±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]來表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后炎癥指標(biāo)變化情況比較：三組患者術(shù)后14d IL-6、TNF、LPS炎癥因子水平較術(shù)前均有所改善，且結(jié)扎組與吻合組術(shù)后14d IL-6、TNF、LPS炎癥因子水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；吻合組與結(jié)扎組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 三組患者術(shù)后皮瓣成活情況比較：結(jié)扎組與吻合組術(shù)后皮瓣腫脹及青紫發(fā)生率、皮瓣腫脹及青紫持續(xù)時(shí)間、皮瓣壞死率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；吻合組術(shù)后皮瓣腫脹及青紫發(fā)生率、皮瓣腫脹及青紫持續(xù)時(shí)間、皮瓣壞死率均優(yōu)于結(jié)扎組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

下肢脛腓骨前、足踝部軟組織中相對較少，移動(dòng)度較差，血運(yùn)欠佳，局部損傷導(dǎo)致皮膚組織缺損，部分嚴(yán)重患者創(chuàng)傷后骨外露，使創(chuàng)面的清理更為困難，預(yù)后差[6]。1992年Masquelet等率先報(bào)道了應(yīng)用腓腸神經(jīng)島狀皮瓣，該方法已成為修復(fù)下肢軟組織缺損常用術(shù)式[7]。腓腸神經(jīng)血供為多源性，來源于腓腸淺動(dòng)脈與穿動(dòng)脈；外踝附近有2條動(dòng)脈穿支，即外踝后動(dòng)脈穿支與跟外側(cè)動(dòng)脈穿支，為皮瓣旋轉(zhuǎn)提供理論基礎(chǔ)，也滿足較長蒂部的需求；局部組織血管網(wǎng)發(fā)出分支與四周筋膜血管網(wǎng)相吻合；這些豐富的動(dòng)靜脈血管網(wǎng)是腓腸神經(jīng)小隱靜脈皮瓣成活的解剖基礎(chǔ)[8]。小隱靜脈-腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣能夠在不犧牲重要血管的前提下，血供可靠，同時(shí)具有較強(qiáng)的抗感染能力，其旋轉(zhuǎn)的方向和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可靈活調(diào)整，切取的范圍和深度滿意，操作簡單[9]。

白細(xì)胞介素、TNF、LPS等炎癥因子在傳遞型號、激活與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、介導(dǎo)T、B細(xì)胞的活化與增值的炎癥反應(yīng)過程中具有重要作用，能夠在一定程度上反應(yīng)炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況[10]。研究結(jié)果中，結(jié)扎組與吻合組術(shù)后IL-6、TNF、LPS炎癥因子水平均低于對照組，表明結(jié)扎組及吻合組炎癥因子水平顯著降低?？紤]結(jié)扎組及吻合組患者炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子物質(zhì)釋放減少，炎癥發(fā)生幾率降低，可減少感染發(fā)生幾率，有利于術(shù)后快速恢復(fù)。術(shù)中將深筋膜與皮下固定縫合，避免深筋膜與皮膚滑動(dòng)，保證血供；移植的皮瓣具有良好的抗感染能力，骨與關(guān)節(jié)感染率降低[11]。

皮瓣壞死最主要原因是皮瓣內(nèi)小隱靜脈近端通道被離斷、結(jié)扎，靜脈血無法順暢回流[12]。足部靜脈血經(jīng)小隱靜脈逆行灌注皮瓣，使蒂部回流負(fù)擔(dān)加重，壓力升高，皮瓣內(nèi)靜脈血液瘀皮瓣出現(xiàn)腫脹，皮瓣腫脹反之則能壓迫靜脈，不利于回流，形成靜脈回流不暢-皮瓣腫脹的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致皮瓣壞死[13]。加上術(shù)后患者長期臥床，下肢缺乏鍛煉，肌肉松弛，故術(shù)后恢復(fù)早期可出現(xiàn)局部腫脹[14]；加強(qiáng)下肢功能恢復(fù)鍛煉，輔助使用彈力襪、靜脈泵等，僅可幫助緩解癥狀。本研究中對照組皮瓣內(nèi)小隱靜脈高位結(jié)扎，皮瓣內(nèi)靜脈回流負(fù)擔(dān)增加，考慮是導(dǎo)致皮瓣腫脹和壞死的重要原因[15]。結(jié)扎組與吻合組術(shù)后皮瓣腫脹及青紫發(fā)生率、皮瓣腫脹及青紫持續(xù)時(shí)間、皮瓣壞死率均優(yōu)于對照組。分析原因?yàn)椋孩僭谛‰[靜脈起始處進(jìn)行結(jié)扎能很好地避免皮瓣內(nèi)靜脈回流的壓力，減少了皮瓣發(fā)生青紫和腫脹的可能，降低皮瓣壞死率；②將皮瓣內(nèi)小隱靜脈與受區(qū)靜脈網(wǎng)進(jìn)行吻合，蒂部的遠(yuǎn)端淺靜脈與穿靜脈經(jīng)由皮瓣靜脈順利回流至小腿深靜脈，進(jìn)一步增加了皮瓣存活的可能性[16]。本研究結(jié)果顯示，將小隱靜脈低位結(jié)扎或與周圍靜脈吻合后，皮瓣靜脈系統(tǒng)壓力減輕，回流顯著改善。

綜上所述，對于下肢遠(yuǎn)端皮膚缺損伴骨關(guān)節(jié)外露患者，術(shù)中通過結(jié)扎小隱靜脈起始處或?qū)⑿‰[靜脈與受區(qū)靜脈網(wǎng)吻合能夠取得較為滿意的臨床療效，降低炎癥因子水平，減少術(shù)后皮瓣腫脹及青紫發(fā)生，縮短皮瓣腫脹及青紫持續(xù)時(shí)間，降低皮瓣壞死率。

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[收稿日期]2018-03-30 [修回日期]2018-05-15

編輯/朱婉蓉