陳軍妹

[摘要] 目的 分析宮腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇我院2014年3月～2015年10月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠100例，按照治療方法的不同將全部患者分成兩組，50例對(duì)照組患者給予臨床常規(guī)治療，50例試驗(yàn)組患者給予宮腔鏡治療。 結(jié)果 在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療以及宮頸妊娠治療方面，試驗(yàn)組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中，應(yīng)用宮腔鏡治療具有比較顯著的臨床效果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；宮頸妊娠

[中圖分類號(hào)] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0012-04

[Abstract] Objective To analyze the application value of hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy. Methods 100 patients who were given cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy and were admitted in our hospital from March 2014 to October 2015 were selected. According to the different treatment methods， all the patients were divided into two groups. 50 patients in the control group were given routine clinical treatment， and 50 patients in the experimental group were given hysteroscopy. Results In terms of the cesarean scar pregnancy treatment and cervical pregnancy treatment， the experimental group was significantly better than the control group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy， the application of hysteroscopy has a significant clinical effect， which is value of the clinical application.

[Key words] Hysteroscopy；Cesarean scar pregnancy；Cervical pregnancy

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠作為異位妊娠，雖然發(fā)生率不高，但是病情卻比較兇險(xiǎn)，可能引起難治性大出血和子宮破裂，部分患者甚至需要給予子宮切除治療，會(huì)對(duì)患者的身心健康造成較嚴(yán)重的影響[1]?，F(xiàn)階段臨床中在對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠進(jìn)行治療時(shí)，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，介入治療、手術(shù)治療、藥物治療等是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠的主要方法。宮腔鏡因?yàn)榫哂形?chuàng)、直視下操作等特點(diǎn)，所以在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應(yīng)用也更加廣泛[2-5]。本研究主要分析了宮腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年3月～2015年10月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠100例，其中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者52例，年齡26～39歲，平均（30.8±1.4）歲；妊娠次數(shù)和經(jīng)產(chǎn)次數(shù)分別為2～6次、1～2次；停經(jīng)時(shí)間為40～127 d，平均（57.7±1.4）d；和上次剖宮產(chǎn)相距9個(gè)月～5年，全部患者均為自然受孕；另外48例患者為宮頸妊娠，患者年齡為30～40歲，平均（34.6±0.8）歲；妊娠次數(shù)和經(jīng)產(chǎn)次數(shù)分別為1～6次、1～2次；停經(jīng)時(shí)間為46～112 d，平均（88.3±1.6）d。按照治療方法的不同將全部患者分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組均為50例；50例對(duì)照組中瘢痕妊娠和宮頸妊娠的患者人數(shù)分別為25例、25例；50例試驗(yàn)組中瘢痕妊娠和宮頸妊娠的患者人數(shù)分別為27例、23例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)；排除藥物過(guò)敏史、嚴(yán)重肝腎疾病者等?；颊咦裱某绦蚓舷嚓P(guān)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。在基線資料方面兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 臨床診斷

結(jié)合婦科檢查、超聲檢查、過(guò)往孕產(chǎn)史、陰道流血、停經(jīng)以及血HCG上升等來(lái)對(duì)患者進(jìn)行確診。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)如下[6]：①瘢痕處、宮腔內(nèi)孕囊型：孕囊主要在剖宮產(chǎn)瘢痕上方下段宮腔內(nèi)，孕囊下方附著在或者伸入瘢痕處，瘢痕處的肌層較薄；②瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型：宮頸管、宮腔內(nèi)不存在妊娠囊，妊娠囊在子宮峽部前臂生長(zhǎng)，妊娠囊和膀胱間的肌壁缺失或者變薄；③包塊型：子宮前壁下段囊存在實(shí)性混合或者實(shí)性回聲包塊。

宮頸妊娠的超聲表現(xiàn)如下[7]：宮頸內(nèi)口下方存在孕囊或者胚胎組織，如果胚胎死亡，結(jié)構(gòu)則比較紊亂，表現(xiàn)為實(shí)性混合回聲包塊。宮頸空虛，宮頸管顯著擴(kuò)張，表現(xiàn)為桶狀。如果超聲檢查不能對(duì)宮頸妊娠進(jìn)行確診，則應(yīng)給予宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查結(jié)果顯示宮腔表現(xiàn)為正常，組織物處在宮頸內(nèi)口下。

1.3治療方法

術(shù)前3 d全部患者均給予米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000648）口服，每次25 mg，每天2次；同時(shí)給予75 mg甲氨蝶呤（通化茂祥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022674）注射，兩組患者均于3 d后開(kāi)始手術(shù)。對(duì)照組患者采用常規(guī)藥物和清宮術(shù)治療；試驗(yàn)組患者則采用宮腔鏡治療：選擇德國(guó)STORZ外鞘9 mm宮腔電切鏡；患者選擇靜脈麻醉或者硬膜外麻醉，選擇宮頸擴(kuò)張器將宮頸擴(kuò)張到10號(hào)或者10.5號(hào)，膨?qū)m介質(zhì)選擇5%甘露醇，壓力應(yīng)設(shè)置為100 mmHg，流量應(yīng)設(shè)置為每分鐘400 mL，將宮腔鏡置入，首先應(yīng)對(duì)患者的妊娠病灶部位、大小以及宮腔形態(tài)進(jìn)行認(rèn)真觀察，通過(guò)環(huán)形電極對(duì)病灶進(jìn)行輕輕剝離，然后將其切除；選擇滾球電極對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行電凝止血，宮頸注射20 U催產(chǎn)素。結(jié)合患者具體情況可選擇Foley導(dǎo)尿管球囊進(jìn)行壓迫止血。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)術(shù)后人體絨膜促性腺激素（HCG）水平、表面基層厚度、術(shù)中出血量以及子宮恢復(fù)時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療效果；通過(guò)子宮恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量來(lái)評(píng)價(jià)宮頸妊娠的治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)分析

在全部100例患者中，共有52例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，其中24例患者曾經(jīng)在其他醫(yī)院接受清宮術(shù)或者藥物流產(chǎn)治療，因?yàn)殛幍婪磸?fù)出血而轉(zhuǎn)入我院，患者在清宮術(shù)中存在較多的出血。入院后對(duì)患者進(jìn)行B超檢查，結(jié)果顯示，為包塊型瘢痕妊娠。其他28例患者均為首次就診，臨床表現(xiàn)主要為陰道少量出血；B超檢查結(jié)果顯示20例患者為瘢痕處肌層內(nèi)孕囊，8例患者為瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊，11例患者存在心管搏動(dòng)。

2.2宮頸妊娠的臨床表現(xiàn)分析

在全部100例患者中，共有48例宮頸妊娠，其中41例患者曾經(jīng)在其他醫(yī)院擬“難免流產(chǎn)”和“胚胎停育”而行清宮術(shù)，術(shù)中存在較大的出血量，術(shù)后存在引導(dǎo)反復(fù)出血，B超檢查結(jié)果顯示為宮頸處混合回聲包塊。7例患者并沒(méi)有進(jìn)行清宮術(shù)治療，臨床表現(xiàn)主要為陰道少量出血，B超檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)存在孕囊，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心管搏動(dòng)。全部48例患者經(jīng)婦科檢查發(fā)現(xiàn)，宮頸管膨大或者稍粗，宮頸質(zhì)軟。

2.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療效果分析

在術(shù)后人體絨膜促性腺激素（HCG）水平、表面基層厚度、術(shù)中出血量以及子宮恢復(fù)時(shí)間方面，試驗(yàn)組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。另外試驗(yàn)組患者的手術(shù)成功率100.0%（27/27）顯著高于對(duì)照組患者的手術(shù)成功率80.0%（20/25），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1

2.3 宮頸妊娠的治療效果分析

在子宮恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面，試驗(yàn)組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），如表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠作為一種異位妊娠，其發(fā)病率并不高[8]。臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在1800～2216次正常妊娠中，可能會(huì)發(fā)生1次瘢痕妊娠，在異位妊娠中，瘢痕妊娠的占比大約為6.1%。而在2500～12000次正常妊娠中，可能會(huì)發(fā)生1次宮頸妊娠，在異位妊娠中，宮頸妊娠的占比大約為0.15%?，F(xiàn)階段臨床中關(guān)于瘢痕妊娠的發(fā)病原因尚不清楚，臨床研究認(rèn)為，瘢痕妊娠的發(fā)病主要是因?yàn)樵谧訉m下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口部位存在缺損，愈合并不完全，受精卵在內(nèi)膜缺損的子宮切口瘢痕處著床、種植，出現(xiàn)蛻膜化不良或者蛻膜缺失，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入到肌層或者穿透子宮壁，最終導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[9]。宮頸妊娠的發(fā)生則主要是因?yàn)橐韵乱蛩厮斐傻模鹤訉m內(nèi)膜的發(fā)育和孕卵的發(fā)育不同步或者受精卵的運(yùn)行速度較快，進(jìn)而對(duì)孕卵的正常著床造成影響；多次剖宮產(chǎn)、刮宮讓子宮內(nèi)膜出現(xiàn)缺損、病變、形成瘢痕，孕卵運(yùn)行速度較慢進(jìn)而著床在宮頸；子宮發(fā)育畸形、不良，子宮肌瘤或者內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致宮腔變形。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠作為一種異位妊娠，是指孕囊在上次剖宮產(chǎn)瘢痕處著床[10]。瘢痕處存在較多的纖維組織，而且肌壁比較薄弱，所以妊娠后出現(xiàn)難以控制的大出血以及子宮破裂的幾率較高。宮頸妊娠則是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，纖維結(jié)締組織是宮頸組織的主要組成部分，平滑肌纖維和彈力纖維較少，如果臨床被誤診或者沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而對(duì)患者進(jìn)行清宮術(shù)治療，則可能因?yàn)閷m頸收縮不理想，不能及時(shí)關(guān)閉開(kāi)放的血竇，而引起陰道大量出血[11]。臨床中在對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠患者進(jìn)行治療時(shí)，目的都是將胚胎殺死，將孕囊排除，讓患者生育功能得以有效保留，對(duì)患者生命進(jìn)行挽救。臨床中在對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠患者進(jìn)行治療時(shí)，方法也基本相同，包括介入治療、手術(shù)治療以及藥物治療。①藥物治療：臨床中在采用藥物治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠患者時(shí)，常用的藥物主要為甲氨蝶呤，該藥物能對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的增生進(jìn)行有效抑制，讓絨毛出現(xiàn)變性和壞死。該藥物不僅能局部給藥也可以全身用藥，全身用藥的給藥劑量一般為肌注50 mg/m2，局部用藥則是通過(guò)B超輔助，在孕囊和包塊周?chē)⑸浼装钡?，提高藥物的局部濃度，進(jìn)而將胚胎盡快殺死。臨床研究結(jié)果顯示，甲氨蝶呤的治療成功率大約為70%～80%，但是采用藥物治療，病灶的吸收速度和血HCG的下降速度較慢，治療期間存在陰道大出血的可能性，對(duì)于包塊<2 cm，HCG<5000 U/L，孕周小的患者比較適用，聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡病灶清除術(shù)或者清宮術(shù)治療的效果更加理想[12]。②子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療：經(jīng)患者股動(dòng)脈插管，之后將栓塞劑注入到患者子宮動(dòng)脈，也可以和甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用，在將栓塞劑注入患者子宮動(dòng)脈之前，可以經(jīng)患者子宮動(dòng)脈將甲氨蝶呤注入。應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不僅能有效治療緊急止血，同時(shí)還能對(duì)出血進(jìn)行有效預(yù)防，進(jìn)而為修補(bǔ)手術(shù)和清宮治療打下良好基礎(chǔ)。在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)完成后1周內(nèi)進(jìn)行清宮或者在宮腔鏡下清除患者病灶。因?yàn)閷⒔q毛組織進(jìn)行了有效清除，所以和單純藥物治療相比較，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療病程更短，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也更短。③刮宮術(shù)治療：如果患者診斷不明確，宮頸妊娠、瘢痕妊娠都不能盲目給予刮宮術(shù)治療，如果盲目刮宮治療，則會(huì)引起清宮不全、子宮穿孔以及致命大出血等。部分患者可以在甲氨蝶呤治療后采用刮宮術(shù)治療，但是可能殘留妊娠組織物。④瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)治療：對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠來(lái)講，如果被高度懷疑為子宮破裂，或者存在較大的包塊，向漿膜層凸出，表面肌層厚度較薄，則應(yīng)因給予病灶切除術(shù)治療，進(jìn)而提高臨床治療的安全性。術(shù)中對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行完全切除，并對(duì)切口進(jìn)行修補(bǔ)。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的過(guò)程中，宮腔鏡技術(shù)也得到了不斷發(fā)展和進(jìn)步，宮腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中的應(yīng)用也更加廣泛[13]。應(yīng)用宮腔鏡能對(duì)妊娠組織進(jìn)行詳細(xì)辨認(rèn)，同時(shí)還能對(duì)種植部位的血管分布情況進(jìn)行認(rèn)真觀察，進(jìn)而對(duì)妊娠組織進(jìn)行準(zhǔn)確分離和切除，而且還能在直視下進(jìn)行電凝止血，使患者術(shù)中出血量減少，促進(jìn)患者恢復(fù)。妊娠物因?yàn)闅埩粼隈：蹆?nèi)，所以采用清宮術(shù)不能有效清除干凈，應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)則能對(duì)殘留組織物進(jìn)行準(zhǔn)確搜刮[14]。如果患者因?yàn)檠诱`診治導(dǎo)致病程長(zhǎng)，殘留妊娠組織物出現(xiàn)機(jī)化，采用清宮術(shù)不能有效清除殘留物，應(yīng)用宮腔鏡則能對(duì)妊娠物進(jìn)行電切，清除干凈妊娠物。在選擇宮腔鏡對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)合理選擇病例，如剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病灶向表面積層、漿膜層的凸出厚度不足2 mm、具有豐富的血流、病灶大、HCG較高時(shí)，則應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用宮腔鏡，或聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡[15]。臨床中應(yīng)盡可能在宮腔鏡治療治療前給予甲氨蝶呤治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，能有效降低穿孔和術(shù)中出血的發(fā)生幾率。宮腔鏡手術(shù)應(yīng)在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)檫@一時(shí)期栓塞血流并未再通，所以出血量較少。如在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后2周給予宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療，則可能因?yàn)樾g(shù)中出血量較大而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，出現(xiàn)這種情況主要是因?yàn)樽訉m動(dòng)脈栓塞術(shù)和宮腔鏡手術(shù)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，另外如患者的包塊大，向漿膜層凸出，表面肌層厚度較薄也可能會(huì)讓宮腔鏡手術(shù)的難度增加。除此之外，如宮頸妊娠的孕周長(zhǎng)、包塊大、HCG高，則應(yīng)在宮腔鏡手術(shù)治療前給予甲氨蝶呤治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療效果方面，在術(shù)后人體絨膜促性腺激素（HCG）水平、表面基層厚度、術(shù)中出血量以及子宮恢復(fù)時(shí)間方面，試驗(yàn)組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；另外試驗(yàn)組患者的手術(shù)成功率100.0%（27/27）顯著高于對(duì)照組患者的手術(shù)成功率80.0%（20/25），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在宮頸妊娠的治療效果方面，在子宮恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面，試驗(yàn)組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，在對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠進(jìn)行治療，宮腔鏡治療能讓子宮恢復(fù)時(shí)間有效縮短，讓術(shù)中出血量減少，而且還能讓手術(shù)成功率提高。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和宮頸妊娠治療中，應(yīng)用宮腔鏡治療具有比較顯著的臨床效果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2016-11-15）