程天民

強(qiáng)化技術(shù)裝備和勤務(wù)結(jié)合，提高綜合衛(wèi)勤保障能力

程天民

一旦發(fā)生戰(zhàn)爭、嚴(yán)重災(zāi)害、事故或恐怖襲擊，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生大批傷（病）員，必須在黨政軍統(tǒng)一指揮下，充分發(fā)揮綜合衛(wèi)勤保障的作用予以應(yīng)對。綜合衛(wèi)勤保障能力主要由技術(shù)、裝備（含藥材）和勤務(wù)三部分密切結(jié)合而形成，其中技術(shù)是基礎(chǔ)，裝備是保障，勤務(wù)是指揮。強(qiáng)調(diào)只有依靠技術(shù)和裝備，才能履行和完成勤務(wù)的任務(wù)，而技術(shù)和裝備只有在勤務(wù)的組織指揮下，才能更好發(fā)揮作用。本文討論了對這三部分的要求和任務(wù)要點(diǎn)。

綜合衛(wèi)勤保障能力；醫(yī)療技術(shù)；衛(wèi)生裝備；衛(wèi)生勤務(wù)；分級救治

戰(zhàn)爭、嚴(yán)重自然災(zāi)害、嚴(yán)重核化生事故、嚴(yán)重公共衛(wèi)生突發(fā)事件和恐怖襲擊等情況，可能在短時(shí)間以至瞬間發(fā)生大批傷（?。﹩T，此時(shí)，搶救傷病員生命始終是第一位的。緊急搶救，后續(xù)醫(yī)療和善后處置是復(fù)雜艱巨的系統(tǒng)工程，必須在黨政軍的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，發(fā)揮綜合衛(wèi)勤保障的作用，最大程度提高救治率、治愈率，降低傷死病死率和傷殘病殘率，維護(hù)國家安全、社會(huì)穩(wěn)定和軍民安康。

緊急事件對群體傷病員的醫(yī)療救治與平時(shí)在醫(yī)院診治個(gè)體患者有很大不同[1]，主要是：短時(shí)突發(fā)大批傷病員，很難預(yù)測突發(fā)時(shí)間和地域，傷類傷情嚴(yán)重復(fù)雜，救治條件十分困難，所需人力和衛(wèi)生資源巨大，常需進(jìn)行分級救治，醫(yī)療同時(shí)和事后還需進(jìn)行大量衛(wèi)生防疫工作，存在戰(zhàn)事威脅和醫(yī)務(wù)人員本身受害的可能，心理干預(yù)和善后處置任務(wù)十分繁重，更有賴軍民融合，各方協(xié)同。在這些情況下，特別需要黨政軍的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，特別需要衛(wèi)生醫(yī)療部門的衛(wèi)勤組織指揮，特別需要合力發(fā)揮綜合衛(wèi)勤保障的作用。

綜合衛(wèi)勤保障能力主要由技術(shù)、裝備（含藥材）與勤務(wù)三部分密切結(jié)合而構(gòu)成，其中，技術(shù)是基礎(chǔ)，裝備（含藥材）是保障，勤務(wù)是指揮。三個(gè)部分必須密切結(jié)合，不能分散分離；必須兼?zhèn)浼鎻?qiáng)，不能或缺或弱；必須各盡其能，不能相互替代。三部分各自的完備、水平和相互結(jié)合的程度、機(jī)制，決定著綜合衛(wèi)勤保障能力的強(qiáng)弱和效能。

1 關(guān)于技術(shù)

正確判定診斷傷類傷情，有效急救治療，提高治愈能力，根本的要靠醫(yī)學(xué)技術(shù)，沒有技術(shù)，救死扶傷就無從實(shí)施實(shí)現(xiàn)。掌握和運(yùn)用技術(shù)是綜合衛(wèi)勤保障能力中的基礎(chǔ)。完成整個(gè)群體衛(wèi)勤保障任務(wù)，最終有賴于依靠技術(shù)對每個(gè)具體傷病員的治愈。

1.1 對衛(wèi)勤保障技術(shù)的基本要求（1）掌握醫(yī)學(xué)基本理論、知識和技能，通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)和醫(yī)療實(shí)踐，切實(shí)提高平時(shí)醫(yī)療診治水平。特殊情況下的醫(yī)療是建立在平時(shí)通用性醫(yī)療的基礎(chǔ)之上的。（2）在基本醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的基礎(chǔ)上，努力成為醫(yī)學(xué)的“復(fù)合型”人才：既能醫(yī)療，又對預(yù)防防疫有所了解；既能醫(yī)治平時(shí)傷病，又能救治戰(zhàn)時(shí)、突發(fā)事件傷??；既能在醫(yī)院，又能在野戰(zhàn)條件下救治；既能醫(yī)治軀體傷害，又能處置心理創(chuàng)傷。不同?？频尼t(yī)務(wù)人員應(yīng)學(xué)點(diǎn)野戰(zhàn)外科，野戰(zhàn)內(nèi)科的相關(guān)知識和技能。（3）建設(shè)特殊傷病?？萍夹g(shù)隊(duì)伍，加強(qiáng)研究和實(shí)踐，提高防治水平，在綜合救治中發(fā)揮骨干作用。（4）在掌握醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，對衛(wèi)勤特別是戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤有所了解，能按衛(wèi)勤要求充分發(fā)揮自己技術(shù)的作用。參照分級救治不同時(shí)段和地域的相關(guān)救治范圍，盡職盡責(zé)，施救施治。（5）發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性、掌握運(yùn)用機(jī)器武器和適應(yīng)環(huán)境的人機(jī)環(huán)“人體工效學(xué)”效能。（6）堅(jiān)持醫(yī)德為魂、醫(yī)術(shù)為本，既有高尚的醫(yī)德，又有精湛的醫(yī)術(shù)[2]。醫(yī)德激發(fā)醫(yī)術(shù)，醫(yī)術(shù)體現(xiàn)醫(yī)德。在艱難以至危險(xiǎn)情況下，堅(jiān)持圓滿完成醫(yī)學(xué)救治任務(wù)，常常更需醫(yī)德為魂的引領(lǐng)和支撐。

1.2 對衛(wèi)勤保障技術(shù)的一些具體要求（1）一方面抓緊“黃金時(shí)間”，盡快確認(rèn)危及生命的體征表征，緊急有效施救，實(shí)現(xiàn)“救命”第一要?jiǎng)?wù)。另一方面，即使一線希望也要堅(jiān)持持續(xù)救治。（2）被埋擠壓傷員經(jīng)挖掘救出后，必須緊急醫(yī)學(xué)救治，防止一旦減壓后恢復(fù)血液循環(huán)，大量毒性物質(zhì)、鉀離子等吸收入血導(dǎo)致嚴(yán)重后果，以至猝死。（3）嚴(yán)防氣性壞疽，破傷風(fēng)等嚴(yán)重疾患的發(fā)生和蔓延。（4）對嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)防早期全身性傷害的級聯(lián)反應(yīng)（如過度應(yīng)激、休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭、多器官功能障礙綜合征等），予以阻斷搶救，防止早期死亡。（5）對特殊的核化生傷害救治技術(shù)，要全面掌握和運(yùn)用偵（偵察）、檢（檢測）、消（洗消、消毒）、防（預(yù)防、防護(hù)）、診（診斷）、治（治療）的相關(guān)技術(shù)技能[3]。

2 關(guān)于裝備和藥材

裝備和藥材是完成衛(wèi)勤任務(wù)的保障，保障有關(guān)裝備和藥材供應(yīng)也是勤務(wù)的重要方面。在裝備和藥材的保障下，技術(shù)才能更好地發(fā)揮作用，掌握使用裝備和藥材也成為重要的技術(shù)手段。

發(fā)展現(xiàn)代衛(wèi)生裝備的關(guān)鍵要素是抓好兩頭：一是服務(wù)救治需求的實(shí)用性；二是運(yùn)用高新技術(shù)的先進(jìn)性。發(fā)展現(xiàn)代衛(wèi)生裝備事業(yè)的策略和措施是：“前引”——前面由國防建設(shè)、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等需求牽引；“橫聯(lián)”——橫向與信息技術(shù)、微電子技術(shù)、生物技術(shù)、材料技術(shù)、納米技術(shù)等融合；“后化”——而后實(shí)現(xiàn)效益效能轉(zhuǎn)化，形成“實(shí)物”、“產(chǎn)品”，努力實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化裝備化，轉(zhuǎn)化為社會(huì)效益，軍事效益和經(jīng)濟(jì)效益[4]。

2.1 對突發(fā)事件中衛(wèi)生裝備的基本要求[5]（1）適應(yīng)現(xiàn)代戰(zhàn)爭、軍事斗爭態(tài)勢和戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)要求，與武器裝備、后勤裝備協(xié)同發(fā)展，綜合集成，系列配套。（2）適應(yīng)現(xiàn)代戰(zhàn)爭和突發(fā)事件傷害，以及特殊軍事環(huán)境、軍事作業(yè)危害的發(fā)生發(fā)展規(guī)律與衛(wèi)勤分級救治的特點(diǎn)，全面提高各時(shí)段和節(jié)點(diǎn)的裝備保障能力。（3）充分運(yùn)用現(xiàn)代高新技術(shù)，提高裝備的技術(shù)含量和效能。找到高新技術(shù)與衛(wèi)生裝備藥材的結(jié)合點(diǎn)，如運(yùn)用生物技術(shù)的高靈敏性、高通量、超微量和快速實(shí)時(shí)、遙控遙測，判定生物病原的種類、性質(zhì)、來源和傳播途徑，從而進(jìn)行快速有效的科學(xué)防控。（4）在信息化戰(zhàn)爭條件下，防范電磁波等對裝備電子元器件的攻擊破壞，確保儀器裝備的正常使用（電子元器件對電磁波的敏感性呈數(shù)量級的高于人體組織）。

就應(yīng)急救治而言，主要發(fā)展野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備，具體要求是：（1）形成系列配套，提高整體保障能力。（2）多功能、機(jī)動(dòng)性、模塊化、信息化，提高快速應(yīng)急機(jī)動(dòng)能力。（3）配備自供能源（電、氣等），供水、運(yùn)輸、信息通訊和后勤保障系統(tǒng)。（4）運(yùn)用國家動(dòng)員法和衛(wèi)生資源動(dòng)員法實(shí)現(xiàn)軍民融合，平戰(zhàn)結(jié)合，民轉(zhuǎn)軍和平轉(zhuǎn)戰(zhàn)。注重對醫(yī)院平時(shí)診療技術(shù)和設(shè)備的改進(jìn)改裝，使之適于野戰(zhàn)條件下的應(yīng)用，注重通用裝備與專用裝備的配合和結(jié)合。

應(yīng)急救治的藥材保障，既要考慮“傷”，又要考慮“病”。曾在一些突發(fā)事件中，認(rèn)為主要發(fā)生傷員，因而對治傷的藥比較重視，給以足夠配置，然而由于環(huán)境惡化、生活突變，心理沖擊等原因，常導(dǎo)致“病”的多發(fā)，甚至“病多于傷”，因此必須同時(shí)配備治病和心理干預(yù)等方面的藥物[6]。

衛(wèi)生防疫工作極其重要和艱難，需要大量使用消（消毒）、殺（殺蟲）、滅（滅鼠）的藥物藥劑。必須謹(jǐn)慎選用防控藥劑。要區(qū)分戰(zhàn)區(qū)、災(zāi)區(qū)還是疫區(qū)，采取不同的策略與措施，并不能因防疫過度用藥而影響以至破壞當(dāng)?shù)氐淖匀簧鷳B(tài)。要努力做到“大戰(zhàn)大災(zāi)以后有大愛，大戰(zhàn)大災(zāi)以后無大疫”。

3 關(guān)于勤務(wù)

概言之，“勤務(wù)”，一般指公共事務(wù)?！靶l(wèi)生勤務(wù)”簡稱衛(wèi)勤，是為衛(wèi)生健康服務(wù)的公共事務(wù)?！败婈?duì)衛(wèi)生勤務(wù)”是軍隊(duì)運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生資源等為其成員和相關(guān)人員的健康服務(wù)的專業(yè)組織與工作體系。其學(xué)科稱“衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)”（軍隊(duì)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)），是軍隊(duì)后方專業(yè)勤務(wù)之一，是醫(yī)學(xué)與軍事學(xué)、管理學(xué)相結(jié)合的專業(yè)學(xué)科[7-8]。

衛(wèi)生勤務(wù)的含義和范圍，不同時(shí)期和各國軍隊(duì)有所不同，近代將衛(wèi)勤觀念、內(nèi)容、任務(wù)拓展為“全維衛(wèi)勤”。美軍于1997年提出了“部隊(duì)健康全面保護(hù)”，實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)、傷病預(yù)防與戰(zhàn)救勤務(wù)并重的全面保護(hù)，再生和提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力[9]。

衛(wèi)生勤務(wù)的根本任務(wù)是增進(jìn)、維護(hù)部隊(duì)有生力量的健康，鞏固和提高軍隊(duì)的戰(zhàn)斗力。在綜合衛(wèi)勤保障中，勤務(wù)的突出作用是組織指揮，組織指揮各醫(yī)療力量和衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生裝備的作用，完成整體衛(wèi)勤保障任務(wù)。

作為勤務(wù)，要制定衛(wèi)勤保障的預(yù)案，根據(jù)發(fā)生突發(fā)事件的不同可能性，制定多種預(yù)案，包括運(yùn)用和貫徹國家衛(wèi)生資源動(dòng)員法和有關(guān)規(guī)章制度，預(yù)想對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力物力的配置，做好藥材和救援物資的統(tǒng)籌、儲備和發(fā)放，建立軍民融合，平戰(zhàn)結(jié)合，寓戰(zhàn)于平，平急轉(zhuǎn)戰(zhàn)的運(yùn)行體制和機(jī)制。

作為勤務(wù)，要強(qiáng)化平時(shí)訓(xùn)練，在人員、組織、技術(shù)、裝備、藥材和思想作風(fēng)等多方面予以落實(shí)。突發(fā)事件雖是偶發(fā)的，但一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，要居安思危，預(yù)有準(zhǔn)備，預(yù)訓(xùn)有素，有備無患，寧愿備而不用，不能用而無備。

作為勤務(wù)，要組織好對大批傷病員的分級處理[10]和醫(yī)療后送。

分級處理或分級救治，通常分為現(xiàn)場搶救、早期救治機(jī)構(gòu)救治，后方醫(yī)院治療三級救治，條件許可時(shí)可由現(xiàn)場直接送后方醫(yī)院救治。各級救治的最基本最主要的任務(wù)是：現(xiàn)場搶救是“救命”；早期救治機(jī)構(gòu)救治是恢復(fù)和穩(wěn)定基本生命體征；后方醫(yī)院治療是最終治愈。在眾多傷員亟待救治的情況下，在現(xiàn)場或早期救治機(jī)構(gòu)對個(gè)別重傷員進(jìn)行“完整”的?？浦委?，花費(fèi)很長時(shí)間，消耗很多衛(wèi)生資源，從而影響對群體傷員的救治，是不可取的。因此，適當(dāng)劃分各級救治的技術(shù)范圍，提高整體醫(yī)療效果，是必要的，這也是衛(wèi)勤組織指揮的重要任務(wù)。當(dāng)然，這需要根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，靈活處置。分級救治中要組織好安全、快捷、有序的傷員后送，運(yùn)用衛(wèi)生飛機(jī)、衛(wèi)生列車等先進(jìn)運(yùn)輸工具，后送中保持醫(yī)務(wù)人員對傷員的觀察和必要的救治。各級在救治的同時(shí)，還要注意填寫傷票等醫(yī)療文書（可預(yù)制和應(yīng)用電子文書），作為后續(xù)治療和其他處置的依據(jù)。

3.1 現(xiàn)場搶救搶救組由挖掘、搬運(yùn)人員和醫(yī)務(wù)人員組成?，F(xiàn)場救治包括傷員自救互救和醫(yī)療組搶救。（1）自救互救主要進(jìn)行以下工作：①挖掘被掩埋傷員；②滅火、使傷員脫離火災(zāi)區(qū)；③簡易止血、包扎、遮蓋創(chuàng)面、固定骨折和除沾染；④清除口鼻內(nèi)泥沙，對昏迷傷員將舌拉出防窒息；⑤給服用隨身攜帶止痛藥等藥物；⑥護(hù)送重傷員。（2）醫(yī)療搶救傷員傷情重，發(fā)展快，必須分秒必爭進(jìn)行現(xiàn)場搶救?，F(xiàn)場搶救應(yīng)以“救命”為主，最迫切的是迅速查明有無危及生命的傷害，而這又主要抓住各種嚴(yán)重傷害的外部表現(xiàn)和直觀征象加以判斷。表1所列現(xiàn)場急救范圍和技術(shù)措施，供參考[11]。

表11.救隊(duì)（組）的現(xiàn)場急救范圍和相關(guān)技術(shù)措施

3.2 早期救治機(jī)構(gòu)救治“早期救治機(jī)構(gòu)”相當(dāng)于現(xiàn)代平戰(zhàn)時(shí)的“機(jī)動(dòng)醫(yī)療單元”（帳篷醫(yī)院、方艙醫(yī)院、醫(yī)院船等），這是分級救治的重要環(huán)節(jié)，因此要做出確定性診斷，進(jìn)行確定性治療，確保生命支持系統(tǒng)得以恢復(fù)、維護(hù)和穩(wěn)定，為安全后送和后續(xù)治療提供基礎(chǔ)。（1）選好地址，迅速展開根據(jù)確保安全、便捷運(yùn)轉(zhuǎn)（接收和后送傷員）、利于展開、前后對接等條件選好地址，或在衛(wèi)勤預(yù)案中即有預(yù)定，迅速展開各組工作。通常應(yīng)設(shè)檢傷分類組、手術(shù)組、抗休克組、其他醫(yī)療組、技術(shù)保障組、后勤保障組和后送組。如有放射性沾染，應(yīng)設(shè)沾染檢測和洗消組。（2）掌握傷員到達(dá)（傷員流）特點(diǎn)，科學(xué)安排救治工作。（3）對傷員進(jìn)行早期檢傷分類，初步分出傷類傷情，分別處置。（4）對傷員的手術(shù)治療。對創(chuàng)傷清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)，手術(shù)止血，固定骨折，手術(shù)封閉氣胸，胸腹腔穿刺，剖腹檢查和臟器修補(bǔ)、吻合、切除，顱腦減壓等。對燒傷、創(chuàng)面作初期清創(chuàng)、包扎、防后送途中污染感染。手術(shù)范圍視情況可適當(dāng)增減，重點(diǎn)是進(jìn)行“救命性手術(shù)”。（5）對傷員的其他醫(yī)療處置主要進(jìn)行：注射預(yù)防破傷風(fēng)，早期抗休克、抗感染、抗出血、保護(hù)內(nèi)臟功能。（6）對放射性沾染傷員的醫(yī)療處置[12]。在核戰(zhàn)爭、核事故和核襲擊等情況下，可形成放射性沾染區(qū)，發(fā)生放射性沾染的傷員。此時(shí)的救治原則是：①衛(wèi)勤機(jī)構(gòu)應(yīng)積極與防化部門溝通，并主動(dòng)參與監(jiān)測，盡快獲知放射性沾染的程度和范圍。②既要救治放射性沾染的傷員，又要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受傷害。③對沾染傷員消除沾染應(yīng)服從整體救治的需要，不能因洗消而加重傷情，以至危及生命。可采取局部洗消、待病情平穩(wěn)后再洗消，洗消與清創(chuàng)等治療結(jié)合進(jìn)行等方式來處理。對沾染傷員盡可能單設(shè)手術(shù)室，無條件時(shí)也可與非沾染傷員同室分臺進(jìn)行。對沾染傷員用過的手術(shù)器械經(jīng)反復(fù)沖洗、消毒后可用于其他沾染傷員和無沾染傷員。

3.3 后方醫(yī)院治療后方醫(yī)院的醫(yī)療任務(wù)是確定最后診斷，進(jìn)行最終治療。（1）繼續(xù)做好檢傷分類和診斷工作。檢傷分類是一繼承性連續(xù)性工作，要彌補(bǔ)和補(bǔ)充前級檢傷分類的不足或不確定。傷情本身在發(fā)展，有些在一定時(shí)候才表現(xiàn)出來，或出現(xiàn)新的問題，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置。在這過程中要做出傷類傷情的詳細(xì)診斷。（2）發(fā)揮?？谱饔茫芮卸嗫茀f(xié)同。根據(jù)所發(fā)生的主要傷類傷情，由相關(guān)?？浦鞒志戎?，其他科室協(xié)同配合。實(shí)踐證明，將危重傷員相對集中，組織強(qiáng)有力的醫(yī)護(hù)力量進(jìn)行重點(diǎn)救治，有利于后方醫(yī)院的統(tǒng)一運(yùn)行，提高救治效果。衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)部門應(yīng)對“后方醫(yī)院”進(jìn)行統(tǒng)籌，分配軍地有關(guān)醫(yī)院承擔(dān)任務(wù)。這些醫(yī)院應(yīng)在提高全面醫(yī)療水平的基礎(chǔ)上，注重?？平ㄔO(shè)，發(fā)展特色專業(yè)，使之能適應(yīng)突發(fā)事件救治特殊傷（?。﹩T的需要。（3）關(guān)注心理干預(yù)治療和后續(xù)康復(fù)治療。突發(fā)事件后心理影響、精神創(chuàng)傷可持續(xù)發(fā)生發(fā)展，在治療軀體損傷的同時(shí)必須加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、干預(yù)以至藥物治療，防止嚴(yán)重精神失常而導(dǎo)致不幸事件[13]。不少傷病臨床治愈后尚需進(jìn)行康復(fù)治療和療養(yǎng)，以最大程度恢復(fù)、再生戰(zhàn)斗力、勞動(dòng)力，提高歸隊(duì)率。

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（收稿：2017-02-09修回：2017-02-28編校：丁艷玲）

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400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)全軍復(fù)合傷研究所，創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（程天民）