王倩 李亞男 郝楠

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外三科，北京 100029)

雙泵續(xù)泵并行法在體外循環(huán)術(shù)后持續(xù)輸注血管活性藥物中的應(yīng)用效果

王倩 李亞男 郝楠

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外三科，北京 100029)

目的 探討雙泵續(xù)泵并行法在體外循環(huán)術(shù)后持續(xù)輸注血管活性藥中的應(yīng)用效果。方法 將128例體外循環(huán)(CPB)術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物的患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各64例。觀察組采用雙泵續(xù)泵并行法更換泵前管路，對(duì)照組采用常規(guī)停泵換泵法。結(jié)果 觀察組CVP(80.63±6.99)mmHg(1 mmHg=1.33 kPa)、MAP(11.24±2.83)mmH2O、R(92.37±17.01)次/min，對(duì)照組CVP(74.33±7.96)mmHg、MAP(9.97±3.12)mmH2O、R(104.03±17.46)次/min，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在停止持續(xù)輸液后，對(duì)照組導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生4例(6.24%)，觀察組無1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)體外循環(huán)術(shù)后持續(xù)輸注血管活性藥物患者，雙泵續(xù)泵并行法可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

體外循環(huán)； 血管活性藥物； 微量泵； 血流動(dòng)力學(xué)； 護(hù)理

Cardiopulmonary bypass; Vasoactive drugs; Micropumps; Hemodynamics; Nursing

體外循環(huán)下進(jìn)行的心血管疾病手術(shù)，又稱為體外循環(huán)(Cardiopulmonary bypass，CPB)心臟直視手術(shù)；術(shù)后患者血流動(dòng)力不穩(wěn)、病情變化較快、發(fā)展迅速，因此術(shù)后血管活性藥物治療與手術(shù)同等重要[1]。為了維持患者術(shù)后生命體平穩(wěn),學(xué)者相繼研究了多種輸液裝置更換方法，如微量泵、注射器、延長(zhǎng)管等。不少文獻(xiàn)[2-3]證實(shí)，輸液裝置更換時(shí)間越短，發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)越低；但對(duì)于藥物異常敏感者的患者,更換輸液裝置中斷了藥物連貫性，血流動(dòng)力平穩(wěn)性就減弱了。目前相關(guān)研究中多以經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)為主，護(hù)理方法比較性研究較少。本研究旨在探討體外循環(huán)術(shù)后持續(xù)輸注血管活性藥物微量泵更換方法，規(guī)范護(hù)理流程，為建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作及微量泵使用規(guī)程提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用便利選樣法，選取2015年6-10月本醫(yī)院收治的體外循環(huán)心血管手術(shù)，術(shù)后返回病房遵醫(yī)囑給予血管活性藥物持續(xù)泵入者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所納患者均自愿參與并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO規(guī)定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；均在體外循環(huán)方式下實(shí)施相應(yīng)手術(shù)，術(shù)后持續(xù)泵入者；具有一定的理解表達(dá)能力；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥及臟器衰竭患者；血管活性藥物禁忌者；手術(shù)后病情不穩(wěn)定，大出血需行二次手術(shù)者；需同時(shí)輸注血制品或脂肪乳者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按數(shù)字表法隨機(jī)分觀察組與對(duì)照組，各64例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方法、心功能等一般資料方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

續(xù)表1 兩組一般資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 儀器準(zhǔn)備 采用雙通道微量泵；一次性注射器；一次性延伸輸液管、BD三通管、心電監(jiān)護(hù)儀。

1.2.2 藥物配制 鹽酸多巴胺注射液，多巴胺輸入劑量(mg數(shù))=3倍體質(zhì)量(kg數(shù))，生理鹽水(mL數(shù))=50-多巴胺劑量(mL數(shù))，輸注速度1mL/h。

1.2.3 更換方法 觀察組：采用雙泵續(xù)泵并行法，更換微量泵前后停止對(duì)循環(huán)造成不良影響的操作，如吸痰、翻身、侵入性操作等，以保證評(píng)價(jià)指標(biāo)的準(zhǔn)確性。遵醫(yī)囑持續(xù)輸入大劑量多巴胺(1mL/h)時(shí)，連接三通管。將事先配制藥液的注射器與延長(zhǎng)管連接，放于另一空泵上，快進(jìn)排氣；按預(yù)設(shè)速度設(shè)置泵入量，打開開始鍵，將延長(zhǎng)管與三通管預(yù)留側(cè)孔相連，旋轉(zhuǎn)三通開關(guān)至開通狀態(tài)，與使用中注射器雙道并行3s后關(guān)閉之前通路。對(duì)照組：采用常規(guī)停泵換泵法，嚴(yán)格按照常規(guī)停泵換泵步驟先暫停微量泵，關(guān)閉三通管，更換已配制安裝好的微量泵，接通三通管，運(yùn)行微量泵。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者24h、48h、72h、96h更換輸液裝置前的平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(R)和中心靜脈壓(CVP)；關(guān)閉原通路時(shí)計(jì)時(shí)，觀察1min有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率和中心靜脈壓(CVP)的數(shù)據(jù)。分別留取術(shù)后首次更換輸液器時(shí)、停止持續(xù)輸液時(shí)液體2mL送檢做細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌鑒定。

1.3.1CVP測(cè)量 使用三通旋塞連接壓力延長(zhǎng)管，分別連接壓力傳感器、測(cè)量CVP專用通道及輸液通道，確保中心靜脈測(cè)量專用通道與輸液通道不混用。關(guān)閉中心靜脈導(dǎo)管輸液側(cè)三通，旋轉(zhuǎn)三通旋塞使傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連通進(jìn)行測(cè)壓，觀察心電監(jiān)護(hù)儀顯示的CVP，待讀數(shù)穩(wěn)定后記錄CVP及其它觀察值。調(diào)零后再次測(cè)量，共3次取平均值。

1.3.2MAP測(cè)定 連接動(dòng)脈裝置與壓力傳感器，從心電監(jiān)護(hù)儀上讀取MAP，讀數(shù)時(shí)應(yīng)注意動(dòng)脈波形。

1.3.3 細(xì)菌培養(yǎng) 分別于24h、48h、72h、96h采集四組標(biāo)本。采集三通管內(nèi)腔沖洗液，即用無菌注射器抽取5mL生理鹽水從更換下的三通管一端注入，再?gòu)牧硪欢丝谌炕爻楹髾z測(cè)。采樣過程中嚴(yán)格無菌操作，避免污染標(biāo)本，5min內(nèi)送檢。所有先經(jīng)過直接涂片篩選合格標(biāo)本，再以四區(qū)劃線法接種于血瓊脂平板和伊紅美蘭瓊脂平板，進(jìn)行細(xì)菌定量培養(yǎng)，并使用法國(guó)生物梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定和藥敏分析。使用的試劑為GPI、GPS-535、GNI、GNS-21431等鑒定卡及配套試劑及藥敏卡。標(biāo)本嚴(yán)格按照第2版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離鑒定。若分離出同一種有意義的病原菌為確診陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者更換輸液裝置前后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組更換輸入裝置前后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 例(%)

2.2 兩組患者更換輸液裝置前后血流動(dòng)力學(xué)比較 見表3。

組別例數(shù)更換前MAP/mmHgCVP/cmH2OR/次·min-1更換后MAP/mmHgCVP/cmH2OR/次·min-1觀察組6485.21±10.3812.54±3.7693.79±18.8180.63±6.9911.24±2.8392.78±17.45對(duì)照組6484.17±10.2612.82±3.4894.27±18.0174.33±7.969.97±3.12104.03±17.46t0.5700.4370.1484.8502.4123.646P0.5680.6630.8830.0000.0170.000

注：1mmHg=0.133kPa；1cmH2O=0.098kPa。

3 討論

持續(xù)泵入血管活性藥物主要目的在于維持心功能及血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定，提高排血量，改善組織血流灌注，因此被廣泛應(yīng)用于CPB術(shù)后；但更換微量泵輸液裝置對(duì)持續(xù)泵入血管活性藥物時(shí)CVP、MAP等血流動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生影響，更換泵前裝置的方法尚無統(tǒng)一意見[4]。本研究通過雙泵續(xù)泵并行法更換CPB術(shù)后持續(xù)輸液患者輸入裝置，監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及其它觀測(cè)指標(biāo)，比較雙泵續(xù)泵并行法與常規(guī)停泵換泵法對(duì)CPB術(shù)后患者CVP及MAP的影響，結(jié)果具有重要的臨床意義。

3.1 雙泵續(xù)泵并行法對(duì)CPB術(shù)后持續(xù)泵入患者血流動(dòng)力學(xué)的影響CVP是反映右心房或胸腔內(nèi)大血管近右心房處壓力的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。MAP是反映外周血管阻力大小，受血管彈性影響，研究[5]證實(shí)，MAP與年齡、有無心血管疾病以及藥物使用等相關(guān)。相關(guān)研究[6]表明：短時(shí)間阻斷藥物輸入對(duì)非心血管疾病患者血流動(dòng)力學(xué)影響甚小，無論何時(shí)更換輸液裝置，CVP、MAP、R波動(dòng)范圍均不超過10%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為無論中斷時(shí)間長(zhǎng)短，尤其是輸入血管活性藥物者，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)變化或多或少會(huì)產(chǎn)生一定的影響。吳永萍等[7]比較了停泵更換注射器、運(yùn)行中更換注射器、停泵換泵3種方式，發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生率分別為31.63%、9.80%和3.80%。相關(guān)研究[8]表明，采用雙泵更換方法可有效降低心血管不良事件發(fā)生率，指出應(yīng)在持續(xù)泵入血管活性藥物過程中以泵換泵的方式維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

本研究以128例CPB術(shù)后持續(xù)泵入活性藥物患者作為研究對(duì)象進(jìn)行觀察，比較常規(guī)停泵換泵與雙泵續(xù)泵并行法對(duì)患者CVP、MAP、R的影響。表2結(jié)果顯示：對(duì)于CPB術(shù)后患者，雙泵續(xù)泵并行法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)影響明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明術(shù)后采用雙泵續(xù)泵并行法更換泵前輸液裝置可降低循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定性，同時(shí)也減少心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析可能原因在于：CPB術(shù)后，心功能尚未恢復(fù)，血管處于應(yīng)激性收縮狀態(tài)，末梢循環(huán)極不穩(wěn)定；在此期間采用常規(guī)方法更換泵前裝置，無論如何快速，極短速的藥物中斷也會(huì)導(dǎo)致CVP、MAP受到嚴(yán)重影響。而在新舊泵并行3S后再關(guān)閉之前通路，保證藥物輸注的持續(xù)性，利于鞏固心臟對(duì)靜脈回心血量適應(yīng)性，維持了血管活性藥物對(duì)心肌正性作用，使藥物輸入時(shí)循環(huán)系統(tǒng)緩沖作用增強(qiáng)，對(duì)血流動(dòng)力無明顯影響。雙泵續(xù)泵并行法適用于受術(shù)后應(yīng)激作用下的心臟，對(duì)藥物敏感性相對(duì)減弱，極微量速度改變對(duì)機(jī)體CVP、MAP、R等影響幅度小。

3.2 雙泵續(xù)泵并行法對(duì)CPB術(shù)后持續(xù)泵入患者導(dǎo)管相關(guān)感染的影響CPB術(shù)后患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性12例，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生5例；在停止持續(xù)輸液后常規(guī)停泵換泵發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生4例(6.24%)，雙泵續(xù)泵并行更換方法無1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。CPB術(shù)后持續(xù)泵入血管活性藥物輸液裝置更換方法和導(dǎo)管相關(guān)性感染關(guān)系的研究和爭(zhēng)論由來已久，為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生，我國(guó)《2011血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》建議一次性輸液裝置應(yīng)定時(shí)更換，此后每日更換輸液管路成了CPB術(shù)后微量泵持續(xù)輸液不可缺少的常規(guī)護(hù)理工作項(xiàng)目。本研究顯示對(duì)于CPB術(shù)后治療的心臟疾病患者，雙泵并行續(xù)泵更換和常規(guī)停泵更換泵前管路比較，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率更低。這與美國(guó)疾病控制中心(CDC)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南(2011)》[9]推薦相符。對(duì)于持續(xù)泵入的CPB術(shù)后患者，常規(guī)停泵換泵明顯增加了患者內(nèi)環(huán)境與外界連通的概率，容易把管道外細(xì)菌的帶入患者血管內(nèi)，造成感染。管前通路更換并非是一項(xiàng)無創(chuàng)性操作，持續(xù)輸液患者被臨時(shí)中斷藥物輸注，在續(xù)泵并行的操作過程中，由于人工管道的移動(dòng)，很容易將附著或存留在套囊遠(yuǎn)端或皮膚上的致病菌隨著開放管道進(jìn)入血管導(dǎo)致感染。

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王倩(1982-)，女，北京，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.08.026

2016-10-18)