陳玲瓏　王蕾　謝月群　謝小鴨　周榮榮

[摘要] 目的 探討血必凈對(duì)間接暴力致顱腦損傷胰島素及血清MCP-1水平的影響。 方法 選取我院2015年12月～2016年9月神經(jīng)外科收治的間接暴力致顱腦損傷患者104例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各52例。對(duì)照組予常規(guī)治療，研究組予血必凈注射液聯(lián)合治療，測定神經(jīng)損傷、炎癥介質(zhì)以及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，分析臨床相應(yīng)評(píng)分，同時(shí)對(duì)比臨床療效及不良反應(yīng)。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，研究組治療后GCS、GOS、MoCA評(píng)分較高，NIHSS評(píng)分較低，治療后NSE、MBP、S100β含量較低，治療后血清TNF-α、IL-6以及CRP含量較低，治療后血清IGF-1含量較高，MCP-1、空腹胰島素含量較低（P<0.05）；對(duì)照組總有效率75.00%與研究組總有效率90.38%比較，研究組高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組間不良率數(shù)據(jù)對(duì)比無差異（P>0.05）。 結(jié)論 血必凈對(duì)間接暴力致顱腦損傷療效顯著，降低神經(jīng)損傷以及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，改善炎癥狀態(tài)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 血必凈；間接暴力；顱腦損傷；胰島素；血清MCP-1

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Xuebijing on insulin and serum MCP-1 level in craniocerebral injury patients induced by indirect violence. Methods 104 patients with craniocerebral injury caused by indirect violence in Department of Neurosurgery of our hospital from December 2015 to September 2016 were divided into two groups according to the random number table method， with 52 cases in each group. The control group was treated with routine therapy， and the study group was given Xuebijing injection combination treatment. The nerve injury， inflammatory mediators and stress response indicators were measured. The corresponding clinical scores were analyzed， and the clinical efficacy and adverse reactions were compared. Results Compared with those of the control group， the scores of GCS， GOS and MoCA were higher in the study group， and NIHSS score was lower. And the levels of NSE， MBP and S100β and serum TNF-α， IL-6 and CRP were lower after treatment（P<0.05）. The serum IGF-1 content was higher， and MCP-1， fasting insulin content was lower after treatment（P<0.05）. The total effective rate of the study group （90.38%） was higher compared with that of the control group（75.00%）（P<0.05）. There was no significant difference in adverse reaction rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion Xuebijing has a significant effect on craniocerebral injury caused by indirect violence， which can reduce nerve injury and stress response and improve inflammation， and is worthy of promotion.

[Key words] Xuebijing； Indirect violence； Craniocerebral injury； Insulin； Serum MCP-1

隨著交通工具不斷發(fā)展，車禍等間接暴力致顱腦損傷成為威脅人類生命的主要損傷之一，神經(jīng)外科住院人數(shù)不斷增加[1]，尤其是重型間接暴力致顱腦損傷，易合并水腫、缺血以及顱壓升高等變化，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷和肢體功能障礙，給患者的生活質(zhì)量帶來極大影響[2]。因此間接暴力致顱腦損傷早期應(yīng)用有效的措施避免繼發(fā)性損害意義重大，目前臨床多采取對(duì)癥治療措施為主，暫時(shí)避免神經(jīng)損害，消除腦水腫，然而對(duì)于腦部繼發(fā)性損害具有一定局限性。臨床神經(jīng)外科對(duì)間接暴力致顱腦損傷進(jìn)行深入探索，腦部缺氧、顱內(nèi)壓升高等原發(fā)性顱腦損傷誘發(fā)一系列神經(jīng)生化、免疫過程改變，造成的繼發(fā)性神經(jīng)損傷是影響患者恢復(fù)以及預(yù)后的重要因素[3]。血必凈注射液由紅花、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸等中藥組成，藥理學(xué)研究證實(shí)，血必凈可以降低內(nèi)毒素、抑制炎性狀態(tài)、改善微循環(huán)以及預(yù)防缺血再灌注損傷等作用，曾被廣泛應(yīng)用于炎癥過度反應(yīng)性疾病治療方面[4]。間接暴力致顱腦損傷后產(chǎn)生的炎性狀態(tài)及生化改變，為血必凈在顱腦損傷的治療方面提供了基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2015年12月～2016年9月神經(jīng)外科收治的間接暴力致顱腦損傷患者104例，按隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，分別為52例。對(duì)照組予降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)治療，其中男27例，女25例，年齡最小27歲，最大74歲，平均（47.63±10.87）歲；研究組在降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)基礎(chǔ)上予血必凈注射液治療，其中男28例，女24例，年齡最小28歲，最大75歲，平均（48.12±10.98）歲。兩組間性別、年齡等基線資料數(shù)據(jù)對(duì)比，具有可比性（P>0.05）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腦CT或MRI，間接暴力致顱腦損傷參照《臨床診療指南—神經(jīng)外科學(xué)分冊》[5]；②入組患者年齡在27～75歲之間，性別不限；③家屬簽訂用藥同意書，配合此次研究；④患者無智力缺陷，生命體征平穩(wěn)，能配合治療；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，符合道德標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者年齡>75歲或<27歲；②合并心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或者惡性腫瘤、自身免疫病以及血液?。虎奂韧鶡o顱腦外傷史，未參加其他任何藥物試驗(yàn)；④過敏體質(zhì)，對(duì)血必凈注射液或其他研究藥物不能耐受；⑤癲癇、處于妊娠期及哺乳期婦女，精神障礙不能正常交流；⑥基礎(chǔ)資料不全、治療依從性低，不能配合正常檢查以及治療。

1.3治療方法

入組前均停止其他治療方案，符合標(biāo)準(zhǔn)后入組，參照中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)和中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì)制定的《中國顱腦創(chuàng)傷病人腦保護(hù)藥物治療指南》[6]和《Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition》[7]，兩組均予常規(guī)治療，予降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)、抗感染、擴(kuò)血管藥物及其他對(duì)癥治療，維持水電解質(zhì)以及酸堿平衡，配合神經(jīng)營養(yǎng)和保護(hù)類藥物，參照《顱腦創(chuàng)傷臨床康復(fù)護(hù)理策略專家共識(shí)》[8]予以早期功能康復(fù)訓(xùn)練；研究組在降低顱內(nèi)壓、改善微循環(huán)基礎(chǔ)上予以血必凈注射液治療，血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033）20 mL+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，2次/d，共治療14 d，治療期間禁食辛辣、不易消化等食物，行常規(guī)血/尿、肝/腎、離子檢測，1次/周，觀察并記錄不良反應(yīng)狀況。

1.4臨床相應(yīng)指標(biāo)測定

治療前后對(duì)所有患者臨床相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，包括格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）[9]評(píng)分、格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[10]評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）[11]評(píng)分以及美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[12]評(píng)分。MoCA量表總分為30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越正常，<26分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙；NIHSS評(píng)分項(xiàng)目共15項(xiàng)，得分越高表示其神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；GCS、GOS評(píng)分越高，表明預(yù)后越好。為避免誤差，上述量表評(píng)分由我院兩名神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)行，取平均值。

1.5血液學(xué)指標(biāo)測定

治療前后抽取肘部外周靜脈血5 mL，枸櫞酸鈉抗凝，37℃溫室放置2 h后，3000 r/min離心10min，分裝于-20℃冰箱保存，指標(biāo)如下：①神經(jīng)損傷指標(biāo)：包括血漿神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）、髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）及血清S100β蛋白含量，均采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定，NSE、MBP試劑盒由南京建成生物工程公司和美國Sigma公司提供，S100β試劑盒由上海拜沃生物科技有限公司提供，參照試劑盒操作程序進(jìn)行；②炎癥介質(zhì)指標(biāo)：包括血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin 6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）含量，儀器為日立7600-020ISE全自動(dòng)生化分析儀、上海永創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司SM600國產(chǎn)酶標(biāo)儀，均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，參照試劑盒操作程序進(jìn)行；③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：包括血清胰島素樣生長因子-1（Insulin-like Growth Factor-1，IGF-1）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocytechemo attractant protein-1，MCP-1）以及空腹胰島素含量，IGF-1、MCP-1采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測定，試劑盒由武漢博士德生物技術(shù)公司提供，空腹血清胰島素采用放射免疫法測定，參照試劑盒操作程序進(jìn)行。

1.6臨床療效

觀察并記錄所有患者治療期間臨床癥狀、體征變化及腦水腫改善狀況，結(jié)合顱腦CT結(jié)果判定腦水腫改善情況，標(biāo)準(zhǔn)如下[13]：基本治愈為治療后臨床癥狀、體征消失，神經(jīng)功能恢復(fù)正常，水腫范圍減少率>75%；顯效為治療后臨床癥狀、體征消失，神經(jīng)功能大部分恢復(fù)，水腫范圍減少率50%～75%；有效為治療后臨床癥狀、體征消失，神經(jīng)功能部分恢復(fù)，水腫范圍減少率25%～49%；無效為治療后臨床癥狀、體征消失，神經(jīng)功能無恢復(fù)，水腫范圍減少率<25%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，正態(tài)性計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后GCS、GOS、MoCA以及NIHSS評(píng)分比較

與治療前比較，兩組治療后GCS、MoCA評(píng)分升高，NIHSS評(píng)分降低（P<0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后GCS、GOS、MoCA評(píng)分較高，NIHSS評(píng)分較低（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組神經(jīng)損傷指標(biāo)比較

與治療前比較，兩組治療后NSE、MBP、S100β含量降低（P<0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后NSE、MBP、S100β含量較低（P<0.05）。見表2。

2.3兩組治療前后血清TNF-α、IL-6以及CRP含量比較

與治療前比較，兩組治療后血清TNF-α、IL-6以及CRP含量降低（P<0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后血清TNF-α、IL-6以及CRP含量較低（P<0.05）。見表3。

2.4兩組治療前后血清IGF-1、MCP-1以及空腹胰島素含量比較

與治療前比較，兩組治療后血清IGF-1含量升高，MCP-1、空腹胰島素含量降低（P<0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后血清IGF-1含量較高，MCP-1、空腹胰島素含量較低（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組臨床療效比較

對(duì)照組總有效率75.00%與研究組總有效率90.38%數(shù)據(jù)對(duì)比，研究組高于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

2.6安全性分析

所有患者均獲得隨訪，治療期間血/尿、肝/腎、離子功能均處于正常波動(dòng)范圍，無脫落病例，對(duì)照組腹瀉3例，惡心2例；研究組腹瀉4例，發(fā)熱1例，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解，對(duì)研究無影響，兩組間不良反應(yīng)率數(shù)據(jù)對(duì)比無差異（P>0.05）。

3討論

間接暴力是指身體其他部位受到暴力性外力，傳遞至頭部所致顱腦損傷，屬于神經(jīng)外科嚴(yán)重外傷，臨床上致殘率、死亡率較高，尤其是重型間接暴力顱腦損傷患者昏迷時(shí)間長，極大程度影響神經(jīng)功能預(yù)后。繼發(fā)性損害在損傷后短時(shí)間內(nèi)，多因原發(fā)性損傷應(yīng)激性導(dǎo)致神經(jīng)生化、免疫過程變化，進(jìn)而造成神經(jīng)細(xì)胞損害以及神經(jīng)功能障礙[14]。由于顱腦外傷屬于不可逆性損傷，如何治療間接暴力顱腦損傷后繼發(fā)性損害逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。血必凈具有活血化淤、清熱涼血等功效，多應(yīng)用于心腦血管損傷后炎性反應(yīng)，避免繼發(fā)性器官功能損傷[15]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腦損傷大鼠血糖水平升高的同時(shí)血胰島素水平升高，血清MCP-1水平也會(huì)隨之升高[16]。然而臨床對(duì)于血必凈對(duì)間接暴力致顱腦損傷胰島素及血清MCP-1水平影響的文獻(xiàn)報(bào)道較少。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）存在于大腦神經(jīng)元分泌細(xì)胞，顱腦損傷神經(jīng)元受損時(shí)，通過血腦屏障入血；髓鞘堿性蛋白由少突膠質(zhì)細(xì)胞合成，是構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的強(qiáng)堿性膜蛋白，二者含量異常升高能反映顱腦功能損傷的嚴(yán)重程度，可作為評(píng)價(jià)受損神經(jīng)功能損傷的重要標(biāo)志物[17]。S100β 蛋白是特異性酸性鈣結(jié)合蛋白，間接暴力顱腦損傷后血清S100β蛋白含量異常升高，對(duì)繼發(fā)性腦損害具有重要的評(píng)估價(jià)值[18]。本次研究結(jié)果經(jīng)血必凈輔助治療后NSE、MBP、S100β含量較低，說明血必凈輔助能夠降低間接暴力顱腦損傷患者血清 NSE、MBP、S100β含量，從而起到神經(jīng)保護(hù)作用。

間接暴力顱腦損傷后繼發(fā)性損害機(jī)制復(fù)雜，顱腦損傷可誘發(fā)機(jī)體釋放大量炎性細(xì)胞因子，尤其是顱腦損傷早期，神經(jīng)細(xì)胞和局部血管等組織破壞，誘發(fā)各種炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量IL-6、TNF-α以及CRP等炎癥物質(zhì)，這些介質(zhì)幾乎影響所有免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，參與炎癥反應(yīng)和組織損傷[19]。對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行分析，經(jīng)血必凈輔助治療后血清TNF-α、IL-6、CRP含量較低，說明血必凈對(duì)于間接暴力顱腦損傷療效顯著，降低血清細(xì)胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)預(yù)后。

近年來，顱腦損傷應(yīng)激性反應(yīng)標(biāo)志物逐漸得到臨床越來越多的重視。此類指標(biāo)對(duì)早期判斷病情、評(píng)估預(yù)后及調(diào)整治療方案等具有重要意義[20]。MCP-1是重要的單核細(xì)胞趨化因子，由炎癥區(qū)域細(xì)胞分泌，其含量異常變化與血糖關(guān)系密切[21]。胰島素樣生長因子-1的氨基酸序列及功能和胰島素相似，參與神經(jīng)細(xì)胞生長發(fā)育，促進(jìn)物質(zhì)代謝及細(xì)胞分裂增殖[22]。對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行分析，經(jīng)血必凈輔助治療后血清IGF-1含量較高，MCP-1、空腹胰島素含量較低，說明血必凈能夠提高IGF-1含量，降低MCP-1，避免血糖異常變化影響間接暴力致顱腦損傷患者的預(yù)后。

綜上，血必凈對(duì)間接暴力致顱腦損傷療效顯著，降低神經(jīng)損傷以及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，改善炎癥狀態(tài)，值得推廣。然而本次研究時(shí)間、樣本數(shù)有限，關(guān)于血必凈對(duì)間接暴力致顱腦損傷胰島素及血清MCP-1水平的影響需要進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2016-12-16）