李劉英 車德亞 徐曉婭

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 自貢 643000)

中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式對腦梗死急性期患者智能障礙恢復(fù)的臨床觀察※

李劉英 車德亞 徐曉婭1

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 自貢 643000)

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式對腦梗死急性期患者智能障礙恢復(fù)的影響。方法 將160例腦梗死急性期患者隨機(jī)分為2組，對照組80例應(yīng)用西醫(yī)卒中單元管理模式，治療組80例應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式。2組均治療4周，比較2組療效，治療前及治療后4周、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及Barthel指數(shù)評定量表進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果 治療組總有效率78.75%，對照組60.00%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。2組治療后MMSE評分、Barthel指數(shù)評分均較本組治療前升高(P<0.05)，NIHSS評分降低(P<0.05)；治療組治療后MMSE評分、Barthel指數(shù)評分均高于對照組治療后同期(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組治療后同期(P<0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式對腦梗死急性期患者智能障礙的恢復(fù)有較好療效。

健康教育；腦缺血；預(yù)防和控制；預(yù)后；中西醫(yī)結(jié)合療法

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國正邁入人口老齡化階段，腦血管疾病已成為各種疾病死亡原因中的重要原因之一，腦血管疾病具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)。在我國腦梗死導(dǎo)致的病死率僅次于癌癥，國外醫(yī)院住院腦梗死患者的病死率亦高達(dá)30%～40%[1]。目前，國內(nèi)對腦梗死的治療以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療、中西醫(yī)結(jié)合治療2種手段為主，治療模式主要以藥物為主體，這是當(dāng)今我國臨床治療腦梗死的基本模式，即患者從住院到出院，始終被動(dòng)接受藥物治療。近年來，國內(nèi)一些專家學(xué)者提出了建立中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式的理念，充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證施治優(yōu)勢，將中西藥物、康復(fù)、針灸、推拿、調(diào)節(jié)情志等方法有機(jī)結(jié)合，以降低死亡率、致殘率，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者的滿意度為出發(fā)點(diǎn)，取得了良好的效果。2014-09-2016-08，我們在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以腦梗死急性期患者的智能恢復(fù)為研究重點(diǎn)，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式治療腦梗死急性期80例，并與西醫(yī)卒中單元管理模式治療80例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部160例均為我院神經(jīng)內(nèi)科(60例)、康復(fù)科(45例)、中醫(yī)科(55例)住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組80例，男42例，女38例；年齡45～78歲，平均(64.35±13.35)歲；伴原發(fā)性高血壓11例，高脂血癥8例，冠心病7例，2型糖尿病7例，其他疾病5例；梗死部位：基底節(jié)及放射冠梗死41例，丘腦梗死9例，小腦梗死7例，腦葉梗死15例，腦干梗死8例。對照組80例，男39例，女41例；年齡41～77歲，平均(62.10±14.16)歲；伴原發(fā)性高血壓10例，高脂血癥11例，冠心病6例，2型糖尿病8例，其他疾病3例；梗死部位：基底節(jié)及放射冠梗死39例，丘腦梗死11例，小腦梗死9例，腦葉梗死14例，腦干梗死7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT確診。同時(shí)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]中腦梗死(包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次腦梗死；②年齡18～80歲；③符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；④經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死，排除腦出血；⑤發(fā)病7 d以內(nèi)；⑥入院前未行任何抗凝、抗栓治療；⑦無嚴(yán)重肝腎疾病、血液病、出血性疾病及重要臟器衰竭的患者；⑧自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；短暫性腦缺血發(fā)作和可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損；急性期大面積腦梗死、嚴(yán)重腦水腫或昏迷等病情不穩(wěn)定者；并發(fā)嚴(yán)重的其他臟器疾病及合并有嚴(yán)重失語和認(rèn)知功能障礙；由腦腫瘤、腦外傷、血液系統(tǒng)疾病、腦淀粉樣血管病、腦寄生蟲等引起的腦梗死；曾服用過影響認(rèn)知功能的藥物等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 在溶栓、抗凝、降纖、控制血糖等對癥治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用西醫(yī)卒中單元管理模式。為患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、言語訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等措施，由臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療師等進(jìn)行專業(yè)診治及指導(dǎo)。①健康教育。分別由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師進(jìn)行健康宣教。②心理治療。對有心理障礙的患者進(jìn)行測評，然后進(jìn)行心理及藥物治療。③康復(fù)治療?？祻?fù)醫(yī)師在患者入院后早期評估患者的損傷和殘疾情況，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。有語言障礙的患者由專門的語言訓(xùn)練師進(jìn)行測評及訓(xùn)練。

1.3.2 治療組 應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式。在對照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，予中藥煎劑口服、鼻飼或灌腸，風(fēng)痰阻絡(luò)證口服化痰通絡(luò)湯加減(藥物組成：法半夏12 g，橘紅15 g，枳殼15 g，川芎15 g，紅花12 g，遠(yuǎn)志12 g，石菖蒲12 g，茯苓15 g，黨參15 g，丹參15 g，炙甘草6 g)；風(fēng)火上擾證口服天麻鉤藤飲加減[藥物組成：天麻15 g，鉤藤(后下)15 g，生石決明(先煎)20 g，梔子15 g，黃芩15 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，益母草20 g，桑寄生15 g，首烏藤20 g，茯苓15 g]；痰熱內(nèi)閉證予鼻飼羚羊角湯加減(藥物組成：龜版20 g，生地黃15 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，夏枯草15 g，柴胡10 g，薄荷12 g，菊花15 g，蟬蛻6 g，大棗10枚，生石決明20 g)配合安宮牛黃丸(藥物組成：郁金15 g，黃芪30 g，黃連15 g，梔子15 g，水牛角30 g，珍珠15 g)；痰蒙清竅證予鼻飼滌痰湯加減(藥物組成：茯苓15 g，膽南星15 g，太子參20 g，甘草6 g，橘紅20 g，半夏12 g，竹茹15 g，枳實(shí)15 g，石菖蒲12 g)配合蘇合香丸(藥物組成：蘇合香8 g，冰片3 g，水牛角30 g，檀香15 g，沉香15 g，丁香15 g，香附15 g，木香15 g，乳香12 g，蓽茇15 g，白術(shù)15 g，訶子15 g，朱砂12 g)。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。針刺選穴以陰經(jīng)穴及督脈穴為主，結(jié)合“醒腦開竅”針刺法[1]，由專業(yè)針灸治療師對患者實(shí)施針灸治療，主穴為水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交，輔穴為極泉、尺澤、委中、合谷等，均取患側(cè)，施針以瀉法為主，采用捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的手法，施針1～3 min，至患肢抽動(dòng)3次左右，再予電針治療20 min。同時(shí)給予推拿，應(yīng)用扌袞、按、揉、搓、擦等法，取坐位、仰臥位或俯臥位等舒適體位，以患者頭面、頸部、背部及患肢為重點(diǎn)，配合患者肢體關(guān)節(jié)的屈伸被動(dòng)活動(dòng)，每日1次，每次20 min。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 治療前及治療后4周、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[4]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]及Barthel指數(shù)評定量表[5]進(jìn)行日常生活能力評價(jià)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，卒中積分減少95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，卒中積分減少≥70%，<95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，卒中積分減少≥

30%，<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善甚或加重，卒中積分減少<30%[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后MMSE評分、NIHSS評分及Barthel指數(shù)評分比較 見表2。

表2 2組治療前后MMSE評分、NIHSS評分及Barthel指數(shù)評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后同期比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后MMSE評分、Barthel指數(shù)評分均較本組治療前升高(P<0.05)，NIHSS評分降低(P<0.05)；治療組治療后MMSE評分、Barthel指數(shù)評分均高于對照組治療后同期(P<0.05)，NIHSS評分低于對照組治療后同期(P<0.05)。

2.3 2組安全性指標(biāo)比較 治療組80例，未出現(xiàn)皮膚瘙癢、惡心、精神興奮、頭暈、頭痛、睡眠紊亂等藥物不良反應(yīng)；對照組80例出現(xiàn)惡心2例，一過性低血壓1例。

3 討 論

腦梗死是老年人常見疾病，嚴(yán)重威脅人類生命與健康，隨著世界范圍內(nèi)人群預(yù)期年齡的延長和人口老齡化速度的加快，腦梗死的發(fā)病率和患病率有逐年升高的趨勢[7-8]。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“中風(fēng)初期，神呆”，說明古代醫(yī)家已經(jīng)能從中風(fēng)后患者出現(xiàn)“神呆”、“善忘”等癥狀來表明腦梗死與認(rèn)知減退之間的關(guān)系?！爸酗L(fēng)后善忘”(《雜病源流犀燭》)的記載，也說明了中風(fēng)與認(rèn)知障礙存在因果關(guān)系。中風(fēng)病位在腦，明代李時(shí)珍明確提出了“腦為元神之府”，說明人的神機(jī)、思維主要由腦所主?！督饏T要略》有言“頭者，身之元首，人神所注”，說明頭是人最重要的部位，主宰著人的精神活動(dòng)。中風(fēng)后認(rèn)知障礙由中風(fēng)所致，其病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。腎虛及心、肝、脾虛損所致腦髓不充為之本，瘀血、痰濁壅塞腦絡(luò)為標(biāo)。

目前，國內(nèi)對于腦梗死的治療仍以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療為主，輔以中西醫(yī)結(jié)合治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦梗死的治療原則主要是通過改善腦代謝，增加腦缺血區(qū)的血液循環(huán)，增加血液總量，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，當(dāng)患者度過急性期便可自動(dòng)出院恢復(fù)或在條件允許下送入康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療，由于條件的限制和技術(shù)本身的缺陷，治療效果仍然不夠理想，目前很多醫(yī)院依然采用這種治療模式[9]。

卒中單元是針對腦血管疾病患者的一種新模式與新理念，其中精髓的部分在治療早期加入康復(fù)治療技術(shù)[10]，是通過患者一方面沿用藥物治療，同時(shí)加入語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、肢體康復(fù)[11]，是一種全新的管理模式。經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)結(jié)論的證實(shí)，在4種治療卒中(包括卒中單元、溶栓治療、抗血小板治療和抗凝治療)被證實(shí)最有效的方法為卒中單元[12]。這意味著并非一種藥物和一種療法是腦梗死的唯一方法，而是一種全新的病房管理模式。

近年來，在研究西醫(yī)卒中單元的基礎(chǔ)上，國內(nèi)一些專家學(xué)者提出了引入中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的理念，在充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證施治優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，將中藥、推拿、針刺等中醫(yī)傳統(tǒng)項(xiàng)目融入卒中單元之中，建立并完善規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式，具有中國特色的，融西藥、中藥、針灸、推拿、現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)等為一體，為腦梗死患者提供多學(xué)科綜合治療及健康教育，以降低死亡率、致殘率，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者的滿意度為出發(fā)點(diǎn)，取得了良好的效果。通過大量的證據(jù)表明，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的療效與普通內(nèi)科治療比較有顯著差異，與西醫(yī)傳統(tǒng)卒中單元比較病死率雖無明顯差異，但在改善神經(jīng)功能缺損及傷殘方面有明顯優(yōu)勢[13-15]。

本研究中治療組所選用方劑如化痰通絡(luò)湯、天麻鉤藤飲等，天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)；瓜蔞、膽南星、大黃化痰通腑，通暢腑氣，祛瘀達(dá)絡(luò)，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明，氣血逆亂得以糾正。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，丹參、川芎、紅花等具有擴(kuò)張腦血管、增加血流量、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等作用[16]；天麻、鉤藤、石決明保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)元生長，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[17]。針刺選穴以陰經(jīng)穴為主，主穴為水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交，以醒神開竅，清熱熄風(fēng)；輔穴為極泉、尺澤、委中、合谷，共奏疏經(jīng)利筋、活血止痛功效。針刺可改善神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)元的功能狀態(tài)，這些在腦電圖及腦血流圖上都有明顯改變，說明針刺可以改善腦血流狀態(tài)，調(diào)節(jié)腦部血液循環(huán)，同時(shí)結(jié)合康復(fù)技術(shù)，早期介入治療不僅有效預(yù)防并發(fā)癥，而且提高了患者的生存率和生活質(zhì)量[18-19]。

本研究結(jié)果證明，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式后，治療組MMSE評分、NIHSS評分及Barthel指數(shù)評分效果明顯優(yōu)于對照組，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，說明中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式能夠顯著改善腦梗死患者的臨床癥狀，提高患者預(yù)后，值得借鑒。

[1] 朱鏞連，張皓，何靜杰.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：183-l84.

[2] 劉鳴.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2010，2(4):50-59，69.

[3] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1):55-56.

[5] Cheng O，Ostrowski RP，Wu B，et al.Cyclooxygenase-2 mediates hyperbaric oxygen preconditioning in the rat model of transient global cerebral ischemia[J].Stroke，2011，42(2):484-490.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1輯[M].1993：32-34.

[7] 吳江．神經(jīng)病學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：158-166.

[8] 陳應(yīng)柱，邵國富，吳冠會(huì)，等.急性腦梗死患者血清超敏-C反應(yīng)蛋白水平變化及其與TOAST分型關(guān)系的研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19(1):15-17.

[9] Ganguli M，Dodge HH，Shen C，et al.Mild cognitive impairment，amnestic type:an epidemiologic study[J]．Neurology，2004，63(1):115-121.

[10] 王忠誠，張玉琪.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[J].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：686-689.

[11] 楊燕輝，段繼香，王東洋，等.卒中單元對急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2012，21(4):427-428，431.

[12] 王建平，尹連海.丘腦梗死后智能障礙的治療探討[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，11(14):296-297.

[13] 王雪飛，梁布和，韓海嘯，等.中國特色卒中單元的研究進(jìn)展[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(1):70-72.

[14] Raci D，Slankamenac P，Vujkovi Z，et al.Vascular dementia: clinical and neuroradiological correlation[J].Med Pregl，2011，64(3-4):152-156.

[15] Korczyn AD, Vakhapova V, Grinberg LT.Vascular dementia[J].J Neurol Sci，2012，322(1-2):2-10.

[16] 牛映雪，鹿國暉，劉楊.中藥丹參、川芎嗪防治腦缺

Clinical observation of management pattern of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine on intelligent obstacle recovery in patients with acute cerebral infarction

LILiuying*,CHEDeya,XUXiaoya.

*DepartmentofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,FirstPeople'sHospitalofZigongCityinSichuanProvince,Sichuan,Zigong643000

Objective To evaluate the effects of management pattern of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine on intelligent obstacle recovery in patients with acute cerebral Infarction. Methods 160 patients with acute cerebral infarction were randomly divided into two groups. The control group (n=80) was treated with the management pattern of stroke with western medicine, and the treatment group (n=80) was treated with the management pattern of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine, continuously treatment for 4 weeks. The curative effects were compared between two groups. The ability of daily living (ADL) was evaluated by Simple Intelligent Mental State Examination (MMSE), the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the Barthel Index Rating Scale before and 4 weeks, 3 and 5 months after treatment. Results The total effective rate in treatment group (78.75%) was superior to that in control group (60.00%,P<0.05). The scores of MMSE and Barthel Index after treatment were increased in two groups (P<0.05), and the NIHSS score was decreased (P<0.05). The scores of MMSE and Barthel index after treatment in the treatment group were higher than those in control group at the same period (P<0.05), and the NIHSS score was lower (P<0.05). Conclusion Management patter of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine has better effects on intelligent obstacle recovery in patients with acute cerebral infarction.

Health education; Cerebral ischemia; Prevention and control; Prognosis; Integrated therapy of traditional Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.020

※ 項(xiàng)目來源：自貢市科學(xué)技術(shù)局、自貢市財(cái)政局2014年自貢市重點(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目(第二批)(編號(hào)：2014SF13)

李劉英(1979—)，女，副主任醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合心腦血管疾病臨床工作。

R743.310.1；R743.330.5

A

1002-2619(2017)03-0397-05

1 四川省自貢市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 自貢 643000