洪治

近日《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》的發(fā)布，讓公立醫(yī)院薪酬制度改革成為了各方議論的熱點(diǎn)?！缎】怠酚浾哂涗浵铝藠^戰(zhàn)在醫(yī)療第一線的全國政協(xié)委員們對于醫(yī)院薪酬改革“下一步”的真實(shí)心聲

公立醫(yī)院薪酬改革牽動著每一個身在其中的醫(yī)務(wù)工作者的心，也牽動著廣大患者的神經(jīng)。特別是近日《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱“《指導(dǎo)意見》”）的發(fā)布，更讓公立醫(yī)院薪酬制度改革成為了各方議論的熱點(diǎn)。公立醫(yī)院薪酬改革在醫(yī)改中有什么樣的定位和作用？目前面臨的主要挑戰(zhàn)和問題是什么？提高醫(yī)務(wù)人員待遇會不會增加醫(yī)藥費(fèi)？醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)如何規(guī)范？《指導(dǎo)意見》如何有效落地？

為此，《小康》記者采訪了全國政協(xié)委員、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科主任周梁，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民，全國政協(xié)委員、廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師林紹彬，全國政協(xié)委員、北京大學(xué)第三醫(yī)院大外科主任、北大國際醫(yī)院院長陳仲強(qiáng)，全國政協(xié)委員、何氏眼科醫(yī)院院長何偉，全國政協(xié)委員、中國癌癥基金會副理事長兼秘書長、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院原院長趙平以及北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳育德。

醫(yī)務(wù)人員主動參與醫(yī)改才能成功

《小康》：您覺得公立醫(yī)院薪酬改革在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系中處于什么定位？

陳育德：人力資源管理是醫(yī)院的關(guān)鍵要素，因?yàn)槿藢σ粋€機(jī)構(gòu)是起決定作用的，醫(yī)院所有業(yè)務(wù)活動都要靠包括醫(yī)生、護(hù)士、后勤、管理人員等不同職能人員去運(yùn)行，醫(yī)院必須充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性。因此，我覺得這是要放在首位去考慮的。

現(xiàn)在我們遇到一個問題，作為醫(yī)改主力軍的醫(yī)生沒有積極性，為什么會這樣？薪酬是很重要的一個原因，因此，公立醫(yī)院薪酬制度改革迫在眉睫，也是推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的重要內(nèi)容。

《小康》：這一改革對推進(jìn)醫(yī)改有何戰(zhàn)略意義？

周梁：醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供方，他們是醫(yī)改的主力軍，醫(yī)改需要醫(yī)務(wù)人員的參與。如果醫(yī)務(wù)人員有激情、有熱情，主動配合、主動參與，那么醫(yī)改的成功性就很大。如果醫(yī)改人員沒有獲得感，沒有積極性，甚至覺得這件事情和自己沒關(guān)系，那推動醫(yī)改就會很困難。

公立醫(yī)院薪酬制度改革涉及到醫(yī)生收入。調(diào)動醫(yī)生積極性，除了實(shí)現(xiàn)其事業(yè)發(fā)展的愿景、人生目標(biāo)等等，收入也是一個很重要的因素。實(shí)際上，醫(yī)務(wù)人員不僅工作辛苦，還要承擔(dān)很大風(fēng)險，如果拿不到相應(yīng)的報酬，積極性自然很難調(diào)動。

另外，作為醫(yī)務(wù)人員，我們也希望得到的收入是在陽光下透明的，而不是通過其他灰色渠道獲得的，所以公立醫(yī)院薪酬制度改革確實(shí)是醫(yī)改的重要部分。

溫建民：公立醫(yī)院薪酬制度改革既是供給側(cè)改革的一大方面，也是提高醫(yī)務(wù)人員積極性的重要途徑。目前，關(guān)于改革的實(shí)施細(xì)則還沒有出臺，下一步針對公立醫(yī)院薪酬制度改革，我希望能有一個科學(xué)的定位。

何偉：我個人認(rèn)為，醫(yī)療改革要放在衛(wèi)生健康體系大改革之下來考察。從某種意義上說，真正想要提升醫(yī)生的收入，要對醫(yī)院整體收入進(jìn)行全方位調(diào)研。不是哪個科的收入就歸在哪個科，一家醫(yī)院也不應(yīng)對其所有收入擁有全部分配權(quán)，而是要在醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的理念指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)合理的分配。比如大醫(yī)院的醫(yī)生收入少，但醫(yī)院的收入并不少，那就要研究下這些資金去哪了？比如蓋大樓、買設(shè)備、做科研，究竟花了多少錢？是不是真的有需求？有沒有效率？

趙平：醫(yī)療不單單是學(xué)術(shù)問題，也是社會問題，其中薪酬待遇是一個永恒的話題。薪酬改革的導(dǎo)向取決于重點(diǎn)發(fā)展的領(lǐng)域是什么，如果要加強(qiáng)基層，那薪酬制度改革就要向基層傾斜，因此，要抓住主要矛盾，實(shí)現(xiàn)我們努力的目標(biāo)。

結(jié)構(gòu)性調(diào)整已經(jīng)在路上

《小康》：取消藥品差價、提高技術(shù)服務(wù)價格是公立醫(yī)院薪酬制度改革的重要內(nèi)容，這個結(jié)構(gòu)調(diào)整應(yīng)該如何推進(jìn)呢？

溫建民：在結(jié)構(gòu)調(diào)整過程中，取消以藥養(yǎng)醫(yī)之后，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格一定要提升，而且政府的補(bǔ)貼一定要到位，兩者缺一不可。

陳育德：結(jié)構(gòu)調(diào)整不能修修補(bǔ)補(bǔ)，比如大家說護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)低了，就提高這兩項費(fèi)用而不管整體結(jié)構(gòu)，這是解決不了問題的。比如去年我因?yàn)檠膯栴}去醫(yī)院針灸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生針灸的服務(wù)費(fèi)仍很低，也就幾元錢，但如果他用些藥，照一種紅外線的燈，那收費(fèi)就變成了幾十元，實(shí)際上，針灸才是醫(yī)生最核心的技術(shù)。見微知著，如果醫(yī)生長期的教育、長期的訓(xùn)練、長時間勞動的技術(shù)價值沒有體現(xiàn)出來，積極性能提高嗎？

此外，在取消藥品加成后，要合理調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)、檢查費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，要防止“兩頭翹”。

《小康》：相對于大城市大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員待遇普遍偏低，對于他們，特別是基層全科醫(yī)生，如何提高他們的待遇？

陳育德：在我看來，基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬問題主要是不平衡。因此，公立醫(yī)院薪酬制度改革不能一視同仁，而要分別對待，首先要考慮的是現(xiàn)在水平比較低的那一部分人，特別要關(guān)注年輕醫(yī)生的實(shí)際問題。

一名醫(yī)生的成才之路很長，往往要七八年，乃至十年，這期間在其他行業(yè)可能收入要高很多，因此，年輕醫(yī)生承擔(dān)的風(fēng)險和壓力很大，面對的誘惑也很多。對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，在普遍提高衛(wèi)生人員的薪酬時，還要特別關(guān)注預(yù)防保健人員。所以我覺得薪酬制度改革要區(qū)分不同對象，分門別類地研究，并制定相應(yīng)政策措施逐步解決這個問題。

周梁：不僅是基層全科醫(yī)生待遇要提高，偏遠(yuǎn)地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇也要提高。全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生很辛苦，也很重要，他們起著守門人的作用。他們基礎(chǔ)知識要扎實(shí)，要給社區(qū)病人看各種各樣的病，還要能及時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾病并轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，承受的壓力很重。因此，在薪酬分配政策制定過程中，要傾向于他們，讓他們安心工作，能夠生活得好、留得牢、治得好。

此外，還要加強(qiáng)基層醫(yī)生培訓(xùn)，不僅有資質(zhì)的大學(xué)要加緊培養(yǎng)，讓更多學(xué)生去基層社區(qū)鍛煉；而且對已經(jīng)在社區(qū)工作的全科醫(yī)生也要進(jìn)行繼續(xù)教育，通過定期不定期的培訓(xùn)更新他們知識體系，保持良好的醫(yī)療水平。

何偉：作為國家扶持的公立醫(yī)院，特別是大型國有醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院、三級甲等醫(yī)院等等培訓(xùn)基層醫(yī)生是責(zé)無旁貸的。而且還要以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等形式將其作為培養(yǎng)學(xué)生、培養(yǎng)年輕醫(yī)生、增加基層能力建設(shè)的一種手段。通過下基層培養(yǎng)一支醫(yī)療隊伍，實(shí)現(xiàn)垂直醫(yī)療資源下沉的目的。

《小康》：對于醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，應(yīng)該如何進(jìn)一步規(guī)范落實(shí)呢？

周梁：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是國家提倡的，希望醫(yī)生能夠利用自己本職工作之外的時間到另外一家醫(yī)院或基層醫(yī)院工作，但實(shí)際操作比較困難。從觀念上，既然已經(jīng)在公立醫(yī)院簽署合同領(lǐng)薪水了，怎么能在工作日出去工作呢？這個矛盾的確有。

而國外很多醫(yī)生是自由人，只要手續(xù)齊全，都是合法的。那么我國下一步要如何規(guī)范？還要看國家政策，但這是應(yīng)該鼓勵的。

另外，還有醫(yī)生利用休息時間出診的“走穴”情況，這肯定不提倡，但實(shí)際需求也存在，未來希望有正規(guī)途徑能進(jìn)行規(guī)范。

陳育德：雖然中央有政策，但具體實(shí)踐卻不容易，其中的關(guān)鍵是我們醫(yī)生受到單位制度的約束。對于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的問題，一定要突破體制和編制，只有使醫(yī)生由“單位人”變成“社會人”，才能真正實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。因此，當(dāng)下要摸索出一套辦法，根據(jù)不同情況、不同類型的醫(yī)生制定切實(shí)可行的落地政策，關(guān)鍵是把中間環(huán)節(jié)打通，解決其中的矛盾。邊實(shí)踐邊總結(jié)，一步步將其完善推行，只有這樣才能真真實(shí)實(shí)將其落地。

陳仲強(qiáng)：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)生利用其技能在有限的時間里給患者提供更多的服務(wù)，但一定要合法依規(guī)地進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。對于政府而言，我國面臨醫(yī)療服務(wù)人員缺乏、資源不足等問題，因此，政府也鼓勵醫(yī)務(wù)人員利用他們的才智，更多地為患者服務(wù)，但關(guān)鍵是要把過去的無序變成有序、合法。

何偉：在我看來，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)更重要的目的是要以人力資源培養(yǎng)為前提，扶植基層醫(yī)院能力建設(shè)。通過大醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶動當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)水平的提升，這才能真正體現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的價值，反之則仍需要調(diào)整。另外，除了法律，我覺得還應(yīng)該從文化上規(guī)范醫(yī)生行為。現(xiàn)在我們需要下決心、下力度，去調(diào)整這部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，有計劃、有組織、有系統(tǒng)地下沉。

林紹彬：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是這幾年政府所提倡的，通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源，改善看病難、看病貴的問題。對醫(yī)生而言，關(guān)鍵是要依法行醫(yī)，因此，相關(guān)的立法進(jìn)程要跟上。對政府而言，則要穩(wěn)步推進(jìn)和規(guī)范，進(jìn)一步完善配套政策實(shí)施，積極引導(dǎo)宣傳，把多點(diǎn)執(zhí)業(yè)做到最好，惠及更多病人。

法律保障、制度保證和頂層設(shè)計缺一不可

《小康》：提高醫(yī)生待遇會不會增加醫(yī)療費(fèi)用？

周梁：目前正逐漸減少藥品加成帶來的收入，今年可能會全部取消。隨著藥品加成費(fèi)用慢慢取消，在技術(shù)、勞務(wù)費(fèi)上就要相應(yīng)提高收入，比如看門診、做手術(shù)等等。通過“一減一增”的結(jié)構(gòu)調(diào)整來實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員待遇的提高，因此，我覺得對醫(yī)療費(fèi)用總體上影響不大。

陳育德：目前我國公立醫(yī)院總收入中用于醫(yī)務(wù)人員薪酬分配的比例并不大，主要的大頭是醫(yī)療器械等設(shè)備、維護(hù)費(fèi)、藥品成本等等這些耗材。如果醫(yī)院仍將耗材作為醫(yī)院支出的絕大部分，原材料的成本降不下來，而技術(shù)服務(wù)價格又上去了，那醫(yī)療費(fèi)用勢必會提高，這是一個連鎖問題，要引起注意。

《小康》：您覺得目前公立醫(yī)院薪酬制度改革面臨的困難和挑戰(zhàn)有哪些？

陳仲強(qiáng)：公立醫(yī)院薪酬制度改革的大方向很明確，取消藥品加成，提高技術(shù)服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，通過這樣的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換，體現(xiàn)醫(yī)生服務(wù)的價值。然而，改革到底要多少資金？原則上來說，需要醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部測算，但這個問題目前還沒得到很好解決。因此，整個體系的改革啟動后，會不會存在缺口，還有待觀察，政府可能還要再拿出一部分財政資金來對醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)行補(bǔ)貼。

其次，這一改革是內(nèi)部的薪酬改革，涉及到再次分配的問題。一般邏輯是要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作數(shù)量、質(zhì)量、工作負(fù)荷等因素進(jìn)行綜合評價，主要是靠醫(yī)院自身進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整，因此，如何保持公平公正也很重要。

何偉：公立醫(yī)院薪酬制度最大的問題就是收入分配不均，各科室主要醫(yī)生的薪酬占醫(yī)院收入比較高，而對于普通醫(yī)生，他們只能通過藥物提成來提升來增加收入，本質(zhì)上是沒有合適收入的問題。如今的改革取消藥品加成后，通過增加醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格提升醫(yī)務(wù)人員收入，調(diào)整幅度是多少？還需要邊嘗試、邊觀察、邊考核。

溫建民：長期以來，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員作為“干部”身份統(tǒng)一管理定薪，不僅不能體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特征，還造成了一系列問題，不僅醫(yī)務(wù)人員整體收入偏低，收入與付出不成正比；而且醫(yī)務(wù)人員薪酬水平與績效關(guān)聯(lián)不足，薪酬分配要素不合理；醫(yī)務(wù)人員的加班費(fèi)、夜班費(fèi)等補(bǔ)助與獎勵也得不到保障。

醫(yī)務(wù)人員是一個自由職業(yè)者，應(yīng)該根據(jù)他們的工作性質(zhì)、技術(shù)水平的高低，做到按勞分配，要根據(jù)優(yōu)勞優(yōu)酬這一原則來進(jìn)行。

陳育德：我覺得有兩大障礙。第一個是公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，是根據(jù)級別編制定薪，而這還要參考其他類型事業(yè)單位的薪酬情況，考慮平衡關(guān)系后，制定工資等級分配表，因此不可能有突出的安排。而且涉及人事薪酬的分配制度改革往往推動阻力很大。

第二，是政府財政支持力度不足。政府財政對公立醫(yī)院的投入占其日常總收入的比例很低。如果依然要靠醫(yī)院自己把絕大部分收入掙出來，再扣去各種成本和費(fèi)用，剩下的用于醫(yī)務(wù)人員薪酬分配的部分能有多大潛力？還不好說。

林紹彬：我覺得目前主要還是價格體系的改革沒有到位。在藥品零差價之后，過去由于藥品加成獲得的收入就沒有了，打破了醫(yī)院原來的收支平衡，這是一個問題。

其次，技術(shù)服務(wù)價格要提高到什么程度？這就需要精打細(xì)算。這可以根據(jù)過去五年來提供的醫(yī)療服務(wù)中，技術(shù)含量占比多少進(jìn)行測算，目前這塊仍比較模糊，沒有深入研究。

因此，在過渡階段，政府應(yīng)該拿出一部分資金進(jìn)行合理補(bǔ)償和深入研究。相關(guān)部門要好好研究這個問題，制定年度預(yù)算，盡量縮短這個過渡期，避免因?yàn)檠a(bǔ)償不到位等問題而挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性。社會應(yīng)該形成尊重醫(yī)生勞動成果，保障醫(yī)生正當(dāng)權(quán)益，給予醫(yī)生應(yīng)有的社會地位和待遇。這也是一個改革的突破口。

趙平：增加薪酬時，應(yīng)該把重心傾斜到基層醫(yī)院，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇，現(xiàn)在基層醫(yī)院和大醫(yī)院之間的待遇差距越拉越大，這就導(dǎo)致了基層優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員都向大城市大醫(yī)院流動，這違背了醫(yī)改的初衷。

《小康》：您覺得《指導(dǎo)意見》如何能有效落地？

溫建民：堅持優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得的原則，但怎么去計算，現(xiàn)在還需要一些落地措施。去年兩會期間，我就建議醫(yī)務(wù)人員薪酬整體平均應(yīng)該提高至當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位和公務(wù)員的平均工資的3—4倍，如果目前做不到，也至少應(yīng)該是2倍。此外，包括值夜班、休息時間加班等補(bǔ)償也應(yīng)該依法落實(shí)。

林紹彬：目前，還存在“最后一公里”的問題。解決這個問題，首先頂層設(shè)計要做好，不僅具體標(biāo)準(zhǔn)的制定要明晰，財政也要加大對公立醫(yī)院的投入。其次，要建立長效機(jī)制。第三，要通過立法保護(hù)。法律保障、制度保證和頂層設(shè)計三者缺一不可。

陳育德：醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整后，主要的收入渠道就變?yōu)榱朔?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助這兩塊，因此，國家財政要下決心，到底應(yīng)該負(fù)擔(dān)到什么程度，應(yīng)有明確態(tài)度和做法，不能畫餅充饑。

周梁：《指導(dǎo)意見》明確提出，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。這是很大的政策突破，關(guān)鍵還是要看下一步怎么落實(shí)，目前仍任重而道遠(yuǎn)。