胡瀚中+張松松+吳作輝

摘要：心臟超聲是醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)的重要組成部分，它主要通過對(duì)心臟各部位進(jìn)行無數(shù)切面的剖切掃描，在此基礎(chǔ)上綜合分析心臟各個(gè)結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)、活動(dòng)與血流特點(diǎn)，從而獲得心臟疾病的解剖、生理、病理及血流動(dòng)力學(xué)診斷資料，是一種其他影像學(xué)無法替代的輔助檢查手段。為了幫助影像專業(yè)學(xué)生將來畢業(yè)后盡快適應(yīng)并滿足臨床對(duì)心臟超聲檢查的各種需求，對(duì)心臟超聲診斷教學(xué)，不僅需要重視基本技能和基本理論的教育，也要注重學(xué)生診斷思維的培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：心臟超聲 診斷思維

中圖分類號(hào)：R-0文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-5349（2017）04-0169-02

心臟超聲集診斷思維和實(shí)踐操作于一體，是一門口、手、眼及腦并用的影像學(xué)科，以心臟解剖為基礎(chǔ)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)疾病進(jìn)行診斷。通過二維超聲、彩色多普勒超聲、M型超聲、連續(xù)多普勒、脈沖多普勒實(shí)時(shí)觀察心臟及大血管結(jié)構(gòu)，對(duì)先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、冠心病、急性心肌梗死并發(fā)癥（如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、假性室壁瘤、室壁瘤等）、心臟腫瘤、肺心病、高血壓性心臟病、心腔內(nèi)附壁血栓形成、心包積液、心包疾病、大血管疾病等提供重要的影像學(xué)診斷資料，對(duì)心臟、心包及大血管疾病的術(shù)后隨訪也有重要輔助診斷價(jià)值。但作為一種影像輔助檢查手段，即便是同一種疾病，由于個(gè)體差異或就診時(shí)期不同，二維超聲及其血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)有所不同。所以對(duì)影像專業(yè)學(xué)生的心臟超聲教學(xué)不僅需要重視基本理論、基本知識(shí)和基本技能，也要有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的心臟超聲診斷思維，讓我們的學(xué)生畢業(yè)后能更好地為臨床工作服務(wù)。以下為心臟超聲診斷思維的培養(yǎng)方法。

一、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

救死扶傷，是每一位醫(yī)務(wù)工作人員的神圣職責(zé)，心臟超聲領(lǐng)域尚有許多需要開發(fā)、 探索、 研究的未知領(lǐng)域，只有具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，對(duì)患者持高度負(fù)責(zé)的精神，敢于吃苦耐勞，對(duì)每一個(gè)病人的檢查都做到認(rèn)真、細(xì)致、周密，才能得心應(yīng)手地去探索其中的奧秘，才能獲得正確的診斷，如果我們?cè)谛呐K超聲檢查過程中驕傲自滿，缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，出現(xiàn)怕麻煩、圖省事、投機(jī)取巧、對(duì)患者缺乏耐心等不良醫(yī)德表現(xiàn)，這樣就很有可能導(dǎo)致超聲診斷的漏診和誤診，給患者造成終生的痛苦甚至更嚴(yán)重的后果，給自己留下難以磨滅心里陰影，為醫(yī)患糾紛埋下伏筆。例如：對(duì)于一個(gè)心腔血栓急性期的病人，由于血栓急性期超聲回聲較低，超聲醫(yī)師若缺乏救死扶傷、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，檢查時(shí)敷衍了事就很容易漏診，一旦漏診延誤治療，若血栓脫落將導(dǎo)致重要臟器和（或）肢體動(dòng)脈的栓塞，其后果十分嚴(yán)重。

二、培養(yǎng)學(xué)生詳細(xì)采集病史、認(rèn)真閱讀臨床資料的習(xí)慣

詳細(xì)采集病史、認(rèn)真閱讀臨床資料，對(duì)病變部位、癥狀及病因做到相應(yīng)的了解，為我們的超聲診斷提供盡可能多的幫助。相比其他影像學(xué)檢查方法，超聲醫(yī)師在檢查病人過程中和患者接觸較多，為我們的病史采集提供了方便，我們更應(yīng)該利用好超聲檢查的這一個(gè)優(yōu)勢(shì)。在病史采集過程中我們應(yīng)該誠懇耐心、重點(diǎn)突出、邏輯清楚、層次分明。例如，超聲檢查時(shí)懷疑感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)注意詢問患者近期有無發(fā)熱病史，超聲檢查時(shí)懷疑肺心病應(yīng)注意詢問患者有無慢性阻塞性肺疾病病史，超聲檢查時(shí)懷疑縮窄性心包炎應(yīng)注意詢問患者有無結(jié)核病史，突發(fā)的跛行及下肢疼痛患者超聲檢查時(shí)應(yīng)注意左心腔血栓可能，突發(fā)呼吸困難及胸痛患者超聲檢查時(shí)應(yīng)注意右側(cè)心腔血栓可能，臨床資料提示D-二聚體增高的患者也應(yīng)注意心腔血栓形成可能。目前，大多數(shù)患者對(duì)心臟超聲知之甚少，把心臟超聲當(dāng)成一種單純的輔助檢查，拒絕向超聲醫(yī)師提供相關(guān)的病史和臨床資料，甚至錯(cuò)誤地認(rèn)為超聲檢查時(shí)一聲不吭可以檢驗(yàn)超聲醫(yī)師的水平。所有，我們應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)通過人文關(guān)懷減少病人對(duì)超聲醫(yī)師的抵觸情緒，例如一個(gè)簡單的尊稱、親切的問候、和藹的交談等都能拉近病人與超聲醫(yī)師的感情，讓病人在進(jìn)行心臟超聲檢查時(shí)不隱瞞病史，并樂意向我們及時(shí)提供臨床相關(guān)資料。

三、培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)、完整的心臟超聲診斷思維

思維是大腦將感知的客觀事物與人的自身經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的整體過程，引導(dǎo)人們對(duì)事物由感性認(rèn)識(shí)向理性認(rèn)識(shí)發(fā)展，最終獲得相應(yīng)結(jié)論并指導(dǎo)個(gè)人行為，反映人腦的具體活動(dòng)。[1]心臟超聲診斷即為超聲醫(yī)師的大腦對(duì)心臟客觀存在的問題進(jìn)行充分認(rèn)識(shí)并做出相應(yīng)判斷的一個(gè)過程，并且這一個(gè)過程貫穿著整個(gè)心臟超聲診斷，完整的心臟超聲診斷思維與方法學(xué)之間有著密不可分聯(lián)系，因此科學(xué)、完整的心臟超聲診斷思維是心臟超聲診斷的準(zhǔn)確性保障。相反，缺乏科學(xué)性的經(jīng)驗(yàn)思維和分割局限性的局部思維方式是導(dǎo)致心臟超聲診斷漏診或誤診的主要原因。經(jīng)驗(yàn)性思維是人們?cè)谄綍r(shí)的工作中積累的感性認(rèn)識(shí)，常規(guī)來說，我們積累的經(jīng)驗(yàn)越多 ，大腦對(duì)疾病的診斷模式也越豐富，并且選擇性更大。但這種經(jīng)驗(yàn)性思維有的時(shí)候也會(huì)讓超聲診斷醫(yī)生面對(duì)特殊病例時(shí)，將自己的診斷思維局限在以往認(rèn)知的狹隘經(jīng)驗(yàn)范圍內(nèi)，限制其診斷思維的擴(kuò)充，從而輕易地重復(fù)以前的診斷經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)某些有別于經(jīng)驗(yàn)思維的心臟超聲改變

視若無睹，從而導(dǎo)致心臟超聲診斷的漏診或誤診發(fā)生。 例如：二尖瓣狹窄合并左房腫瘤，單憑經(jīng)驗(yàn)思維就容易誤診為左房血栓，造成誤診的原因是經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為左房血栓本身就是二尖瓣狹窄的最常見并發(fā)癥，這樣的誤診將導(dǎo)致病人抗凝治療的不必要加強(qiáng)。目前，心臟超聲診斷逐步向?qū)？菩园l(fā)展，有利于超聲醫(yī)師對(duì)心臟疾病的集中性研究，不斷增強(qiáng)超聲醫(yī)師對(duì)心臟疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)。但是，這種?？菩缘陌l(fā)展同時(shí)容易將超聲醫(yī)師的診斷思維分割局限，形成單一的局部思維方式，從而忽視心臟疾病及人體其他系統(tǒng)相互之間的聯(lián)系。例如：右心房、右心室的增大除了房間隔缺損、三尖瓣下移畸形等心臟本身的疾病外，還有肺部疾病、靜脈輸液過多等也可能造成。筆者認(rèn)為，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)、完整的心臟超聲診斷思維關(guān)鍵要做到以下幾點(diǎn)：1，不能忽視臨床知識(shí)的講解，讓學(xué)生了解到盡可能多的相關(guān)臨床知識(shí)，促進(jìn)學(xué)生知識(shí)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，幫助學(xué)生建立科學(xué)、完整的心臟超聲診斷思維[2]；2，重視心臟超聲基本理論的講解，讓學(xué)生具備其扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)去閱讀新版本的超聲文獻(xiàn)及書籍，了解心臟超聲檢查的最新進(jìn)展，開拓學(xué)生的思維，避免超聲診斷思維的狹小，讓學(xué)生對(duì)心臟超聲領(lǐng)域的了解有一定的“寬度和深度”[3]；3，實(shí)驗(yàn)課加強(qiáng)學(xué)生基本技能訓(xùn)練，嚴(yán)格要求每一位學(xué)生按照規(guī)范操

作進(jìn)行檢查，培養(yǎng)學(xué)生超聲掃查時(shí)的連貫性，避免出現(xiàn)人為盲區(qū)或掃查漏項(xiàng)。[4]

總之，對(duì)影像專業(yè)學(xué)生的心臟超聲教學(xué)任重而道遠(yuǎn)，我們應(yīng)該以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、病史采集習(xí)慣培養(yǎng)和臨床資料閱讀習(xí)慣培養(yǎng)為基礎(chǔ)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)、完整的心臟超聲診斷思維，為國家和人民輸送更多的優(yōu)秀心臟超聲醫(yī)務(wù)工作者。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳智毅，王琨，劉金炳.超聲診斷思維在超聲影像教學(xué)中的作用探討[J].. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（1）：63-64.

[2]華燕萍.正確運(yùn)用超聲診斷思維方法避免漏診誤診[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（5）：796-802.

[3]鄭慕白，郭文彬，閆桂英等.超聲心動(dòng)圖綜合解析與診斷（第2版）[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008.

[4]袁光華，張武，簡文豪，姜玉新，主編. 超聲診斷基礎(chǔ)和操作規(guī)范（第2版）[M].北京： 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005.

責(zé)任編輯：于蕾