王町囡 鄭豐杰 孫 燕

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

苓桂劑“方-證要素對應(yīng)”解析

王町囡 鄭豐杰 孫 燕

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

苓桂劑是以茯苓、桂枝為主要配伍組合,具有通陽化氣行水之功,用于治療水氣病的一類方劑。“方—證要素對應(yīng)”是指“方劑要素”與“證候要素”之間存在的對應(yīng)關(guān)系,其中蘊(yùn)含著病機(jī)歸納、以證導(dǎo)方、以方歸素等一系列法則,是辨證論治臨證組方過程中的重要依據(jù)。解析苓桂劑群的方證要素對應(yīng)關(guān)系,旨在探尋其衍化規(guī)律和配伍特點(diǎn),以期對臨床組方有所啟發(fā)。

方-證要素對應(yīng);苓桂劑;類方

中醫(yī)辨證診治主要分為辨證、立法、選方、遣藥4個環(huán)節(jié),由于方以藥成,所以力求證、法、方、藥的有機(jī)統(tǒng)一是臨床取得療效的基本前提[1]。證候要素是基于“證候”這一概念所凝練出的臨證最小單位[2],方劑要素是在證候要素的基礎(chǔ)上運(yùn)用辨證論治法則予以用藥的針對性藥物組合的最小單位[3]?！胺健C要素對應(yīng)”是指“方劑要素”與“證候要素”之間存在的對應(yīng)關(guān)系[4],其中蘊(yùn)含著病機(jī)歸納、以證導(dǎo)方、以方歸素等一系列法則,是辨證論治臨證組方過程中的重要依據(jù)[5]。

類方是指從劑型、功效、主治、組成、治療法則等不同劃分角度入手對方劑進(jìn)行歸類的方劑組群[6]。這種歸類始見于唐·孫思邈《千金翼方》“今以方證同條,比類相附,須有檢討,倉卒易知”,在“祖方”基礎(chǔ)上根據(jù)病機(jī)變化對藥物進(jìn)行加減產(chǎn)生的“衍化方”是類方形成的主要模式[7]。可見,這種歸類的最初目的是為了便于掌握及臨床應(yīng)用[8]。

苓桂類方劑以茯苓和桂枝為主要配伍組合,具有通陽化氣行水之功,是用于治療水氣病的一類方劑。此類方劑,臨床上以心悸(或心下悸)、口渴(或口不渴)、小便不利或氣上沖胸等為主癥[9],多因太陽病誤治而致心、脾、腎三臟陽虛不能化水,水飲停聚甚或泛濫而致。此類方劑中茯苓具淡滲利水以消陰翳、寧心安神以定心悸、行肺制節(jié)以通三焦、補(bǔ)脾固本以制水飲之功,桂枝有溫通心陽以消陰翳、平?jīng)_下氣以降水氣、補(bǔ)益心陽以制水飲之效[10],兩藥相伍,通心陽,補(bǔ)脾陽,化氣行水而降沖逆?！秱s病論》有苓桂劑類方7首,后世醫(yī)家著作有其衍化方8首,茲將其衍化規(guī)律和配伍特點(diǎn)解析如下。

1 《傷寒雜病論》苓桂劑方證解析

1.1 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯(苓桂術(shù)甘湯) 苓桂術(shù)甘湯由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草組成,主治心下逆滿或胸脅支滿,氣上沖胸,起則頭眩或目眩,脈沉緊,小便不利。本證因傷寒或吐或下后,心脾陽虛,運(yùn)化失施,水液停聚,上逆阻滯于胸脘,故心下逆滿或胸脅支滿,氣上沖胸。水飲阻滯,清陽不升,故起則頭眩。方后自注云:“分溫三服,小便則利”[6],可見其癥當(dāng)有小便不利。方中茯苓能補(bǔ)能滲,與桂枝相伍通陽化氣,淡滲利水以行治節(jié);桂枝溫陽化氣,與甘草相伍為桂枝甘草湯,可通心陽而化水飲;茯苓、白術(shù)則健脾布津,主治心脾陽虛而水氣上沖[11]?！短帐蟼鶗分性?“其停飲者,由飲水過多,水停心下,心火惡水,不能自安,雖有余邪,必先治悸與水也。如小便利而悸者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯?！睋?jù)臨床觀察,水氣上沖之見癥甚多,如胸悶、心悸、短氣、咳嗽、眩暈、咽喉不利等[12],仲景則概稱為“氣上沖胸”,傷寒大家劉渡舟教授謂本方“溫陽降沖,化飲利水,凡水氣上沖,從心下而發(fā)的,均可用之?！?/p>

1.2 茯苓桂枝甘草大棗湯(苓桂棗甘湯) 苓桂棗甘湯由茯苓、桂枝、大棗、甘草組成,即苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加大棗倍茯苓,主治臍下悸、欲作奔豚。本證因發(fā)汗后心脾陽虛,腎水之邪上干于心所致。方以桂枝、茯苓化水飲,桂枝、甘草溫心陽,重用茯苓(半斤)則專治欲動之水邪,大棗則可佐之培土以安水飲[13]。本方診治的重點(diǎn)為飲邪欲動,欲動之飲邪得大棗則緩,得茯苓則化,兩藥相伍,標(biāo)本兼顧。《醫(yī)宗金鑒》云:“蓋以水停中焦,故用白術(shù);水停下焦,故倍茯苓……用大棗以佐之,益培中土;以甘瀾水煎,取其不助水邪也。土強(qiáng)自可制水,陽建則能御陰,欲作奔豚之病,自潛消而默化矣。”本方之欲作奔豚非已發(fā)之奔豚,清·汪琥謂之“發(fā)于少腹,上至心下,若豚狀,乃腎氣發(fā)動,有似乎奔豚之狀,非真臍下有積如豚也?！北咀C臨床要點(diǎn)為臍下悸動,但若已發(fā)之奔豚,非本方所能治[14]。

1.3 五苓散 五苓散由茯苓、桂枝、白術(shù)、豬苓、澤瀉組成,主治脈浮,小便不利,微熱消渴,渴欲飲水,水入則吐;或心下痞;或霍亂,頭痛發(fā)熱,身疼痛,熱多欲飲水;或瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲眩。本證病機(jī)為飲邪不化,或兼表邪不解。邪熱入里,與水飲合而為病,水蓄于上則水入即吐,膀胱氣化不行則小便不利。方中澤瀉寒勝熱邪,咸入水府,茯苓、豬苓淡滲通調(diào)水道,三藥相伍則水熱并瀉[15];白術(shù)、茯苓健脾以制水;桂枝辛溫,與茯苓相合化水飲,又兼以解表邪。本方除可治太陽蓄水證、水痞證、霍亂病、痰飲咳嗽等[16],尚可用于水腫、泄瀉、黃疸等證屬陽虛水停者[17]。

1.4 茯苓甘草湯(苓桂姜甘湯) 苓桂姜甘湯由茯苓、桂枝、生姜、甘草組成,主治傷寒汗后脈浮,小便不利,或厥而心下悸?！夺t(yī)宗金鑒》謂本方為“和表里水”之劑,其云:“有脈浮數(shù)汗出之表,故主以桂枝。去大棗、芍藥者,因有小便不利之里,恐滯斂而有礙于癃閉也。五苓去術(shù)、澤、豬苓者,因不渴不煩,里飲無多,唯小便一利可愈,恐過于燥滲傷陰也?！笨梢姳痉脚c五苓散同為和表利水之方,然茯苓甘草湯重在和營衛(wèi)兼以利水、五苓散重在溫陽利水,兼以和表[18]。對此,清·汪琥在《傷寒論條辨廣注》中亦云:“五苓散,邪已入腑,表邪已微,故方中只用桂枝一味以主表,其余四味皆主里之藥也。茯苓甘草證,邪猶在經(jīng),里證尚少,故方中只用茯苓一味以主里,其余三味皆主表藥也?！?/p>

1.5 桂苓五味甘草湯 桂苓五味甘草湯由茯苓、桂枝、五味子、甘草組成,主治支飲之用小青龍發(fā)汗后,癥見“多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,其從小腹上沖咽喉,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復(fù)下流陰股,小便難,時復(fù)冒”者。小青龍湯辛溫發(fā)散,誤用于不足之人可見辛溫傷陰則多唾口燥、小便難、氣上沖,發(fā)散傷陽則手足厥逆、甚則虛陽外浮見面色如醉,里氣弱則脈沉微,表氣虛則手足痹。本方為苓桂棗甘湯去大棗加五味子而成,后者治“欲作奔豚”,此方治“氣從少腹上沖咽喉”,苓、桂、甘三藥加五味子重溫陽化飲、平?jīng)_降逆,治療沖氣上逆。方中茯苓、桂枝滲水邪,桂枝扶陽以平?jīng)_,甘草補(bǔ)中,合桂枝以補(bǔ)心陽之虛,五味子酸斂肺氣。臨床辨證要點(diǎn)為沖氣上逆,凡因氣機(jī)逆亂而致沖氣病、氣厥、哮喘、足冷等證,均可用降逆平?jīng)_之桂苓五味甘草湯加減[19]。

1.6 茯苓澤瀉湯 茯苓澤瀉湯由茯苓、桂枝、澤瀉、甘草、白術(shù)、生姜組成,主治胃反,吐而渴欲飲水。證因中陽不足、飲停于胃,水氣上逆則嘔吐,脾虛不運(yùn),飲停于中津液不能上達(dá)則渴欲飲水,飲水則更助飲邪,故嘔吐、口渴反復(fù)發(fā)作。本方取五苓散消散水飲之意,但較五苓散而言無表證,亦無下焦蓄水,更重中陽之不足,故桂枝在此為溫化水飲之意,茯苓、澤瀉、白術(shù)助脾土而為胃轉(zhuǎn)輸,生姜和胃降逆,甘草補(bǔ)中。臨床上本方治療水飲、胃反、消渴,辨證以“愈吐愈渴,愈飲愈吐”為其特點(diǎn)[20]。

1.7 防己茯苓湯 防己茯苓湯由防己、黃芪、桂枝、茯苓、甘草組成,主治“四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動”。本證為肺脾氣虛,水濕內(nèi)停,陽氣被遏所致皮水重癥。肺氣不足則水液通調(diào)不利,水濕停滯皮膚,則見四肢腫?！督饏T要略方義衍義》謂:“此四肢聶聶動者,為風(fēng)在榮衛(wèi),觸動經(jīng)絡(luò)而動”。方中黃芪益衛(wèi),防己瀉水,兩藥相合則肺臟通調(diào),桂枝、茯苓溫化水邪,茯苓又助防己瀉水,桂枝、甘草溫陽而助化飲?？傊?本方為“外證膚腫,按之沒指”之皮水證要藥,具有表里分消,通陽化氣之功[21]。

表1 《傷寒雜病論》苓桂劑方—證要素對應(yīng)關(guān)系

由此可見,苓桂劑群中最基本的證候要素為水飲不化,其所對應(yīng)方劑要素為茯苓、桂枝,最常見證候要素為心陽不振,其所對應(yīng)方劑要素為桂枝、甘草,除此之外每一方劑均有其特有的方證對應(yīng)關(guān)系,如表1所示。在水氣病治療中,見到水飲不化的基本證候要素即可選擇茯苓、桂枝這一方劑要素,心陽不振者則可選擇桂枝、甘草,中焦脾虛者可選茯苓、白術(shù),飲邪不化則可用澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù),表邪不解可用桂枝,飲邪欲動可用茯苓、白術(shù),沖氣上逆者用五味子,出現(xiàn)胃陽不足之胃反者可用生姜,水溢肌膚者可用防己、黃芪。

2 《葉氏醫(yī)案》苓桂劑方證解析

《傷寒雜病論》將理法寓于方,后世醫(yī)家在臨床過程中根據(jù)病機(jī)變化,臨證加減化裁,由此衍化出系列新方。清代名醫(yī)葉天士在繼承仲景辨證思路及遣方方法的基礎(chǔ)上對苓桂劑類方加以演變,在其原方基礎(chǔ)上進(jìn)行拆方組合,衍化出苓桂干姜湯、苓桂術(shù)姜湯、苓桂姜萸湯、苓桂杏苡湯、苓桂薤白瓜蔞湯等方。

2.1 苓桂干姜湯 苓桂干姜湯由茯苓、桂枝、干姜、甘草四味組成,主治“利止咳發(fā),氣逆火升,中脘尚痛,陰虧于下,氣阻于中,先和其中,續(xù)攝其陰,是其治也?！贝瞬∑鹩谙吕?現(xiàn)利止而咳發(fā)、中脘疼痛,是飲邪阻于中焦,甚或沖逆于肺所致。《素問·咳論》謂:“此皆聚于胃,關(guān)于肺”,言中焦脾胃虛弱,痰飲遂生,上犯于肺則咳。治用茯苓、桂枝健脾溫陽化氣行水,且茯苓通胃陽[22];以干姜配甘草,乃理中湯之半,以溫中散寒化飲。此所謂“先和其中”,待陽復(fù)水化后,再續(xù)攝其陰。

2.2 苓桂術(shù)姜湯 苓桂術(shù)姜湯是由茯苓、桂枝、白術(shù)、生姜組成,主治“脹后成痞,清陽失曠,飲邪內(nèi)阻”之水痞。病在中焦,飲邪內(nèi)阻而不化,水氣上泛逆阻中焦脾胃升降之機(jī)故見脹后成痞。本方為苓桂術(shù)甘湯與苓桂姜甘湯之合方,二方相伍共化水飲,故以茯苓、桂枝相伍溫化飲邪,白術(shù)、茯苓相伍健脾利濕,生姜辛而能散,溫而能走,流通其郁濁之氣,鼓動其運(yùn)轉(zhuǎn)之機(jī)。

2.3 苓桂姜萸湯 苓桂姜萸湯由吳茱萸、桂枝、茯苓、生姜、干姜組成,主治“陰寒下著,腹痛形寒”。此為陰寒為病,濁陰上逆,寒濕阻遏則腹痛。本方為苓桂術(shù)甘湯與吳茱萸湯化裁而成,方以吳茱萸湯之辛熱溫里散寒,又以苓桂術(shù)甘湯化中焦之濕阻,兩方合用,共化寒濕。方以吳茱萸配生姜走下焦而溫中焦,甘草、干姜溫補(bǔ)中焦,桂枝、甘草溫通中陽,茯苓、桂枝化中焦之濕阻。

2.4 苓桂杏苡湯 苓桂杏苡湯由茯苓、桂枝、杏仁、薏苡仁組成,主治“飲邪作咳,飲阻陽郁,形凜背痛”。本證病機(jī)為水邪上逆,兼挾濕濁,飲邪阻遏,寒水之邪上干于肺則飲邪作咳,外犯營衛(wèi)則形凜背痛。本方為苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、甘草,加杏仁、薏苡仁而成,方中以杏仁宣利上焦肺氣,茯苓、桂枝散中焦之水飲,茯苓、薏苡仁利濕除痹,引邪由下焦而去,四藥共奏宣上、暢中、滲下之功。

2.5 苓桂薤白瓜蔞湯 苓桂薤白瓜蔞湯是由茯苓、桂枝、薤白、瓜蔞、半夏、姜汁組成,主治“脈右弦,舌黃不渴,當(dāng)心似阻。昔形壯,今漸瘦?？染貌灰?臥著則咳,痰出稍安”。本證病機(jī)為為中陽不振之支飲、痰飲,飲阻中焦,飲邪上泛則咳。本方為苓桂術(shù)甘湯與瓜蔞薤白半夏湯合方而成,方中以瓜蔞薤白半夏湯寬胸行氣化飲,又以桂枝、茯苓、姜汁溫化痰飲。

由此可見,葉氏深得仲景心法,善抓病機(jī),善于將經(jīng)方化裁合用,在陽虛停飲的病機(jī)之下多用苓桂術(shù)甘湯加薏苡仁、生姜、干姜、瓜蔞、薤白、吳茱萸等藥,增強(qiáng)降濁化濕的功效[23]。其中飲邪作咳者加杏仁,咳嗽有痰者用瓜蔞、薤白、半夏,腹痛形寒者用吳茱萸、生姜、干姜,中焦水痞者用生姜。葉氏對于苓桂劑的應(yīng)用拓展了苓桂劑的應(yīng)用范疇,使得苓桂劑應(yīng)用在痰飲作咳,寒濕腹痛,中焦水痞等病證中。以上5方所特有的方-證要素對應(yīng)關(guān)系如表2所示。

3 《傷寒十四講》苓桂劑方證解析

傷寒大家劉渡舟教授總結(jié)前人治療法則,融會貫通,兼蓄其長,在其臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上對苓桂劑群進(jìn)行加減,衍化出苓桂芥甘湯、苓桂茜紅湯、苓桂龍牡湯。3.1 苓桂芥甘湯 苓桂芥甘湯由茯苓、桂枝、白芥子、甘草組成,主治水氣上沖兼肝氣作噯,頭昏目障,夜晚為甚,脈沉弦。張令韶《傷寒論直解》中云:“……脾虛而肝氣乘之,故逆滿也。氣上沖胸等句,皆言肝病之本脈本證。方中之用桂枝一味以治肝,其余白術(shù)、茯苓、甘草,皆補(bǔ)脾之藥,最為得法。即《金匱》中所謂知肝之病,當(dāng)先實(shí)脾是也?！贝硕螢閺埩钌卣搶吖鹦g(shù)甘湯證之解析,劉渡舟教授參考此“脾虛而肝乘之”之理論,在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上去白術(shù)加白芥子,以疏肝去陰濁之邪。

3.2 苓桂茜紅湯 苓桂茜紅湯為苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)、甘草,加紅花、茜草而成,用于治療水氣上沖證候兼見心前區(qū)疼痛,手指發(fā)麻等氣血淤阻的證候?！督饏T要略·水氣病證脈證并治第十四》中云:“經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治;先病水,后經(jīng)水?dāng)?名曰水分,此病難治?！贝硕蝿?chuàng)立了瘀血與水邪同病的病機(jī)特點(diǎn),并確立了瘀水同治的法則。津血同源,相互滋生,亦可相互為病,故水氣為病,氣機(jī)阻遏,氣血運(yùn)行不暢則可見氣滯血瘀證候。治法上則溫化水飲與活血化瘀并見,方用茯苓、桂枝化上沖之水氣,紅花、茜草行瘀滯之血?dú)狻?/p>

3.3 苓桂龍牡湯 苓桂龍牡湯由茯苓、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣組成,本方治療水氣上沖,兼心悸,睡臥不寧,頭暈耳噪,夜不成寐等癥。本證為心陽虛不能鎮(zhèn)守,水氣上沖則心悸,心神被擾則睡臥不寧,夜不成寐。本方為苓桂術(shù)甘湯與桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁而成,用茯苓、桂枝化上沖之水邪,龍骨、牡蠣鎮(zhèn)不守之心陽,桂枝、甘草溫通,共奏通陽下氣,利水寧心之功。

如上所述,劉渡舟教授是當(dāng)代經(jīng)方大家,善于古方今用,他總結(jié)化用了陳修園等人注釋苓桂術(shù)甘湯有“脾虛而肝乘之”的說法,在苓桂術(shù)甘湯基礎(chǔ)上加白芥子治療水氣病見噯氣等肝氣不疏證,并將《金匱要略》中血分、水分的論述引入苓桂劑的應(yīng)用之中,加紅花、茜草等藥治療水氣病見心前區(qū)疼痛、手指發(fā)麻等氣滯血瘀證,并合桂枝加龍骨牡蠣湯治療水飲合并心陽虛衰證,不僅在遣方用藥上拓展了苓桂劑的治療范圍,并深化了水氣病的治療法則。以上3方所特有的方證要素對應(yīng)關(guān)系如表3所示。

表2 苓桂術(shù)姜湯、苓桂姜萸湯、苓桂杏苡湯的方—證要素對應(yīng)關(guān)系

表3 苓桂芥甘湯、苓桂茜紅、苓桂龍牡湯的方—證要素對應(yīng)關(guān)系

4 討論

“苓桂劑”是治療水氣病的方劑群,在《傷寒雜病論》里記載了諸多因誤用治法而生的水飲變證,其所遣方劑也常常是苓桂劑的化裁方,而其化裁之類方所涵蓋的病機(jī)也大大拓展了“苓桂劑群”的應(yīng)用范圍?！胺健C要素對應(yīng)”這一法則所蘊(yùn)含的并非是簡單的直線對應(yīng)關(guān)系,而是在辨證論治基礎(chǔ)上多維、多階的關(guān)系[24]。本文僅從“方—證要素對應(yīng)”角度將苓桂劑進(jìn)行拆方分析,歸納其證候要素及方證要素,以期對臨床辨證及組方有所啟發(fā)。

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(2016-07-22收稿 責(zé)任編輯：王明)

Analysis of Linggui Formula′s “Formula-pattern Elements Correspondence”

Wang Dingnan, Zheng Fengjie, Sun Yan

(SchoolofBasicMedicalScience,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Linggui Formula is a group of formulas whose main compatibilities are Wolfiporia Extensa and Ramulus Cinnamomi, which is used to treat water qi diseases with functions of unblocking yang, transforming qi and moving water. “Formula-pattern elements correspondence” means corresponding relationships between “formula element” and “pattern element”, and it contains a series of principles including pathogenesis conclusion, patter deducing formula and generalizing elements based on formulas, which is the significant evidence during the process of pattern differentiation and prescribing formulas in clinical practice. Analysis of corresponding relationships between formula element and pattern element of Linggui Formula groups aims to explore their derivation rules and compatibility features, hoping to inspire clinical prescription composition.

Formula-pattern elements correspondence, Linggui Formula, Associated prescriptions

2016年度北京中醫(yī)藥大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目(編號:2016-JYB-JSMS-006)

王町囡(1989.04—),女,碩士研究生,E-mail:wangdingnan7@163.com

孫燕(1976.11—),女,博士,副研究員,碩士研究生導(dǎo)師,研究方向:仲景信息學(xué),Tel:(010)64286981,E-mail:suny@bucm.edu.cn

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10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.052