劉敏慧　陳海君　張德和　湯慧

[摘要] 目的 研究維生素D在慢性丙型肝炎（CHC）患者接受聚乙二醇干擾素α-2b（Peg-IFNα-2b）聯(lián)合利巴韋林（RBV）抗病毒治療中的作用。 方法 本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入52例CHC初治患者，隨機(jī)分為維生素D補(bǔ)充治療組（A組）、對(duì)照組（B組），A組26例患者口服補(bǔ)充維生素D 800 IU/d至Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒治療結(jié)束，B組26例患者僅接受Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒治療。檢測(cè)患者治療前、治療4周、12周、24周、48周時(shí)HCV RNA水平等指標(biāo)。 結(jié)果 治療24周、48周時(shí)維生素D補(bǔ)充治療組病毒學(xué)應(yīng)答率均顯著高于對(duì)照組（95.8% vs 69.6%，95.8% vs 73.9%，P均<0.05），但兩組早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（91.7% vs 69.6%，P>0.05）。兩組不良事件發(fā)生率并無(wú)差異（73.1% vs 80.8%，P>0.05）。 結(jié)論 補(bǔ)充維生素D能提高CHC患者Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒療效。

[關(guān)鍵詞] 慢性丙型肝炎；維生素D；干擾素；利巴韋林

[中圖分類號(hào)] R512.63；R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）04-0023-05

Effect of vitamin D supplementation on the antiviral therapy of pegylated interferons combined with ribavirin in the patients with chronic hepatitis C

LIU Minhui1 CHEN Haijun1 ZHANG Dehe1 TANG Hui2

1.Department of Infection， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China； 2.Institute of Viral Hepatitis， Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China

[Abstract] Objective To study the effect of vitamin D on the antiviral therapy of pegylated interferon α-2b（Peg-IFNα-2b） combined with ribavirin（RBV） in the patients with chronic hepatitis C（CHC）. Methods The study was a prospective， randomized and controlled trial. A total of 52 patients with CHC were enrolled in this study. They were randomly divided into vitamin D supplementation group （group A）， control group （group B）. Group A of 26 patients was orally given vitamin D 800 IU/d until the end of antiviral therapy of Peg-IFNα-2b/RBV， while group B of 26 patients was only given antiviral therapy of Peg-IFNα-2b/RBV. The levels of HCV RNA were measured before the treatment and 4 weeks， 12 weeks， 24 weeks and 48 weeks after the treatment. Results The virological response rate in the vitamin D supplementation group at 24 weeks and 48 weeks was significantly higher than that in the control group （95.8% vs 69.6%， 95.8% vs 73.9%， P all <0.05）. However， there was no significant difference in early virological response（EVR） between the two groups（91.7% vs 69.6%， P>0.05）. There was no difference in the incidence rate of adverse events between the two groups（73.1% vs 80.8%， P>0.05）. Conclusion Vitamin D supplementation can improve the antiviral efficacy of Peg-IFNα-2b/RBV in CHC patients.

[Key words] Chronic hepatitis C； Vitamin D； Interferon； Ribavirin

丙型病毒性肝炎是一種嚴(yán)重威脅人類健康的傳染性疾病，呈全球流行趨勢(shì)，給家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，丙型肝炎病毒感染慢性化率為55%～85%[2]，最終可發(fā)展為肝硬化和肝癌。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，直接抗病毒藥物（direct antiviral agents，DAA）得到了迅速發(fā)展。DAAs抗病毒方案能將初治慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）患者持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virological response，SVR）率提高至90%以上[3，4]，其療效良好，但費(fèi)用昂貴。在我國(guó)，DAAs尚處于臨床試驗(yàn)階段，結(jié)合經(jīng)濟(jì)因素，聚乙二醇干擾素α（pegylated interferon alfa，Peg-IFNα）聯(lián)合利巴韋林（ribavirin，RBV）的標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療方案仍是目前我國(guó)CHC患者首選抗病毒治療方案[5]。然而，按照傳統(tǒng)的Peg-IFN/RBV抗病毒治療，仍會(huì)有將近50%的CHC患者不能獲得SVR[6]。因此，為提高抗病毒療效，尋找高效、廉價(jià)且不良反應(yīng)小的藥物對(duì)我國(guó)及其他發(fā)展中國(guó)家CHC患者仍具有非常重要的意義。

近十年內(nèi)越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，CHC患者25（OH）D水平低于健康對(duì)照組，存在維生素D缺乏或不足現(xiàn)象[7-8]；而國(guó)內(nèi)對(duì)此尚鮮有研究。補(bǔ)充維生素D與病毒學(xué)應(yīng)答的相關(guān)性研究也日益增多，但富有爭(zhēng)議[9-13]。因此，將來需要更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步評(píng)估CHC抗病毒治療中補(bǔ)充維生素D對(duì)病毒學(xué)應(yīng)答的影響。本研究擬采用隨機(jī)對(duì)照方法，以Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒治療為基礎(chǔ)，動(dòng)態(tài)觀察維生素D補(bǔ)充治療對(duì)CHC患者抗病毒治療的影響，重點(diǎn)探討維生素D與病毒學(xué)應(yīng)答的相關(guān)性，為優(yōu)化治療提供更確切的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2015年7月就診于金華市中心醫(yī)院接受Peg-IFNα-2b/RBV聯(lián)合抗病毒治療的CHC患者56例，所有患者均符合《中國(guó)丙型肝炎防治指南（2015版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～65歲；初次抗病毒治療；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并HBV或/和HIV感染；妊娠或哺乳期婦女；失代償性肝硬化；肝癌或其他腫瘤；外周血中性粒細(xì)胞<1.0×209/L，或血小板<50×109/L，或血紅蛋白<80 g/L；腎功能異常；自身免疫性疾??；嚴(yán)重精神性疾?。恢囟纫暰W(wǎng)膜疾?。粐?yán)重肺疾?。粐?yán)重糖尿病、高血壓、冠心??；惡性腫瘤史；干擾素過敏史。按納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)共募集56例患者，經(jīng)4周抗病毒治療，3例患者獲得RVR未被選擇入組，1例患者在治療2周時(shí)因Peg-IFN不良反應(yīng)退出。將剩余52例患者按1：1進(jìn)行隨機(jī)分組，其中男30例（57.7%），女22例（42.3%），年齡19～57歲，平均37歲，HCV RNA平均水平3.02×106 IU/mL（6.48 lg IU/mL），兩組患者性別、年齡、HCV RNA水平、血清25（OH）D3濃度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。維生素D補(bǔ)充治療組（維生素D組，A組）脫落2例，對(duì)照組（B組）脫落3例，其中3例患者分別在治療4周、8周、11周時(shí)因不良反應(yīng)退出，1例患者因經(jīng)濟(jì)原因退出，1例患者因治療無(wú)應(yīng)答于12周時(shí)停止治療。

1.2 研究方法

如圖1所示，符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的初治患者按標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療方案Peg-IFNα-2b（佩樂能，上海先靈葆雅制藥公司，1.5 μg/kg每周1次皮下注射）聯(lián)合RBV（利巴韋林分散片，國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)公司，800～1000 mg/d，分3次口服）治療4周檢測(cè)HCV RNA，剔除HCV RNA陰性患者，HCV RNA陽(yáng)性患者按1∶1隨機(jī)分入維生素D補(bǔ)充治療組（A組）和對(duì)照組（B組）。兩組均按上述抗病毒方案繼續(xù)治療至抗病毒治療結(jié)束，維生素D補(bǔ)充治療組患者在抗病毒治療4周后同時(shí)予維生素D3（維生素D膠囊，星鯊制藥公司）800 IU/d口服。為進(jìn)一步評(píng)估IL-28B基因多態(tài)性與病毒學(xué)應(yīng)答的相關(guān)性，按患者IL-28B基因多態(tài)性分為IL-28B rs12979860 CC型、IL-28B rs12979860非CC型兩個(gè)亞組進(jìn)行分析。分別于治療前及治療第4、12、24、48周檢測(cè)血清HCV RNA水平、血清25（OH）D3水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

HCV RNA檢測(cè)采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（Real-time quantitative PCR，RT-PCR）檢測(cè)，儀器為Roche COBAS AmplPre/COBAS TaqMan檢測(cè)系統(tǒng)，統(tǒng)一使用Roche公司COBAS Taqman定量檢測(cè)試劑盒，HCV RNA<15 IU/mL設(shè)為陰性。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清25（OH）D3水平，儀器為Roche CobasE 601全自動(dòng)免疫分析儀，原裝配套25（OH）D3檢測(cè)試劑盒。參考世界衛(wèi)生組織的相關(guān)建議：血清25（OH）D3≤20 ng/mL定義為維生素D缺乏，25（OH）D3在20.1～30.0 ng/mL定義為維生素D不足。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

病毒學(xué)應(yīng)答（virological response，VR）快速病毒學(xué)應(yīng)答（rapid virological response，RVR）：治療第4周HCV RNA陰性；早期病毒學(xué)應(yīng)答（early virological response，EVR）：治療12周HCV RNA陰性（完全早期病毒學(xué)應(yīng)答，complete early virological response，cEVR），或HCV RNA較治療前下降>2 log但仍可測(cè)；無(wú)應(yīng)答（null response，NR）：治療第12周HCV RNA較治療前下降<2 log；持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）：治療結(jié)束后第12周和24周，HCV RNA陰性。

1.4 藥物安全性檢測(cè)

藥物安全性檢測(cè)內(nèi)容包括臨床試驗(yàn)期間觀察到的不良事件，如流感樣癥狀、乏力、脫發(fā)、抑郁、失眠、視物模糊等。實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、生化、自身抗體譜、甲狀腺功能等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和 GraphPad Prism software 5.0 軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布或t分布時(shí)用（x±s）表示，采用U檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)比較兩組間變量；偏態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)和區(qū)間表示，使用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析兩組間變量差異。計(jì)數(shù)資料使用百分比/率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)變量的組間差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清維生素D水平比較

與基線數(shù)據(jù)相比，補(bǔ)充維生素D組血清25（OH）D3水平逐步上升，12周、24周、48周時(shí)分別為（27.98±5.17）ng/mL、（33.23±4.53） ng/mL、（36.82±4.94）ng/mL；而對(duì)照組略有下降趨勢(shì)，分別為（19.52±4.67）ng/mL、（17.59±2.93）ng/mL、（17.34±3.68）ng/mL（圖2）。兩組間對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的血清25（OH）D3水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組病毒學(xué)應(yīng)答情況比較

兩組患者中共38例患者在治療12周獲得EVR，其中A組22例（91.7%），B組16例（69.6%），兩組間病毒學(xué)應(yīng)答水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率檢驗(yàn)，P=0.06）。治療24周、48周時(shí)，維生素D補(bǔ)充治療組病毒學(xué)應(yīng)答率分別為95.8%、95.8%，均顯著高于對(duì)照組（69.6%、73.9%，F(xiàn)isher確切概率檢驗(yàn)，P值分別為0.02、0.04）（圖3）。IL-28B rs12979860 CC型亞組中，補(bǔ)充維生素D者48周VR與未補(bǔ)充患者并無(wú)差異（100.0% vs 93.7%，F(xiàn)isher確切概率檢驗(yàn)，P=0.53）；而在非CC型患者亞組中，補(bǔ)充維生素D患者48周VR顯著高于對(duì)照組（83.3% vs 14.3%，F(xiàn)isher確切概率檢驗(yàn)，P=0.03）。

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

在治療過程中，共40例（76.9%）患者發(fā)生不良事件（adverse events，AE），其中維生素D組19例（73.1%），對(duì)照組21例（80.8%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3例（5.8%）患者因不良反應(yīng)提前終止治療。最常發(fā)生的不良事件為血液系統(tǒng)不良反應(yīng)、流感樣癥狀（乏力、發(fā)熱）和皮膚癥狀（皮疹、脫發(fā)）。1例患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，見表2。

3 討論

維生素D可以由食物中攝取，也可經(jīng)體內(nèi)合成，其主要形式為維生素D2和D3，人體內(nèi)最為重要的是維生素D3。維生素D3由皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射異構(gòu)而成，其進(jìn)入血液后在肝臟25-羥化酶作用下生成25-羥維生素D3[25（OH）D3，是維生素D3在人體的主要存在形式，一般用于評(píng)估體內(nèi)維生素D3狀況]，隨后在1α-羥化酶的作用下進(jìn)一步羥化為1，25羥維生素D3[1，25（OH）2D3，為維生素D3的活性形式]?；钚跃S生素D3與維生素D受體（vitamin D receptor，VDR）結(jié)合發(fā)揮生物活性。

在多個(gè)研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，HCV感染者的體內(nèi)維生素D的水平普遍低下。Arteh J等[8]檢測(cè)了118例慢性肝病患者體內(nèi)的25（OH）D的水平，發(fā)現(xiàn)92.4%的患者存在不同程度的維生素D缺乏。Petta S等[7]也發(fā)現(xiàn)，基因1型HCV感染慢性丙型肝炎患者血漿25（OH）D水平顯著低于健康對(duì)照組，這與Villar LM等[14]在維生素D與HCV感染相關(guān)性薈萃分析的結(jié)果一致。

本研究結(jié)果中，兩組血清25（OH）D3基線水平提示慢性丙型肝炎患者處于維生素D不足或缺乏狀態(tài)，經(jīng)維生素D補(bǔ)充治療后血清25（OH）D3水平逐漸升高，由此說明CHC患者25-羥化酶的羥化過程仍能繼續(xù)維持；而對(duì)照組患者隨著抗病毒治療，血清25（OH）D3水平卻略有下降，考慮其原因可能為患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足、戶外暴露時(shí)間較短等。至于是否另有其他機(jī)制影響患者維生素D水平，還需要進(jìn)一步研究。

到目前為止，評(píng)估補(bǔ)充維生素D與CHC患者抗病毒療效相關(guān)性的數(shù)據(jù)有限。Abu-Mouch S等[10]發(fā)現(xiàn)基因1型HCV慢性感染者抗病毒治療同時(shí)補(bǔ)充維生素D可提高SVR。隨后，又有文獻(xiàn)報(bào)道維生素D能提高基因2、3型HCV感染者的抗病毒反應(yīng)[11]。既往研究表明，RVR是SVR的預(yù)測(cè)因素，獲得RVR的患者獲得SVR的可能性很大，約為80%～100%[15]；因此，我們推斷在獲得RVR的患者，補(bǔ)充維生素D對(duì)提高病毒學(xué)應(yīng)答的價(jià)值有限，故本研究排除RVR患者，以期通過補(bǔ)充維生素D改善未獲得RVR患者的病毒學(xué)應(yīng)答率。筆者發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D可顯著提高初治慢性HCV感染者24周及48周病毒學(xué)應(yīng)答水平；然而，兩組的早期病毒學(xué)應(yīng)答并無(wú)差異，這是否與維生素D補(bǔ)充劑量、起始時(shí)間相關(guān)以及是否存在維生素D水平依賴性等尚需進(jìn)一步研究。據(jù)報(bào)道，宿主的遺傳背景可影響HCV清除，如IL-28B基因、人類白細(xì)胞抗原Ⅰ類分子HLA B57、人類白細(xì)胞抗原Ⅱ類分子HLA DRB1和DQB1的單核苷酸基因多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）[16，17]；其中，IL-28B SNPs rs8099917、rs12979860與病毒學(xué)應(yīng)答相關(guān)。我國(guó)HCV感染者IL-28B以rs rs12979860 CC型為主，而該基因型對(duì)干擾素抗病毒治療應(yīng)答較好[18]。本研究亞組分析結(jié)果提示，IL-28B rs12979860 CC型患者較非CC型患者更易獲得病毒學(xué)應(yīng)答，而維生素D對(duì)提高非CC型患者病毒學(xué)應(yīng)答具有顯著效果，其機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。根據(jù)《丙型肝炎防治指南》，延遲病毒學(xué)應(yīng)答患者需延長(zhǎng)抗病毒療程至72周，故因療程差異，無(wú)法比較SVR。在抗病毒治療過程中維生素D的作用機(jī)制尚不完全明了，目前認(rèn)為，維生素D具有免疫調(diào)節(jié)作用，能夠激活T淋巴細(xì)胞[19]。VDR可在多種免疫細(xì)胞類型上表達(dá)。維生素D與VDR結(jié)合直接作用于抗原提呈細(xì)胞；另一方面，維生素D還可與IFNα協(xié)同作用，通過增強(qiáng)IFN信號(hào)通路和胰島素信號(hào)而抑制HCV復(fù)制[20]。

綜上，本研究表明，補(bǔ)充維生素D可提高慢性丙型肝炎患者Peg-IFN/RBV治療病毒學(xué)應(yīng)答水平。隨著研究的不斷深入，維生素D有望成為CHC患者抗病毒治療的優(yōu)化手段之一。

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（收稿日期：2016-11-17）