汪海洋，陳樹軍，劉汝斌

(1. 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 普外四科，遼寧 沈陽 110024；2.中國人民解放軍92819部隊(duì)，遼寧 大連 116600)

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論 著

晚期肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的相關(guān)因素分析

汪海洋1，陳樹軍1，劉汝斌2

(1. 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 普外四科，遼寧 沈陽 110024；2.中國人民解放軍92819部隊(duì)，遼寧 大連 116600)

目的 探究晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者接受脾切除術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的相關(guān)因素，為臨床提供應(yīng)對措施和預(yù)防提供依據(jù)。方法 選取2008年1月到2013年12月接受脾切除治療的晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者100例，對患者術(shù)前一般情況(年齡、性別、出血史、出血量、門靜脈內(nèi)徑等)、手術(shù)方式、手術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計，采用Pearson單因素分析及Logistic多因素回歸分析探討晚期肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的相關(guān)因素。結(jié)果 本組患者中有血栓者45例，無血栓者55例。Pearson單因素分析顯示，患者出現(xiàn)血栓與性別、年齡、手術(shù)方式、上消化道出血史及手術(shù)時間無顯著相關(guān)性(P>0.05)，然而有血栓組術(shù)中出血量≥350 mL、門靜脈直徑≥1.2 cm、術(shù)后血流速度<15 cm/s、術(shù)后血小板計數(shù)≥700×109/L及術(shù)后門靜脈壓力≥35 cmH2O的比例明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)中失血量、術(shù)后血小板計數(shù)、術(shù)后血流速度、門靜脈直徑大小及術(shù)后門靜脈壓力是晚期肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的相關(guān)因素。結(jié)論 術(shù)中減少患者失血量，術(shù)后積極監(jiān)測患者血常規(guī)以及凝血功能，并給予積極治療可以有效降低晚期肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的風(fēng)險。

肝硬化；門靜脈高壓癥；門靜脈血栓；相關(guān)因素

近年來，肝硬化門靜脈高壓癥患者數(shù)目逐漸增多，對于晚期癥狀較重的患者臨床首選手術(shù)治療，其中脾切除聯(lián)合分流術(shù)或賁門周圍血管離斷術(shù)效果顯著，大大降低了死亡率[1]。門靜脈系統(tǒng)血栓是肝硬化門靜脈高壓術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可再次增加門靜脈的阻力，加重肝臟負(fù)擔(dān)，若長期不處理不僅會再次出現(xiàn)門靜脈高壓、上消化道出血，甚至危害生命[2]。此外，門靜脈血栓起病隱匿且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被漏診、誤診，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時多已累及多器官系統(tǒng)，因此在早期對高?；颊呓o予預(yù)防性處理具有重要意義[3]。目前越來越多的研究認(rèn)為，肝硬化門靜脈高壓癥接受手術(shù)治療與門靜脈血栓密切相關(guān)[4]。本研究對晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者在接受脾切除手術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的特點(diǎn)進(jìn)行探究,旨在了解出現(xiàn)術(shù)后門靜脈血栓的相關(guān)影響因素,并提出有效預(yù)防及治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

經(jīng)市醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選取2008年1月到2013年12月到沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院普外科接受脾切除治療的晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者100例，其中男42例，女58例，年齡38～86歲，平均(65.8±11.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病史詢問、體格檢查和影像學(xué)檢查確診為晚期肝硬化(肝硬化失代償期)合并門靜脈高壓；(2)具備手術(shù)指征，于本院行脾切除手術(shù)治療；(3)術(shù)前無門靜脈血栓形成；(4)由同一組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行手術(shù)及護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腹部手術(shù)史；(2)既往有胃腸道疾病史或合并肝癌、胃癌或其他惡性腫瘤者；(3)區(qū)域性門靜脈高壓患者；(4)合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病及重要器官功能不全等內(nèi)科慢性疾病者；(5)合并神經(jīng)精神疾病者；(6)術(shù)后出現(xiàn)感染、胰漏和腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者。所有患者對本次研究知情并簽署同意書。

晚期肝硬化根據(jù)文獻(xiàn)定義為：肝硬化失代償期，指肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，臨床有明顯的病理變化。主要表現(xiàn)為肝功能損害，有門脈高壓、脾大、腹水、肝性腦病或上消化道出血[5]。

1.2 發(fā)生門靜脈血栓相關(guān)影響因素篩選

本試驗(yàn)所研究的影響因素包括年齡、性別、門靜脈直徑、手術(shù)方式、有無上消化道出血史、手術(shù)時間、術(shù)后血流速度、術(shù)后血小板計數(shù)、術(shù)中失血量和術(shù)后門靜脈壓力等，以確定晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者脾切除后發(fā)生門靜脈血栓的相關(guān)因素。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)及賦值

通過查找病例、電話詢問、定期復(fù)查等方式回顧統(tǒng)計患者的年齡、性別、手術(shù)方式、有無上消化道出血史、術(shù)中失血量、門靜脈壓力以及接受手術(shù)時間。術(shù)中失血量評估均采用稱重法[6]，即失血量(mL)=[浸血紗布重量(g)-干紗布重量(g)]/1.05(血液相對密度g/mL)。查找患者病例、檢驗(yàn)報告單等記錄術(shù)前及術(shù)后3周內(nèi)檢測患者的血小板計數(shù)以及凝血酶原時間。腹部彩色超聲檢測門靜脈直徑以及術(shù)后血流速度，并確定患者是否出現(xiàn)門靜脈血栓。測量點(diǎn)位于腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合點(diǎn)至門靜脈分叉的中點(diǎn)處[7]。各因素賦值情況見表1。

表1 脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成相關(guān)各因素賦值情況

Tab 1 The assignment risk factors of portal vein thrombosis after splenectomy

因素 賦值年齡<65歲=0,≥65歲=1性別男=0,女=1手術(shù)時間<200min=0,≥200min=1上消化道出血史無=0,有=1術(shù)中失血量<350mL=0,≥350mL=1門靜脈直徑<1.2cm=0,≥1.2cm=1術(shù)后血流速度<15cm/s=0,≥15cm/s=1術(shù)后血小板計數(shù)<700×109/L=0,≥700×109/L=1術(shù)后門靜脈壓力<35cmH2O=0,≥35cmH2O=1手術(shù)方式脾切除聯(lián)合分流術(shù)=0,脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)=1

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用Epi Data3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并校驗(yàn)后通過SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料用百分率表示，單因素采用Pearson分析；多因素采用Logistic回歸分析，以年齡、性別、手術(shù)方式、上消化道出血史、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、門靜脈直徑大小、術(shù)后血流速度、術(shù)后血小板計數(shù)和術(shù)后門靜脈壓力為自變量，以術(shù)后是否發(fā)生門靜脈血栓為因變量，以比值比(odds ratio, OR)表示兩者間的聯(lián)系強(qiáng)度(OR>1為危險因素，OR<1為保護(hù)因素)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象相關(guān)臨床資料統(tǒng)計

100例患者相關(guān)臨床資料統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表2 研究對象基本臨床資料Tab 2 The basic clinical data

2.2 患者術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的單因素Pearson分析

本組術(shù)后患者中45例發(fā)生門靜脈血栓(有血栓組)，55例未發(fā)生血栓(無血栓組)。經(jīng)單因素Pearson分析顯示，患者發(fā)生血栓與性別、年齡、手術(shù)方式、上消化道出血史及手術(shù)時間無顯著相關(guān)性(P>0.05)，然而有血栓組術(shù)中出血量≥350 mL、門靜脈直徑≥1.2 cm、術(shù)后血流速度<15 cm/s、術(shù)后血小板計數(shù)≥700×109/L及術(shù)后門靜脈壓力≥35 cmH2O的比例明顯高于無血栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，術(shù)中失血量多、術(shù)后血小板計數(shù)高、術(shù)后血流速度慢、門靜脈直徑大及術(shù)后門靜脈壓力高的患者術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的風(fēng)險高。見表4。

3 討 論

肝硬化是消化系統(tǒng)常見疾病，我國以肝炎后肝硬化為主，多見于50歲左右的男性群體[8]。肝硬化起病隱匿，病程持續(xù)較長，發(fā)展緩慢，晚期主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。其中門靜脈高壓癥是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)之一。門靜脈高壓癥若進(jìn)一步加重可誘發(fā)肝性腦病和食管靜脈曲張出血等嚴(yán)重后果，需要及時治療[9]。脾靜脈切除是治療肝硬化門靜脈高壓癥的常見術(shù)式，同時常聯(lián)合分流術(shù)或賁門周圍血管離斷術(shù)(斷流術(shù))[10]。無論行斷流術(shù)還是分流術(shù)，均有形成門靜脈血栓的可能。數(shù)據(jù)表明，門靜脈高壓癥患者自然狀態(tài)下發(fā)生門靜脈血栓的幾率約為0.6%～2.2%，在行脾切除術(shù)后其發(fā)生率可增加至30%[11]。肝硬化患者常常出現(xiàn)凝血、抗凝及纖溶功能失衡，所以雖然部分患者血常規(guī)以及凝血功能檢查正常，但是其數(shù)值仍然波動較大，需要引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視[12-13]。患者術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓后，臨床上可能表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性上消化道出血以及頑固性腹水，給治療帶來困難，延長了患者的住院天數(shù)，給患者造成較大的痛苦，給家庭帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。本研究中患者在術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓的幾率為19%，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[15]。由此可見門靜脈血栓的發(fā)病率還是非常高的，因此早期預(yù)測門靜脈血栓發(fā)生以及早期預(yù)防與治療十分重要。

本研究通過回顧性調(diào)查統(tǒng)計，最終確定患者出現(xiàn)血栓與性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)方式及上消化道出血史沒有顯著相關(guān)性,而與門靜脈直徑、術(shù)后血流速度、術(shù)后血小板計數(shù)、術(shù)中失血量和術(shù)后門靜脈壓力有關(guān)；患者術(shù)后血小板計數(shù)高、術(shù)中失血量大、門靜脈直徑大、術(shù)后門靜脈壓力高以及術(shù)后血流速度慢是晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者在接受脾切除術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的危險因素。有研究表明，門靜脈直徑是評價門靜脈壓力的重要指征，直徑大提示壓力更高[16]。本研究顯示，出現(xiàn)門靜脈血栓的患者門靜脈直徑普遍較大，同時，門靜脈直徑增大是出現(xiàn)血栓的獨(dú)立危險因素，需要引起更多臨床工作者的重視。術(shù)后血流速度減慢，血液淤滯，同時，門靜脈直徑越粗則血流速度減慢的更加明顯，更容易出現(xiàn)門靜脈血栓。此外，門靜脈直徑大通過長期高壓間接引起門靜脈炎癥，炎癥細(xì)胞浸潤對血栓的形成同樣產(chǎn)生促進(jìn)作用[17]。本研究與其他研究的區(qū)別之一為血小板在門靜脈血栓形成中的作用，本研究表明兩者無明顯關(guān)系，而其他研究則證明存在一定關(guān)系，鄒俊等[18]的結(jié)果認(rèn)為血小板水平較高的患者其發(fā)生門靜脈血栓的幾率更大，我們分析原因可能為樣本量大小不同。脾切除術(shù)后脾臟功能受到影響，骨髓通過代償時血小板水平升高是機(jī)體的正常反應(yīng)，加之門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)的改變，理論上發(fā)生血栓的幾率較高，因此本研究提供了預(yù)防肝硬化門靜脈高壓患者術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的方法：(1)術(shù)前對患者門靜脈直徑作出評估，若門靜脈直徑超過1.2 cm應(yīng)視術(shù)后門靜脈血栓的高危人群，術(shù)后預(yù)防性給予抗凝藥物；(2)術(shù)后應(yīng)早期對門靜脈系統(tǒng)行彩色多普勒超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)嚴(yán)重異?；蛞延醒ㄐ纬杉皶r采取治療；(3)積極復(fù)查患者血常規(guī)，以及凝血功能，當(dāng)血小板計數(shù)較高時，可預(yù)防性口服阿司匹林或低分子右旋糖酐；(4)手術(shù)人員要盡量減少術(shù)中出血量，若術(shù)中失血量超過350 mL，應(yīng)適當(dāng)增加液體量。

表3 兩組患者術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的單因素Pearson分析Tab 3 Single factor Pearson analysis for postoperative portal vein thrombosis n(%)

表4 肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析Tab 4 Multiple factors Logistic regression analysis for portal vein thrombosis after splenectomy (n=100)

綜上所述，晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者在接受不同手術(shù)治療后發(fā)生門靜脈血栓是多種危險因素綜合作用的結(jié)果，不同危險因素對病情演變的作用不同，同一個體又同時受到多個危險因素的影響。單因素的評估無法預(yù)測疾病的進(jìn)展，綜合因素評估對血栓形成的進(jìn)展才有重要意義。術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，盡可能減少患者失血量，術(shù)后積極監(jiān)測患者血常規(guī)以及凝血功能，彩色多普勒檢查患者門靜脈直徑以及血液流動速度，并給予積極治療可以有效減少術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率。

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Risk factor analysis of portal vein thrombosis after splenectomy for portal hypertension due to cirrhosis

WANG Haiyang1, CHENG Shujun1, LIU Rubin2

(1.Departmentofthe4thGeneralSurgery,theCentralAffiliatedHospitalofShenyangMedicalCollege,Shengyang110024,China；2.People'sLiberationArmyofChina, 92819forces,Dalian116600,China)

Objective To investigate the risk factors of portal vein thrombosis in cirrhotic patients who underwent splenectomy due to portal hypertension in order to provide the basis for clinical management and preventive measures. Methods Totally, 100 patients with portal hypertension due to cirrhosis, who were treated in our hospital from Jan 2008 to Dec 2013, were selected. They were divided into experimental group (with portal vein thrombosis after splenectomy) and control group (without portal vein thrombosis after splenectomy). Clinical data of the patients were retrospectively analyzed. Results There were 45 patients in experimental group and 55 in control group. There were no significant differences in sex ratio, age, operation mode, history of upper gastrointestinal bleeding and operation time between the two groups (P>0.05). The proportions of patients with blood loss over 350 mL, diameter of portal vein over 1.2 cm, velocity of blood flow below 15 cm/s, platelet count over 700×109/L and portal vein pressure over 35 cmH2O in experimental group were higher than those in control group (P<0.05). By logistic multiple regression analysis, blood loss, diameter of portal vein, velocity of blood flow, platelet count and portal vein pressure were risk factors of portal vein thrombosis after splenectomy for portal hypertension due to cirrhosis. Conclusion Strict regulation of the operation with decreased blood loss and postoperative monitoring of blood routine test and coagulation function with active treatment can effectively reduce the incidence of postoperative portal vein thrombosis.

liver cirrhosis; portal hypertension; portal vein thrombosis; related factors

10.11724/jdmu.2017.02.10

汪海洋(1983-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：4603515@qq.com

R575.2+1

A

1671-7295(2017)02-0152-05

汪海洋，陳樹軍，劉汝斌.晚期肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓的相關(guān)因素分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,39(2)：152-156.

2016-12-01；

2017-03-18)